Los niños de los países en desarrollo contraen infecciones resistentes a los antibióticos debido al contacto habitual con un saneamiento deficiente y un acceso limitado a agua limpia.
Esto significa que, cuando enferman, hay más de un 50% de probabilidades de que un tratamiento antibiótico fracase.
Las prácticas conocidas como WASH son fundamentales para reducir la propagación de bacterias resistentes a los antibióticos.
También es crucial que los países hagan más para tratar las aguas residuales, mejorar el saneamiento y desarrollar infraestructuras suficientes.
Si un niño de dos años que vive en la pobreza en la India o Bangladés contrae una infección bacteriana común, hay más de un 50% de probabilidades de que un tratamiento antibiótico fracase. De alguna manera, el niño ha adquirido una infección resistente a los antibióticos, incluso a fármacos a los que quizá nunca haya estado expuesto. ¿Cómo?
Desafortunadamente, este niño también vive en un lugar con acceso limitado a agua limpia y una gestión deficiente de los residuos, lo que lo pone en contacto frecuente con materia fecal. Esto significa que está expuesto de forma regular a millones de genes y bacterias resistentes, incluidas superbacterias potencialmente intratables. Esta triste historia es terriblemente común, especialmente en lugares donde la contaminación es generalizada y el agua limpia escasea.
Durante muchos años, se creyó que la resistencia de las bacterias a los antibióticos se debía principalmente al uso imprudente de antibióticos en entornos clínicos y veterinarios. Sin embargo, las pruebas cada vez más numerosas sugieren que los factores ambientales pueden ser igual o más importantes para la propagación de la resistencia a los antibióticos, especialmente en el mundo en desarrollo.
Aquí nos centramos en las bacterias resistentes a los antibióticos, pero la resistencia a los fármacos también se da en otros tipos de microorganismos, como la resistencia en virus, hongos y protozoos patógenos (denominada resistencia antimicrobiana o RAM). Esto significa que nuestra capacidad para tratar todo tipo de enfermedades infecciosas se ve cada vez más obstaculizada por la resistencia, lo que podría incluir a coronavirus como el SARS-CoV-2, que causa la COVID-19.
En general, es evidente que debe reducirse el uso de antibióticos, antivirales y antifúngicos, pero en gran parte del mundo, mejorar las prácticas de agua, saneamiento e higiene, conocidas como WASH, también es de vital importancia. Si podemos garantizar agua más limpia y alimentos más seguros en todas partes, se reducirá la propagación de bacterias resistentes a los antibióticos en el medioambiente, incluidas las que se transmiten entre personas y animales y dentro de ellos.
Como sugieren las recientes recomendaciones sobre la RAM de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), en cuya elaboración participó David, el «problema de las superbacterias» no se resolverá únicamente con un uso más prudente de los antibióticos. También requiere mejoras mundiales en la calidad del agua, el saneamiento y la higiene. De lo contrario, la próxima pandemia podría ser peor que la COVID-19.
Bacterias bajo presión
Para comprender el problema de la resistencia, debemos volver a lo básico. ¿Qué es la resistencia a los antibióticos y por qué se desarrolla?
La exposición a los antibióticos somete a estrés a las bacterias y, como otros organismos vivos, se defienden. Las bacterias lo hacen compartiendo y adquiriendo genes de defensa, a menudo procedentes de otras bacterias de su entorno. Esto les permite cambiar con rapidez y obtener fácilmente la capacidad de producir proteínas y otras moléculas que bloquean el efecto del antibiótico.
Este proceso de intercambio de genes es natural y constituye una gran parte de lo que impulsa la evolución. Sin embargo, a medida que utilizamos antibióticos cada vez más potentes y diversos, han surgido nuevas y más eficaces opciones de defensa bacteriana, lo que hace que algunas bacterias sean resistentes a casi todo; el resultado final son superbacterias intratables.
Este artículo forma parte de Conversation Insights. El equipo de Insights genera periodismo de largo formato a partir de investigaciones interdisciplinarias. El equipo trabaja con académicos de distintos ámbitos que han participado en proyectos orientados a abordar retos sociales y científicos.
La resistencia a los antibióticos existe desde que surgió la vida, pero se ha acelerado recientemente debido al uso humano. Cuando se toma un antibiótico, este elimina a la gran mayoría de las bacterias diana en el lugar de la infección, y por eso uno se recupera. Sin embargo, los antibióticos no eliminan a todas las bacterias: algunas son naturalmente resistentes, y otras adquieren genes de resistencia de sus vecinas microbianas, especialmente en nuestro sistema digestivo, la garganta y la piel. Esto significa que algunas bacterias resistentes siempre sobreviven y pueden llegar al medioambiente a través de materia fecal tratada de forma inadecuada, extendiendo aún más las bacterias y los genes resistentes.
La industria farmacéutica respondió inicialmente al aumento de la resistencia desarrollando antibióticos nuevos y más potentes, pero las bacterias evolucionan rápidamente, por lo que incluso los antibióticos nuevos pierden rápidamente su eficacia. En consecuencia, el desarrollo de nuevos antibióticos prácticamente se ha detenido, porque genera beneficios limitados. Mientras tanto, la resistencia a los antibióticos existentes sigue aumentando, lo que afecta especialmente a los lugares con mala calidad del agua y saneamiento deficiente.
Esto se debe a que, en el mundo desarrollado, las personas defecan y las heces van por el inodoro, circulan por el alcantarillado y terminan en una planta comunitaria de tratamiento de aguas residuales. Aunque las plantas de tratamiento no son perfectas, suelen reducir los niveles de resistencia en más de un 99%, lo que disminuye considerablemente la resistencia liberada al medioambiente.
En cambio, más del 70% de la población mundial carece de tratamiento comunitario de aguas residuales e incluso de alcantarillado; y la mayor parte de la materia fecal, que contiene genes y bacterias resistentes, va directamente a las aguas superficiales y subterráneas, a menudo a través de desagües a cielo abierto.
Esto significa que las personas que viven en lugares sin gestión de residuos fecales están expuestas de forma regular a la resistencia a los antibióticos por muchas vías. Incluso es posible la exposición de personas que quizá no hayan tomado antibióticos, como nuestro niño del sur de Asia.
Propagación a través de las heces
La resistencia a los antibióticos está presente en todas partes, pero no es sorprendente que sea mayor en lugares con saneamiento deficiente, porque otros factores distintos del uso también son importantes. Por ejemplo, una infraestructura civil fragmentada, la corrupción política y la falta de una atención sanitaria centralizada también desempeñan un papel clave.
Alguien podría argumentar con cinismo que la resistencia «extranjera» es un problema local, pero la propagación de la resistencia a los antibióticos no conoce fronteras: las superbacterias pueden surgir en un lugar debido a la contaminación, pero después volverse mundiales por los viajes internacionales. Investigadores de Dinamarca compararon los genes de resistencia a los antibióticos en los inodoros de aviones de larga distancia y encontraron diferencias importantes en la presencia de resistencia según las rutas de vuelo, lo que sugiere que la resistencia puede propagarse a saltos mediante los viajes.
La experiencia actual del mundo con la propagación del SARS-CoV-2 muestra lo rápido que pueden desplazarse los agentes infecciosos con los viajes humanos. El impacto del aumento de la resistencia a los antibióticos no es diferente. No existen agentes antivirales fiables para tratar el SARS-CoV-2, y así podrían acabar las cosas para las enfermedades actualmente tratables si permitimos que la resistencia siga sin control.
Como ejemplo de resistencia a los antibióticos, el gen de la «superbacteria», blaNDM-1, se detectó por primera vez en la India en 2007 (aunque probablemente ya estuviera presente en otros países de la región). Poco después, se encontró en un paciente hospitalizado en Suecia y luego en Alemania. Finalmente, se detectó en 2013 en Svalbard, en el Ártico alto. Paralelamente, surgieron variantes locales de este gen, que han evolucionado a medida que se desplazaban. Una evolución similar se ha producido a medida que el virus de la COVID-19 se ha propagado.
En relación con la resistencia a los antibióticos, los seres humanos no son los únicos «viajeros» que pueden transportarla. La fauna silvestre, como las aves migratorias, también puede adquirir bacterias y genes resistentes a partir de aguas o suelos contaminados y luego volar grandes distancias portando en su intestino la resistencia, desde lugares con mala calidad del agua hasta lugares con buena calidad. Durante sus viajes, defecan a lo largo de su trayecto, lo que podría depositar la resistencia prácticamente en cualquier lugar. El comercio mundial de alimentos también facilita la propagación de la resistencia de un país a otro y en todo el planeta.
Lo complicado es que la propagación de la resistencia a través de los viajes suele ser invisible. De hecho, las principales vías de propagación internacional de la resistencia son en gran medida desconocidas, porque muchas de ellas se superponen y los tipos y los factores impulsores de la resistencia son diversos.
Las bacterias resistentes no son los únicos agentes infecciosos que podrían propagarse por contaminación ambiental. Se ha encontrado SARS-CoV-2 en heces y restos de virus inactivos presentes en las aguas residuales, pero todas las pruebas sugieren que el agua no es una vía principal de transmisión de la COVID-19, aunque existen datos limitados de lugares con saneamiento deficiente.
Por tanto, cada caso es diferente. Pero existen causas comunes de propagación de enfermedades: la contaminación, la mala calidad del agua y la higiene insuficiente. Reducir el uso de antibióticos es fundamental para disminuir la resistencia. Sin embargo, si no se proporcionan también un saneamiento más seguro y una mejor calidad del agua a escala mundial, la resistencia seguirá aumentando, lo que podría dar lugar a la próxima pandemia. Este enfoque combinado es central en las nuevas recomendaciones de la OMS, la FAO y la OIE sobre la RAM.
Otros tipos de contaminación y residuos hospitalarios
Los residuos industriales, los hospitales, las granjas y la agricultura también son posibles fuentes o factores impulsores de la resistencia a los antibióticos.
Por ejemplo, hace unos diez años, uno de nosotros (David) estudió la contaminación por metales en un río cubano y descubrió que los niveles más altos de genes resistentes se encontraban cerca de un vertedero de residuos sólidos con fugas y por debajo del punto donde los residuos de una fábrica farmacéutica desembocaban en el río. Los vertidos de la fábrica afectaron claramente a los niveles de resistencia aguas abajo, pero fueron los metales procedentes del vertedero los que se correlacionaron de forma más marcada con los niveles de genes de resistencia en el río.
Esto tiene lógica, porque los metales tóxicos pueden estresar a las bacterias, lo que las hace más fuertes y, de manera incidental, más resistentes a cualquier cosa, incluidos los antibióticos. Observamos lo mismo con los metales en vertederos chinos, donde los niveles de genes de resistencia en los drenajes de los vertederos se correlacionaban fuertemente con los metales, y no con los antibióticos.
De hecho, la contaminación de casi cualquier tipo puede favorecer la resistencia a los antibióticos, incluidos los metales, los biocidas, los plaguicidas y otras sustancias químicas que llegan al medioambiente. Muchos contaminantes pueden favorecer la resistencia en las bacterias, por lo que reducir la contaminación en general contribuirá a disminuir la resistencia a los antibióticos; un ejemplo de ello es la reducción de la contaminación por metales.
Los hospitales también son importantes, ya que son reservorios e incubadoras de numerosas variedades de resistencia a los antibióticos, incluidas bacterias resistentes muy conocidas como el enterococo resistente a la vancomicina (ERV) y el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Aunque las bacterias resistentes no se adquieren necesariamente en los hospitales (la mayoría llega desde la comunidad), pueden concentrarse en ellos porque allí se encuentran las personas más gravemente enfermas, atendidas en estrecha proximidad y, con frecuencia, tratadas con antibióticos de «último recurso». Estas condiciones facilitan la propagación de bacterias resistentes, especialmente de cepas de superbacterias, debido a los tipos de antibióticos que se utilizan.
Los vertidos de aguas residuales de los hospitales también pueden ser motivo de preocupación. Datos recientes muestran que las bacterias «típicas» presentes en las aguas residuales hospitalarias portan entre cinco y diez veces más genes de resistencia por célula que las procedentes de fuentes comunitarias, especialmente genes que se comparten más fácilmente entre bacterias. Esto resulta problemático porque tales bacterias son a veces cepas de superbacterias, como las resistentes a los antibióticos carbapenémicos. Los residuos hospitalarios son una preocupación especial en lugares sin un tratamiento comunitario eficaz de las aguas residuales.
Otra fuente crítica de resistencia a los antibióticos es la agricultura y la acuicultura. Los fármacos utilizados en la atención veterinaria pueden ser muy similares (a veces idénticos) a los antibióticos empleados en la medicina humana. Por ello, se encuentran bacterias y genes resistentes en el estiércol animal, en los suelos y en el agua de drenaje. Esto es potencialmente significativo, dado que, a escala mundial, los animales producen cuatro veces más heces que los seres humanos.
Los residuos de la actividad agrícola también pueden ser especialmente problemáticos, porque su gestión suele ser menos sofisticada. Además, las explotaciones agrícolas suelen ser de gran escala y resultan más difíciles de contener debido a una mayor exposición a la fauna silvestre. Por último, la resistencia a los antibióticos puede propagarse de los animales de granja a los agricultores y a los trabajadores de la industria alimentaria, como se ha observado en estudios europeos recientes, lo que significa que puede ser importante a escala local.
Estos ejemplos muestran que, en general, la contaminación aumenta la propagación de la resistencia. Pero también demuestran que los factores impulsores dominantes varían según el lugar. En un lugar, la propagación de la resistencia puede estar alimentada por agua contaminada con heces humanas; mientras que, en otro, puede deberse a la contaminación industrial o a la actividad agrícola. Por tanto, las condiciones locales son clave para reducir la propagación de la resistencia a los antibióticos, y las soluciones óptimas variarán de un lugar a otro: no existen soluciones únicas válidas para todos.
Por ello, son esenciales los planes de acción nacionales impulsados a nivel local, tal como recomienda con firmeza la nueva guía de la OMS, la FAO y la OIE. En algunos lugares, las acciones podrían centrarse en los sistemas sanitarios; mientras que, en muchos otros, también es fundamental promover agua más limpia y alimentos más seguros.
Medidas sencillas
Está claro que debemos adoptar un enfoque holístico (lo que hoy se denomina «Una Sola Salud») para reducir la propagación de la resistencia entre personas, animales y medioambiente. Pero ¿cómo lograrlo en un mundo tan desigual? Hoy en día se acepta que el agua limpia es un derecho humano recogido en la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible de la ONU. Pero ¿cómo podemos alcanzar un «agua limpia para todos» asequible en un mundo donde la geopolítica a menudo prevalece sobre las necesidades y realidades locales?
Las mejoras mundiales en saneamiento e higiene deberían acercar al mundo a la solución del problema de la resistencia a los antibióticos. Pero estas mejoras solo deberían ser el comienzo. Una vez que existan en todo el mundo saneamiento e higiene mejorados, nuestra dependencia de los antibióticos disminuirá gracias a un acceso más equitativo al agua limpia. En teoría, el agua limpia, junto con una menor utilización de antibióticos, impulsará una espiral descendente de la resistencia.
Esto no es imposible. Conocemos una aldea de Kenia donde simplemente trasladaron su suministro de agua a una pequeña colina, por encima y no junto a sus letrinas. También se estableció como obligatorio el lavado de manos con jabón y agua. Un año después, el uso de antibióticos en la aldea era insignificante porque muy pocos aldeanos estaban enfermos. Este éxito se debe en parte a la ubicación remota de la aldea y a los habitantes muy proactivos. Pero demuestra que el agua limpia y una higiene mejorada pueden traducirse directamente en una reducción del uso de antibióticos y de la resistencia.
Esta historia de Kenia muestra además cómo las acciones sencillas pueden constituir un primer paso fundamental para reducir la resistencia mundial. Pero dichas acciones deben llevarse a cabo en todas partes y en múltiples niveles para resolver el problema global. Esto no es gratuito y requiere cooperación internacional, incluidas políticas, planificación y prácticas de infraestructura y gestión centradas en la no politización.
Algunos grupos bienintencionados han intentado idear soluciones novedosas, pero estas suelen ser demasiado tecnológicas. Además, las tecnologías occidentales «listas para usar» de agua y aguas residuales rara vez son óptimas para su uso en países en desarrollo. Suelen ser demasiado complejas y costosas, y además requieren mantenimiento, piezas de repuesto, habilidades operativas y aceptación cultural para ser sostenibles. Por ejemplo, construir una planta avanzada de tratamiento de aguas residuales por fangos activados en un lugar donde el 90% de la población no está conectada al alcantarillado no tiene ningún sentido.
Lo simple es más sostenible. Como ejemplo evidente, debemos reducir la defecación al aire libre de forma económica y socialmente aceptable. Esta es la mejor solución inmediata en lugares con infraestructura de saneamiento limitada o sin uso, como la India rural. La innovación es, sin duda, importante, pero debe adaptarse a las realidades locales para tener posibilidades de mantenerse en el futuro.
El liderazgo y la gobernanza sólidos también son fundamentales. La resistencia a los antibióticos es mucho menor en lugares con menos corrupción y una gobernanza sólida. La resistencia también es menor en lugares con mayor gasto en salud pública, lo que implica que la política social, la acción comunitaria y el liderazgo local pueden ser tan importantes como la infraestructura técnica.
¿Por qué no estamos resolviendo el problema?
Aunque existen soluciones para la resistencia a los antibióticos, falta una cooperación integrada entre la ciencia y la ingeniería, la medicina, la acción social y la gobernanza. Aunque muchas organizaciones internacionales reconocen la magnitud del problema, la acción mundial unificada no avanza con la rapidez suficiente.
Hay varias razones para ello. Los investigadores de la atención sanitaria, las ciencias y la ingeniería rara vez están de acuerdo, y los expertos a menudo discrepan sobre lo que debe priorizarse para prevenir la resistencia a los antibióticos; esto enturbia las orientaciones. Lamentablemente, muchos investigadores de la resistencia a los antibióticos también tienden a sensacionalizar sus resultados, informando solo de las malas noticias o exagerando los hallazgos.
La ciencia sigue revelando las probables causas de la resistencia a los antibióticos, lo que demuestra que ningún factor único impulsa la evolución y la propagación de la resistencia. Por ello, se necesita una estrategia que integre la medicina, el medioambiente, el saneamiento y la salud pública para ofrecer las mejores soluciones. Los gobiernos de todo el mundo deben actuar de forma conjunta para alcanzar las metas de saneamiento e higiene de conformidad con los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU.
Los países más ricos deben trabajar con los más pobres. Pero las acciones contra la resistencia deben centrarse en las necesidades y los planes locales, porque cada país es diferente. Debemos recordar que la resistencia es un problema de todos y que todos los países tienen un papel que desempeñar para resolverlo. Así lo demuestra la pandemia de COVID-19, en la que algunos países han mostrado una cooperación encomiable. Los países más ricos deberían invertir en ayudar a proporcionar opciones de gestión de residuos adecuadas a nivel local para los más pobres: opciones que puedan mantenerse y sostenerse en el tiempo. Esto tendría un impacto más inmediato que cualquier tecnología de «inodoro del futuro».
Y es fundamental recordar que la crisis mundial de resistencia a los antibióticos no existe de forma aislada. Otras crisis mundiales se superponen a la resistencia, como el cambio climático. Si el clima se vuelve más cálido y seco en partes del mundo con infraestructura de saneamiento limitada, podría producirse un aumento de la resistencia a los antibióticos debido a concentraciones de exposición más elevadas. En cambio, si se producen inundaciones más intensas en otros lugares, aumentará el riesgo de que las heces y otros residuos no tratados se propaguen por paisajes enteros, lo que incrementará la exposición a la resistencia a los antibióticos de forma ilimitada.
La resistencia a los antibióticos también afectará a la lucha contra la COVID-19. Por ejemplo, las infecciones bacterianas secundarias son frecuentes en los pacientes gravemente enfermos de COVID-19, especialmente cuando ingresan en una UCI. Por tanto, si estos patógenos son resistentes a las terapias antibióticas críticas, dichas terapias no funcionarán y provocarán tasas de mortalidad más altas.
Independientemente del contexto, la mejora del agua, el saneamiento y la higiene debe ser la base para frenar la propagación de la RAM, incluida la resistencia a los antibióticos, a fin de evitar la próxima pandemia. Se están logrando algunos avances en materia de cooperación mundial, pero los esfuerzos siguen siendo demasiado fragmentados. Algunos países están avanzando, mientras que otros no.
La resistencia debe verse con una perspectiva similar a la de otros retos mundiales: algo que amenaza la existencia humana y el planeta. Al igual que ocurre con la lucha contra el cambio climático, la protección de la biodiversidad o la COVID-19, se necesita cooperación mundial para reducir la evolución y la propagación de la resistencia. Un agua más limpia y una mejor higiene son la clave. Si no trabajamos juntos ahora, todos pagaremos un precio aún mayor en el futuro.
