La Obamacare y el gobierno eficaz

Cuando los historiadores recuerden la Ley de protección de los pacientes y cuidado de la salud a bajo precio (ACA, por sus siglas en inglés), la polémica reforma de la atención de salud lograda por el Presidente Barack Obama en 2010, prevemos que no prestarán demasiada atención a sus reglamentos, las dificultades que entrañaron las substituciones de seguros antiguos por otros nuevos o el defectuoso lanzamiento de su sitio web. En cambio, pensamos que se centrarán en cómo fomentó la Obamacare una oleada de innovación que puso coto gradualmente al vertiginoso aumento de los costos de un sistema disfuncional, al tiempo que millones de americanos, antes excluidos, obtuvieron el acceso a los seguros médicos.

La innovación es probablemente el aspecto menos comentado de la reforma de la atención de salud. Sin embargo, reviste una importancia decisiva para corregir la curva de los costos de ese sector, porque permite la prestación de una atención de salud de calidad y asequible. La Obamacare ha brindado nuevos y fuertes incentivos para dicha innovación.

De 1980 a 2010, el gasto en atención de salud de los Estados Unidos aumentó casi el doble que la economía, al pasar del 9,2 por ciento al 17,4 por ciento del PIB. Si bien muchos factores contribuyeron a ese tremendo incremento, la mayoría de los expertos convienen en que la causa más importante fue un sistema de pago por servicio que resultaba tanto más provechoso a los prestadores de atención de salud cuanto más servicios cobraran, en lugar de por mantener sanas a las personas y tratar sus enfermedades eficientemente.

La ACA ha ido cambiando esa situación, al establecer infinidad de nuevos incentivos para fomentar la eficiencia en la prestación de la atención de salud: por ejemplo, al reducir las costosas y evitables infecciones hospitalarias y los consiguientes reingresos de los pacientes afectados y al adoptar los historiales de salud electrónicos. Lo más importante es que la ACA está brindando incentivos con miras a la creación de “organizaciones para una atención asequible”, “sistemas de pagos unitarios” y otras innovaciones en materia de prestaciones para fomentar una mejor coordinación de la atención, sobre todo en el caso de  pacientes con numerosas afecciones crónicas. Esa clase de pacientes figuran entre el 10 por ciento que representa el 64 por ciento, aproximadamente, de los costos totales de la atención de salud.

En todos los EE.UU., los proveedores, los aseguradores, las organizaciones sin ánimo de lucro y las administraciones locales están reaccionando ante los incentivos de la ACA. Los centros de prestación de servicios de Medicare y Medicaid (que brindan seguros de salud a los pensionistas y los pobres) acaban de anunciar su segunda ronda de subvenciones  –665 millones de dólares para 28 Estados, tres territorios y el Distrito de Columbia– a fin de fomentar las innovaciones en la prestación de atención de salud.

Naturalmente, aún es demasiado pronto para cantar victoria, pero la Obamacare parece estar funcionando. Según un análisis reciente del Consejo de Asesores Económicos, en 2014 unos diez millones de personas quedaron cubiertos con un seguro médico gracias a la ACA, el mayor aumento de cobertura habido en cuatro decenios, pero la verdadera sorpresa es que de 2010 a 2013 se redujo espectacularmente el aumento del gasto en atención de salud hasta ajustarse aproximadamente al propio ritmo de crecimiento del PIB, lo que representó un marcado cambio respecto del medio siglo anterior; de hecho, ese período se caracterizó por el menor aumento registrado hasta entonces de gasto real por habitante.

Desde luego, la ACA es sólo un factor en esa tendencia prometedora; con frecuencia se aminora el aumento del gasto en atención de salud a raíz de una contracción económica, pero el gasto de Medicare, que no resulta afectado por las recesiones, se ha aminorado junto con el gasto en atención de salud privada. En un estudio reciente, el Consejo de Asesores Económicos concluyó que las reformas de Medicare establecidas en la ACA representan una parte importante de la desaceleración.

La ACA es un ejemplo de cómo el Gobierno, en lugar de dictar soluciones, puede promover la innovación para abordar problemas importantes de la sociedad brindando objetivos, orientaciones e incentivos. El Gobierno desempeña un papel parecido al de un inversor de capital de riesgo al aportar capital inicial y apoyo financiero para fomentar la innovación.

En esa situación, diferentes copartícipes –Medicare y Medicaid, los gobiernos estatales y locales, los aseguradores privados, los médicos y los empresarios sociales– colaboran para lograr soluciones eficaces que se puedan ampliar con los ingresos gubernamentales. Por ejemplo, como reacción ante los incentivos y la flexibilidad de la ACA, Arkansas y Oregón han lanzado experimentos audaces para renovar Medicaid, en parte recompensando a los prestadores de atención de salud que obtengan mejores resultados y mantengan más sanos a los pacientes.

En Camden (Nueva Jersey), Jeffrey Brenner, médico de familia, ha aplicado estrategias innovadoras para reducir las estancias en hospitales de sus usuarios más frecuentes, que constituyen una proporción pequeña de los pacientes de Medicaid ingresados con frecuencia para recibir una atención aguda y cara. Brenner cartografió los “puntos problemáticos” en torno a Camden e intentó averiguar por qué personas de algunas zonas acumulaban facturas tan enormes.

No era un problema de fraude, sino de falta de coordinación de la atención médica, sobre todo en la asistencia primaria básica, y de atención a los factores de riesgo subyacentes de las personas. El uno por ciento correspondiente a los pacientes con gastos mayores, aquellos que presentaban problemas enmarañados, representaban el 30 por ciento del gasto público en atención de salud.

La Coalición de Prestadores de Atención de Salud de Camden, fundada por Brenner en 2003, recibió su primera financiación de una entidad filantrópica, la Fundación Robert Wood Johnson, y una aseguradora privada, United Health Care. El notable éxito obtenido en Camden ha contribuido a que la fundación financie experimentos similares en Boston, Cleveland, Cincinnati, Michigan occidental y Humboldt County (California). Ahora el Gobierno está prestando apoyo suplementario, con subvenciones para programas similares en Maryland, Colorado, Pensilvania y Carolina del Norte.

Oregón ha concertado un pacto de pago por resultados positivos con el Gobierno Federal. Ese Estado recibirá 1.900 millones de dólares a lo largo de cinco años para renovar sus servicios de Medicaid conforme al método de Camden. Oregón obtendrá los fondos sólo si sus costos de Medicaid por persona aumentan mucho más despacio que los de otros Estados. De momento, Oregón va por buen camino.

Arkansas ha trasladado veinte “episodios” diferentes de prestación de atención de salud (incluidos los de substitución de cadera y rodilla, embarazo, colonoscopias, asma e insuficiencia cardíaca) de la categoría de pago por servicio a la de pago por resultados de calidad. Hasta ahora los resultados son prometedores, no sólo por haberse puesto coto a los costos, sino también por una prestación del servicio más ajustada a los procedimientos óptimos.

El Gobierno puede impulsar la innovación ofreciendo incentivos que aprovechen muchas de las virtudes de los diferentes copartícipes. En materia de atención de salud, eso significa aprovechar la capacidad adquisitiva de Medicare y Medicaid, la capacidad para correr riesgos de los empresarios y los filántropos sociales y el dinamismo de los mercados y las empresas privadas.

Y la reforma de la atención de salud es tan sólo un ejemplo de que el Gobierno puede ofrecer lo que el público necesita estableciendo objetivos, fomentando la creatividad y aportando más recursos para lo que dé buenos resultados.

Esperamos que dentro de veinticinco años los historiadores recuerden la ACA como el comienzo de una nueva era de colaboración público-privada a fin de obtener soluciones innovadoras para problemas sociales complejos y, por tanto, restablecer la confianza en el propio Gobierno.

 En colaboración con Project Syndicate.

Autores: Laura Tyson y Lenny Mendonca. Tyson es profesora en la Haas School of Business en la Universidad de California y Mendonca es exdirector de McKinsey & Company.

Imagen: REUTERS/Kevin Lamarque