La magnitud de la crisis de tuberculosis (TB) de India es abrumadora.
El país tiene la mayor carga de tuberculosis del mundo, con 2,8 millones de casos estimados, y la TB es la principal causa de muerte entre sus habitantes.
Indicios recientes sugieren que el Gobierno del primer ministro Narendra Modi comprende la gravedad de la situación. Durante la Reunión Regional de la OMS para Asia Sudoriental, celebrada en marzo, el ministro de Salud de India, JP Nadda, se comprometió a poner fin a la epidemia de TB en el país para 2025, y afirmó que se estaba ultimando una estrategia agresiva para lograrlo.
Para alcanzar una meta tan ambiciosa, India necesitará un enfoque audaz y transformador frente a la TB, que aborde la amenaza de la TB multirresistente (MDR-TB) y encuentre maneras de desenvolverse en el fragmentado sistema de salud del país.
Avances en salud
A finales de marzo viajé a India con CSIS para explorar cómo el rápido crecimiento económico del país ha propiciado importantes avances en salud, y descubrí cómo una organización está obteniendo resultados contra la TB al llevar el tratamiento directamente a los pacientes.
India concentra más del 27 % de la carga mundial de TB. Los costos económicos equivalen a 300 millones de dólares en salarios perdidos al año y a un costo indirecto de 23.000 millones de dólares para la economía india debido al ausentismo del personal y a la pérdida de productividad.
El estigma social y el escaso acceso a servicios de calidad en el sector público suelen disuadir a los pacientes de buscar tratamiento. La mayoría opta por recibirlo de proveedores formales o informales del sistema de salud privado. Pero, como este sector está en gran medida desregulado y la recopilación de datos es deficiente, resulta difícil hacer un seguimiento de los pacientes durante todo el tratamiento.
Obstáculos adicionales
Las políticas gubernamentales crean obstáculos adicionales para recibir tratamiento. La aprobación de un nuevo medicamento, la bedaquilina, dio esperanzas a los pacientes con MDR-TB, pero las existencias limitadas hacen que solo esté disponible en seis estados del país, y los pacientes deben haber residido en uno de ellos durante tres años para poder recibir el tratamiento.
Estas normas fueron impugnadas ante los tribunales en enero, cuando el Tribunal Superior de Delhi dictaminó que debía hacerse una excepción para un paciente gravemente enfermo de MDR-TB que no cumplía los requisitos de residencia.
Algunos expertos en salud de India están ideando soluciones creativas para abordar la crisis de TB. Operation ASHA (OpASHA), con sede en el barrio de Sarita Vihar, en el sur de Delhi, es una ONG que desde 2006 ha brindado tratamiento contra la TB y servicios educativos a 14,6 millones de personas en todo el mundo.
¿Cómo?
Un enfoque comunitario
Mediante sus clínicas móviles, lleva directamente al corazón de los barrios marginales el modelo estándar de tratamiento de la TB de la Organización Mundial de la Salud, DOTS (tratamiento breve bajo observación directa). El enfoque pragmático y comunitario de OpASHA facilita que los pacientes sigan sus tratamientos; como resultado, menos del 3 % omite sus dosis cada día, frente al 36 % en el sistema de salud pública.
Durante años, el número previsto de casos de TB en India ha aumentado, mientras que la detección se ha mantenido baja.
Esto se debe en gran medida a que los pacientes de los barrios marginales urbanos y las comunidades rurales del país suelen optar por no acudir al sistema público de salud. Ante la disyuntiva entre desplazarse a centros de salud lejanos para tomar una sola dosis de medicamento y trabajar para alimentar a sus familias, los pacientes naturalmente tienden a elegir lo segundo.
Nos reunimos con la Dra. Shelly Batra, presidenta de OpASHA, quien explicó que su enfoque ahorra tiempo y dinero a los pacientes al entregarles los medicamentos directamente en sus hogares o en puntos de recogida accesibles de su barrio.
Seguimiento del cumplimiento
OpASHA también se ha asociado con Microsoft para desarrollar «eCompliance», un sistema de seguimiento que ayuda a garantizar que los pacientes sigan el tratamiento contra la TB. Con este método, el tratamiento solo puede administrarse cuando tanto el trabajador de salud como el paciente registran sus huellas dactilares en un lector móvil. El sistema eCompliance ha reducido la tasa de abandono —el número de pacientes que no completan el tratamiento— a menos del 1 %.
Estos costos son favorables en comparación con los de los enfoques más tradicionales.
La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ha ayudado a adquirir máquinas GeneXpert, conocidas localmente por el nombre genérico CBNAAT (prueba de amplificación de ácidos nucleicos basada en cartuchos), para diagnosticar rápidamente la TB en toda India. Sin embargo, aunque se las elogia como la herramienta de diagnóstico preferida para la TB, cada máquina cuesta unos 20.000 dólares. Comprar más máquinas y ubicarlas en barrios marginales urbanos no es la solución más rentable, pese al éxito relativo de la CBNAAT como prueba inicial de diagnóstico de TB en los centros de salud pública de India.
En todo el mundo, las ONG gastan un promedio de 852 dólares para detectar cada caso. En cambio, Operation ASHA gasta 80 dólares en detección y tratamiento, y el costo por paciente de eCompliance es de 3,55 dólares, o 162 rupias indias.
eCompliance no solo reduce considerablemente los costos, sino que también permite adaptar la tecnología a otros fines. Varios estados de India la han reutilizado para hacer seguimiento de todo tipo de actividades, desde la asistencia escolar y el tratamiento de la hipertensión hasta la detección y el control de la diabetes.
Innovaciones
Nuestro viaje a India nos permitió conocer algunas de las innovaciones en salud más prometedoras del país.
En vez de hacer que los pacientes se desplacen a esas clínicas, el modelo de Operation ASHA parece práctico: el tratamiento debe llegar directamente al paciente.
Aunque este enfoque no es, desde luego, la única solución para una epidemia de TB que requiere una respuesta multifacética, sí ofrece un ejemplo convincente de cómo la prestación de servicios en el último tramo puede ser una estrategia económicamente pragmática para tratar a las personas con TB en los lugares de más difícil acceso del mundo.
Otras innovaciones como las de OpASHA, que dan prioridad a la prestación de servicios en el último tramo, podrían ayudar a hacer realidad las ambiciosas aspiraciones de India de eliminar la TB para 2025.
