La trombectomía es un tratamiento revolucionario contra el ictus en el que el coágulo causante se extrae literalmente del cerebro del paciente. Realicé mi primera trombectomía en 2006, pero lo recuerdo como si fuera ayer. Trabajaba como médico residente en el laboratorio de cateterismo (“cathlab”) del Hospital Universitario de Saarland, en Alemania, cuando recibí una llamada del profesor Klaus Fassbender, jefe del departamento de neurología. Me explicó que acababa de ingresar un soldado de 42 años con un ictus grave.
“No puede hablar ni mover el brazo ni la pierna derechos”, dijo Fassbender.
El soldado, un apasionado corredor de maratones, se había desplomado en casa. Su mujer lo llevó al hospital, donde le administraron el fármaco disolvente de coágulos rtPA. Aunque el medicamento se administró en la hora dorada crítica tras el inicio del ictus, no había surtido efecto.
“¿No tienes ese nuevo dispositivo, la aspiradora para el cerebro?”, preguntó Fassbender. “¿No puedes salvarlo con esto?”
“No estoy seguro. Nunca se ha probado en Europa. Ni siquiera tiene todavía el marcado CE”, respondí, refiriéndome a la aprobación necesaria para los productos sanitarios antes de poder utilizarlos en la Unión Europea. “Pero veremos si podemos incluirlo en el ensayo y probarlo.”
“Perfecto. Bajaremos al paciente al cathlab”, dijo Fassbender. “Y, por cierto, tendrás que hablar en inglés con su mujer. Es estadounidense.” Genial, pensé. Justo lo que necesito. Había oído que los estadounidenses tienen muchas más probabilidades de demandar a sus médicos si los tratamientos no salen como se esperaba.
Pocos minutos después, la mujer del soldado me abordó. Quería saber si el dispositivo que proponíamos utilizar para extraer el coágulo del cerebro de su marido había sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA). Le dije que ni siquiera tenía el marcado CE. Formaba parte de un ensayo en el que yo participaba. Pero le dije que podía consultar al inventor del dispositivo para recibir asesoramiento mientras realizábamos el procedimiento.
Ella accedió.
Practicamos una pequeña incisión cerca de la ingle del paciente e introdujimos un catéter a lo largo de la aorta, hasta la arteria carótida del cuello. Después introdujimos el catéter de aspiración (la “aspiradora”), que se insertó dentro de un catéter más grande. Con ayuda de un alambre guía, maniobramos el catéter de aspiración hacia el cerebro hasta situarlo delante del trombo (coágulo) que bloqueaba la arteria cerebral media, un gran vaso sanguíneo del cerebro.
Al principio estábamos nerviosos, porque no sabíamos si era posible hacer avanzar un catéter de ese tamaño hasta una arteria cerebral. Pero ahora ya estábamos allí, frente al trombo.
Todos los presentes en la sala tenían los dedos cruzados. Pulsamos el botón para encender el dispositivo de aspiración. Al principio no ocurrió nada. Entonces, de repente, el coágulo fue succionado hacia el tubo y empezó a salir sangre. Sabíamos que habíamos abierto algo, así que inyectamos un colorante de contraste en el vaso sanguíneo a través del catéter para obtener una mejor visión de la fluoroscopia (una técnica de imagen médica que muestra una imagen continua de rayos X en un monitor). Todo estaba claro. No podíamos creerlo.
Seguíamos concentrados en las sorprendentes imágenes de fluoroscopia cuando nos distrajo el paciente: estaba saludando con la mano y preguntando si ya habíamos terminado. Un minuto estaba casi muerto y, al minuto siguiente, se había recuperado por completo y todos sus síntomas se habían revertido. No podíamos creer la rapidez con la que se produjo el cambio. Estábamos exultantes.
Realizamos el procedimiento un martes. El paciente se dio el alta voluntariamente el jueves, en contra de la opinión de los médicos, y el sábado completó un maratón.
Este tipo de ictus isquémico, en el que una arteria importante queda bloqueada por un coágulo, provoca un estado vegetativo o la muerte en aproximadamente el 60 % de los casos. En el caso de los afortunados, la recuperación es lenta, ardua y parcial. Pero ahora disponemos de una nueva y poderosa arma en nuestro arsenal: la trombectomía.
Hoy en día, se realizan unas 10.200 trombectomías en Estados Unidos, 7.500 en Alemania y 3.500 en Francia. Pero en el Reino Unido solo se realizan 600 trombectomías cada año.
Ver el coágulo
Unos 15 millones de personas en todo el mundo sufren un ictus cada año, y 5,8 millones mueren por esta causa. Es una de las principales causas de discapacidad.
Existen dos tipos principales de ictus: ictus hemorrágico, en el que se produce una hemorragia en el cerebro, y ictus isquémico, en el que una arteria que suministra sangre al cerebro queda bloqueada, lo que causa daños permanentes en el tejido cerebral.
Alrededor del 80 % de los ictus son isquémicos. Hasta hace unos años, el único tratamiento para el ictus isquémico era la trombólisis. Consiste en administrar, mediante un catéter, un fármaco disolvente de coágulos en el lugar del ictus con el fin de disolver el trombo. La trombólisis tiende a funcionar únicamente con coágulos más pequeños.
La trombectomía es más eficaz para tratar coágulos de mayor tamaño.
Si alguien tiene un coágulo en el cerebro, no sabemos si se trata de un coágulo blanco procedente de placas de ateroma en los vasos sanguíneos o de un coágulo rojo procedente del corazón. Nunca se puede tocar un coágulo ni ver de qué se trata, pero con la trombectomía sí.
El coágulo de nuestro primer paciente, el soldado estadounidense, era de un amarillo brillante. Enviamos el trombo, del tamaño de un guisante, al departamento de histología, que confirmó que era grasa pura.
Este tipo de coágulo es muy inusual. Más tarde descubrimos que el paciente tenía un problema en el conducto linfático. Una de las funciones del sistema linfático es absorber las grasas y transportarlas a la circulación venosa, pero en el paciente, las grasas se transportaban hasta el corazón. Y desde el corazón, un coágulo graso era bombeado hasta el cerebro.
Los fármacos anticoagulantes, como warfarina, que previenen la formación de coágulos sanguíneos en el corazón, no tienen ningún efecto sobre este tipo de coágulo.
Antes de la trombectomía, no había forma de saber qué tipo de coágulo tenía un paciente con ictus. Ahora, a menudo podemos ver de dónde procede el coágulo y adaptar la medicación en consecuencia. Sin este conocimiento, nuestro primer paciente habría tomado un anticoagulante a dosis altas durante el resto de su vida, sufriendo efectos secundarios como hematomas, náuseas, vómitos y dolor de estómago, sin ningún beneficio.
Los niños también pueden salvarse
Durante nuestro primer año realizando trombectomías en el Hospital Universitario de Saarland, practicamos unos 100 procedimientos, incluidos algunos en niños. Normalmente, los niños se excluyen de los estudios sobre ictus, ya que es muy costoso obtener la aprobación para un nuevo fármaco o dispositivo en niños. Pero si se dispone de un tratamiento potencialmente salvavidas y no hay otra opción, ¿qué se hace: tratar o no tratar?
Mi primer paciente infantil fue un niño de unos ocho años. Su estado era grave. Tres de sus arterias estaban bloqueadas: una arteria del cuello (la carótida), la arteria cerebral media y la arteria que irriga toda la parte anterior del cerebro, la arteria cerebral anterior.
Su ictus no se diagnosticó de inmediato, ya que la mayoría de las personas no sospechan que los niños puedan sufrir un ictus, así que llegó a nosotros tres horas después de haber comenzado, y presentaba una discapacidad grave. Pero, tras el tratamiento, se recuperó bien.
Por supuesto, las trombectomías no son adecuadas para todos los tipos de ictus. Benefician principalmente a pacientes que tienen un coágulo grande en una de las principales arterias que irrigan el cerebro. Alrededor del 10-20 % de las personas con ictus isquémico podrían beneficiarse de la trombectomía, y alrededor de la mitad de las personas tratadas logran una recuperación excelente.
Nuevos pacientes
En 2013 me trasladé a Southend-on-Sea, en Essex (Inglaterra), con el fin específico de crear un servicio de intervención para el ictus en un hospital general de distrito. Fue un poco un experimento para comprobar si era posible formar a un cardiólogo para realizar el procedimiento, ya que el hospital no contaba con un equipo de neurorradiología. (La trombectomía suele ser realizada por un especialista llamado neurorradiólogo intervencionista, pero los cardiólogos también tienen habilidad para trabajar con vasos sanguíneos pequeños.)
El equipo directivo del Hospital Universitario de Southend estaba muy interesado en crear una unidad de trombectomía. Intuían que este nuevo procedimiento iba a ser muy importante, aunque no existían pruebas sólidas de ensayos controlados aleatorizados que confirmaran su presentimiento. Pero es un hospital pionero: fue uno de los primeros de Inglaterra en utilizar la trombólisis.
Cuando recibí su invitación, ni siquiera sabía dónde estaba Southend; tuve que buscarlo en un mapa. Después leí sobre las otras cosas que había hecho este pequeño hospital y sobre su enorme motivación para hacer lo mejor por sus pacientes, y supe que aquel era mi lugar.
Nuestra primera paciente era una mujer joven. A las dos de la madrugada recibí un mensaje de texto avisándome de que la habían traído al hospital. Era el primer paciente de trombectomía real del equipo. Hasta entonces, solo habíamos utilizado la técnica en un simulador. Para mi sorpresa, cuando llegué al hospital, todo el equipo estaba allí, esperando para empezar. Todos los que habían participado en la formación habían acudido voluntariamente; todos querían ver el tratamiento y comprobar si funcionaba.
El tratamiento fue un éxito. En diez minutos, la paciente estaba completamente despierta y podía hablar, pero no me convencía su forma de hablar.
“Creo que su forma de hablar es un poco diferente”, le dije. “¿Lo nota?”
“Probablemente se deba a que soy alemana”, respondió la paciente.
No había nada malo en su forma de hablar; simplemente tenía acento.
Nos reímos de ello y empezamos a conversar en alemán.
El coste de no hacer nada
En 2014 realicé un estudio en el Reino Unido, en el que investigué los resultados de pacientes con ictus grave que no recibieron tratamiento. Descubrí que el 60 % de los pacientes murió o quedó con una discapacidad grave por no recibir tratamiento. Alrededor del 80 % de los pacientes tuvo un mal resultado.
Los casos más graves, es decir, los pacientes con peores resultados, son los que más se beneficiarían de la trombectomía. Si se analiza desde la perspectiva de la economía sanitaria, estos pacientes costarán cientos de miles de libras al año, cada año que sigan con vida. Y eso sin contar el sufrimiento de sus familias ni el desastre para los propios pacientes.
El ictus no afecta solo a las personas mayores: mi paciente de ictus más joven tenía dos años y medio. Y, por supuesto, cuanto más se vive, más cuesta. En términos de pérdida de productividad, supone unas 100.000 libras al año, y el coste es aún mayor si el paciente necesita un respirador.
Nuestra segunda paciente de trombectomía en Southend presentaba una oclusión de la arteria basilar, la arteria que irriga el tronco encefálico. En esta arteria, la tasa de éxito de la apertura con fármacos disolventes de coágulos es de solo un 4 % aproximadamente. Estos pacientes mueren porque la arteria afecta al tronco encefálico y a la función respiratoria, o sufren algo que podría considerarse peor que la muerte: el síndrome de enclaustramiento.
El síndrome de enclaustramiento significa que estás despierto, pero no puedes respirar ni comunicarte. Lo único que a veces puedes hacer es parpadear. Esta paciente solo podía mover los ojos de un lado a otro, ni siquiera arriba y abajo. Esa era la única función del tronco encefálico que le quedaba.
Cuando llegó a nosotros, estaba en coma y necesitó que le introdujeran un tubo respiratorio. La intubamos y después abrimos el vaso bloqueado mediante trombectomía. Una vez abierto el vaso, el anestesista dijo: “Veamos si podemos despertarla y ver si puede respirar por sí misma.”
Retiramos el tubo respiratorio, despertó y dijo: “Me duele la garganta. ¿Puedo tomar un té?”
La dimos de alta tres días después. Sin la trombectomía, habría permanecido en estado de enclaustramiento. En cambio, se fue a casa en el mismo estado en que estaba antes del ictus.
Lo que realmente me conmovió fueron sus nietos. Cuando llegaron junto a la cama, una de las pequeñas nietas me miró con sus grandes ojos marrones y dijo: “Eres mi héroe. Salvaste a mi abuela.”
Servicios desiguales en el Reino Unido
A pesar de los beneficios que el procedimiento supone para la vida de las personas, en el Reino Unido solo hay 22 centros que lo realizan. Uno de ellos es Southend-on-Sea, donde se practica desde 2013. Actualmente, somos el único hospital general de distrito del Reino Unido que ofrece un servicio de trombectomía.
Aunque el NHS de Inglaterra se ha comprometido a crear más centros de trombectomía, el Reino Unido sigue muy por detrás de países como Alemania y Estados Unidos. La razón de este retraso podría tener que ver con los incentivos. Los hospitales alemanes reciben unos 15.000 € por cada paciente tratado. Y en Estados Unidos, el seguro de salud paga al hospital unos US$25.600 por paciente. Así pues, el incentivo para tratar a un paciente es mucho mayor que en el Reino Unido, donde el tratamiento se considera puramente un coste por parte de los grupos de comisionado clínico, las organizaciones del NHS responsables de contratar los servicios sanitarios en su área local
Con el fin de que más pacientes con ictus puedan beneficiarse del tratamiento, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido anunció recientemente que amplía el periodo de elegibilidad para la trombectomía de 12 a 24 horas. Paul Chrisp, director del centro de guías de NICE, afirmó: “Las nuevas pruebas demuestran que ampliar el periodo de elegibilidad de la trombectomía hasta 24 horas puede ser muy rentable.” Pero no es tan sencillo. Cada minuto de retraso en el tratamiento supone que mueran 2 millones de células cerebrales. Aunque el cerebro humano tiene unos 100.000 millones de células, la pérdida de cientos de millones de células en una parte crítica del cerebro puede tener un efecto devastador.
Aunque acojo con satisfacción la decisión de NICE de aumentar el plazo para el tratamiento, especialmente en pacientes que sufren un ictus mientras duermen (cuando se desconoce la hora de inicio), hay que entender que esto no significa que el reloj se haya detenido y que la trombectomía pueda retrasarse durante horas, ni que los pacientes puedan trasladarse con seguridad a centros especializados alejados.
Tampoco hay pruebas que sugieran que la trombectomía deba realizarse en un centro de neurocirugía o neurociencia, como está proponiendo. De hecho, solo el 30 % de los hospitales del emblemático estudio de los Países Bajos que aportó las pruebas para realizar la trombectomía tenía un departamento de neurocirugía.
En el peor de los escenarios de un ictus isquémico (un vaso sanguíneo perforado), el intervencionista debe actuar en el lugar y de inmediato (inflando un balón en el vaso para detener la hemorragia o, como último recurso, bloqueando el vaso). No existe ninguna situación en la que la neurocirugía sea posible de inmediato. Incluso si hubiera un neurocirujano lo bastante valiente para realizar una cirugía cerebral abierta a un paciente tratado con trombólisis, no podría reparar un vaso sanguíneo perforado ni siquiera encontrar el orificio.
Sin embargo, existen numerosas pruebas de que el tratamiento del ictus depende del tiempo y de que los traslados se asocian a peores resultados. Investigadores de Estados Unidos también descubrieron que los traslados desde otro centro se asociaban a costes hospitalarios más elevados.
La demografía y la geografía del Reino Unido exigen que el tratamiento del ictus se lleve a cabo lo más cerca posible del inicio. Más de la mitad de la población vive en zonas rurales donde no hay centros de trombectomía.
El desarrollo de la trombectomía es similar a lo que vimos en el tratamiento de los infartos de miocardio hace 20 años, y se pueden compartir lecciones. Los datos son claros: la trombectomía debe realizarse lo antes posible para obtener los mejores resultados. “El tiempo es cerebro”, como dicen los profesionales del sector.
Eficacia sin igual
La eficacia de la trombectomía no admite dudas y no tiene parangón con ninguna terapia anterior en medicina del ictus. En última instancia, el bienestar de los pacientes debe guiar nuestras decisiones. Para muchos pacientes, el acceso rápido a la trombectomía marcará la diferencia entre la muerte o la discapacidad y llevar una vida normal.
El número de ictus es demasiado elevado y no se producen en lugares donde trabajen neurorradiólogos, por lo que debemos formar a una plantilla más numerosa que incluya a otros intervencionistas, como los cardiólogos.
El Reino Unido está ahora actuando y creando más centros de trombectomía. Esto se logrará tanto en entornos de neurocirugía como de no neurocirugía. Pero debemos trabajar juntos, superando las disputas entre especialidades, para proporcionar un tratamiento rápido y mejores resultados. Si lo hacemos, el futuro de las víctimas de ictus será positivo.
