Mentir a los pacientes casi siempre es poco ético. Pero, para que los placebos funcionen, tenemos que creer que son tratamientos «reales», lo que significa que el médico tendría que mentirnos y decir que el placebo era en realidad un tratamiento auténtico. O, en el caso de un ensayo clínico, que podría ser un tratamiento auténtico. Al fin y al cabo, si un médico te diera una pastilla y dijera «esto es solo una pastilla de azúcar», probablemente pensarías que no funcionaría. Pero a veces nuestras suposiciones son equivocadas.
Hace poco dirigí un equipo que realizó una revisión sistemática —considerada la evidencia de mayor calidad— que incluía datos de cinco ensayos de placebos de etiqueta abierta (placebos que los pacientes saben que son placebos). Descubrimos que los placebos de etiqueta abierta parecen beneficiar a pacientes con dolor de espalda, depresión, rinitis alérgica, síndrome del intestino irritable (SII) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
La historia de los placebos de etiqueta abierta se remonta al menos a 1965, cuando los médicos de Baltimore Lee Park y Uno Covi administraron placebos abiertos a 15 pacientes neuróticos. Les dijeron: «Muchas personas con una afección como la suya han mejorado con lo que a veces se llaman pastillas de azúcar, y creemos que una supuesta pastilla de azúcar también podría ayudarle». Muchos pacientes mejoraron. Paradójicamente, como eran pacientes neuróticos, pensaron que los médicos les habían mentido y les habían dado medicamentos auténticos.
Desde el estudio pionero de Park y Covi, se han realizado muchos otros estudios más rigurosos. En un estudio reciente típico incluido en nuestra revisión, Ted Kaptchuk, de la Facultad de Medicina de Harvard, asignó al azar a 80 pacientes con SII grave a recibir pastillas placebo presentadas como «pastillas placebo hechas de una sustancia inerte, como las pastillas de azúcar, que en estudios clínicos han demostrado producir una mejora significativa de los síntomas del SII mediante procesos de autocuración entre la mente y el cuerpo», o ningún tratamiento (el grupo de control). Tras tres semanas, los investigadores observaron que el grupo que recibió el placebo de etiqueta abierta mejoró un 15 % más que el grupo de control.
Una de las participantes en el ensayo, Linda Buannono, llevaba años padeciendo SII y nada le había ayudado. Algunos días tenía tanto dolor que apenas podía salir de casa. El placebo de etiqueta abierta tuvo un gran efecto en ella, tanto que dijo: «Nunca me había sentido mejor en la vida». Sin embargo, al terminar el ensayo, dejó de recibir los placebos y su SII volvió a empeorar. Fue a su farmacéutico para pedirle placebos de etiqueta abierta, pero él le dijo que no sería ético dárselos.
Todos los ensayos de nuestra revisión sistemática eran bastante pequeños y no estaban «cegados». (El cegamiento consiste en que los participantes o los investigadores, o ambos, no sepan quién recibe qué.) En este tipo de ensayos, los participantes y los investigadores deben saber quién recibe el placebo de etiqueta abierta y quién no, por lo que no es posible cegarlos. Se considera que los ensayos sin cegamiento presentan cierto sesgo. Sin embargo, los resultados de los ensayos fueron sistemáticamente positivos y también sabemos algo sobre cómo funcionan los placebos de etiqueta abierta, lo que sugiere que el sesgo no puede explicar estos resultados.
Desvelar el funcionamiento de los placebos de etiqueta abierta
Los placebos de etiqueta abierta probablemente funcionan de dos maneras. La primera es la expectativa. Los placebos de etiqueta abierta suelen administrarse acompañados de una sugerencia positiva (el médico le dirá al paciente que la pastilla es solo un placebo, pero añadirá que «produce una mejora significativa en pacientes como usted»). Esta sugerencia positiva genera una expectativa positiva que puede activar los mecanismos de recompensa del cerebro y ayudar al cuerpo a producir sus propias sustancias, como las endorfinas que alivian el dolor.
La segunda es el condicionamiento. Al igual que los perros de Pavlov aprendieron a asociar el sonido de una campana con la comida y empezaron a salivar cada vez que la oían, la mayoría hemos sido condicionados a esperar un resultado positivo cuando un médico de confianza nos administra un tratamiento. Así que, aunque sepamos que una pastilla es un placebo, nuestro cuerpo puede reaccionar de una manera que nos ayude a sanar. Varios estudios, incluido uno realizado en seres humanos, han demostrado que el sistema inmunitario puede activarse de forma muy parecida a como los perros de Pavlov salivaban al mero sonido de una campana.
Si los placebos de etiqueta abierta funcionan, ¿significa eso que los médicos deberían empezar a repartirlos como si fueran caramelos? Puede que no sea prudente, porque fomentaría una cultura de tomar pastillas sin parar y de medicalización excesiva. Por suerte, nuestra revisión de los placebos de etiqueta abierta demuestra algo más general: los efectos placebo son reales en muchas afecciones comunes. Y podemos beneficiarnos de ellos sin usar realmente pastillas placebo. Los médicos que ofrecen mensajes positivos y se toman el tiempo para comunicarse con mayor empatía con los pacientes pueden lograr efectos beneficiosos, les den pastillas o no. Lejos de ser poco ético, dado que los efectos placebo pueden beneficiar a muchos pacientes, probablemente sea poco ético no aprovecharlos.
