¿Puede ser la provisión privada la clave de la cobertura sanitaria universal?

Este Día Mundial de la Salud, cuyo lema es "Mi salud, mi derecho" (#MyHealthMyRight), se centra en la ambición mundial de lograr el acceso universal a los servicios sanitarios necesarios sin que eso implique privaciones económicas, un objetivo que dista mucho de haberse alcanzado.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2021 unos 4500 millones de personas, más de la mitad de la población mundial, no estaban plenamente cubiertas por los servicios sanitarios esenciales. Dado que los gobiernos deben equilibrar el gasto sanitario con otras prioridades como la educación, la seguridad social y la defensa nacional, se necesitan soluciones alternativas.

Los proveedores sanitarios privados sin ánimo de lucro pueden desempeñar un papel fundamental, pero sólo en un entorno propicio, que ha sido difícil de cultivar.

Datos recientes de la OMS sugieren que las mejoras en la cobertura de la prestación de servicios sanitarios se han estancado desde 2015. El mundo está "lejos" de alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas para lograr la cobertura sanitaria universal en 2030.

En el centro de la cuestión está la desigualdad. Los servicios sanitarios siguen siendo más accesibles en los países desarrollados, más ricos, y en las comunidades urbanas más prósperas y educadas de los países de renta baja y media. Las mujeres y las poblaciones indígenas o migrantes se enfrentan a barreras adicionales.

Mientras los sistemas sanitarios se enfrentan a estos problemas, intensificados por la acumulación de retrasos tras la pandemia y las restricciones de financiación derivadas de la incertidumbre geopolítica y macroeconómica, la cobertura sanitaria universal se hace cada vez más difícil de alcanzar. La OMS sugiere que la mejor manera de mantener el rumbo es centrar la atención primaria dentro del sistema sanitario general, proporcionando un espectro completo de servicios lo más cerca posible de las personas.

En este modelo, la prevención es tan importante como la curación: la educación sanitaria empieza en casa, con niveles progresivos de atención prestada a través de clínicas locales, seguidas de hospitales regionales y nacionales. Sin embargo, este cambio puede resultar difícil en muchos países. Requiere un planteamiento cuidadosamente elaborado y una inversión racional de recursos en los distintos niveles asistenciales. ¿Cómo lograrlo?

Una solución es integrar instituciones de gestión privada en los sistemas sanitarios, una práctica que existe desde hace siglos. Las comunidades caritativas, filantrópicas y religiosas han prestado asistencia sanitaria desde finales de la Antigüedad. La Academia de Gondishapur (Persia), del siglo VI, los hospitales monásticos medievales de Italia y España (siglos VI y VII), el Hôtel-Dieu de París (siglo IX) y el Hospital St Bartholomew de Londres (siglo XII) son algunos ejemplos.

Recientemente, muchos proveedores privados de países de renta baja y media han sido sustituidos por sistemas públicos estatales que tienen por objetivo ofrecer una asistencia sanitaria asequible y de calidad. Este sistema ha suscitado un debate sobre la pertinencia de la provisión privada, ya que algunos sostienen que la asistencia sanitaria debería ser responsabilidad del gobierno.

Sin embargo, la sanidad privada no ha desaparecido, en parte porque puede ofrecer una gama más amplia de servicios que la sanidad financiada por el gobierno. De hecho, alrededor de un tercio del gasto sanitario mundial se destina a la sanidad privada, cifra que suele ser mucho mayor en los países más pobres, según el Banco Mundial.

Lo que hay que debatir no es si los proveedores privados siguen siendo relevantes, sino cómo pueden complementar mejor los objetivos sanitarios nacionales. No todos los proveedores sanitarios privados buscan generar beneficios para sus propietarios o accionistas. En los sistemas sanitarios privados sin ánimo de lucro, como el nuestro, que gestiona casi 900 centros de salud y 30 hospitales en Asia, África y Oriente Medio, las cuotas se reinvierten en el hospital o sistema sanitario para responder mejor a las necesidades de la comunidad local.

Para complementar adecuadamente los servicios públicos, estos sistemas deben colaborar con el gobierno. Asimismo, el Estado debe proporcionar las políticas, incentivos y estándares que permitan al sector privado invertir.

Muchos ejemplos del mundo real demuestran el éxito de este planteamiento. Camboya lleva desde 1998 cosechando importantes éxitos con la contratación de proveedores privados para la asistencia sanitaria pública. Los datos del estado brasileño de São Paulo también sugieren una serie de resultados positivos de la contratación de organizaciones sin ánimo de lucro para prestar servicios de atención primaria.

Uno de los socios de la Red de Desarrollo Aga Khan (Aga Khan Development Network), La Chaîne de l'Espoir, ha puesto a disposición de más de 30 países conocimientos médico-quirúrgicos de alto nivel desde 1994, salvando miles de vidas y transmitiendo conocimientos críticos a los equipos médicos locales. En Siria y Afganistán, hemos prestado apoyo a sistemas de salud pública en dificultades durante crisis recientes, garantizando la prestación de servicios allí donde no los había y reforzando la capacidad para hacer frente a un gran número de víctimas y brotes de enfermedades.

Los proveedores de asistencia sanitaria privada varían enormemente y la mejor combinación de provisión privada y pública siempre dependerá de cada país. Sin embargo, a medida que los países aspiran a la cobertura sanitaria universal, todos los proveedores deben alinearse con una estrategia compartida. Los gobiernos pueden ayudar a lograr esta alineación mientras fomentan condiciones equitativas. Entre las herramientas están la concesión de licencias, la planificación conjunta con todas las partes interesadas, la medición de resultados, la supervisión de procesos, los sistemas de reclamaciones y los regímenes de seguridad social sanitaria.

La gestión gubernamental de estas herramientas puede permitir una participación equitativa de proveedores públicos y privados. En Egipto se ha creado un fondo de salud familiar para contratar con proveedores públicos y privados y adquirir servicios para usuarios asegurados y no asegurados. Los centros sanitarios deben cumplir criterios de acreditación y el Ministerio de Sanidad evalúa su atención a los pacientes. A los centros con baja puntuación se les niega la acreditación.

Las asociaciones público-privadas (APP) son otra poderosa herramienta para garantizar la alineación. Permiten a los gobiernos contratar a proveedores privados para que ofrezcan servicios específicos, con resultados bien definidos y cumplimiento de la normativa. Hemos participado en APP para establecer y mejorar instalaciones en Afganistán, Pakistán y Tanzania, logrando un impacto positivo en toda la sanidad.

En un hospital provincial afgano, los ingresos de pacientes pasaron de 1900 en 2004 a más de 12 000 en 2023, y las consultas externas de 43 000 a 244 000 en el mismo periodo, con buenos resultados para los pacientes. Se convirtió en el primer hospital público de Afganistán en obtener la certificación SafeCare basada en normas de calidad internacionales.

En un momento en que el mundo está lejos de alcanzar la cobertura sanitaria universal para 2030, los gobiernos no pueden seguir actuando como hasta ahora. Los proveedores privados, especialmente los del sector de alta calidad y sin ánimo de lucro, ofrecen un salvavidas a los países que tratan de aprovechar escasos recursos. La creación de un entorno propicio para estos proveedores puede facilitar mejores resultados sanitarios para todos.

Los responsables políticos no deberían estar sujetos a objeciones ideológicas contra la provisión no estatal, porque la alternativa es, con demasiada frecuencia, la ausencia total de provisión.