Comparar las similitudes y diferencias entre países puede ayudar a comprender los orígenes de la desigualdad en salud, pero esto se ve obstaculizado por la falta de datos armonizados y comparables. Este artículo reúne datos de panel de diez países de la Europa continental, Inglaterra y Estados Unidos para comparar las desigualdades en la esperanza de vida total, la esperanza de vida sin discapacidad y los años vividos con discapacidad según el nivel educativo y el género. Entre los hallazgos se encuentra que «las mujeres enferman más, pero los hombres mueren antes» es, en gran medida, un fenómeno asociado a un bajo nivel educativo.
Las personas con más educación, más riqueza o mayores ingresos disfrutan de mejor salud y una mayor esperanza de vida en Estados Unidos (Pijoan-Mas y Rios-Rull, 2014). Las desigualdades en salud y mortalidad son importantes para los resultados de muchas políticas públicas. Por ejemplo, el efecto redistributivo de las pensiones de jubilación puede verse parcialmente reducido, o incluso contrarrestado, por la mayor esperanza de vida de las personas con un nivel socioeconómico más alto (Brown, 2002; Fuster et al., 2003). Asimismo, las diferencias en la esperanza de vida sin discapacidad son un factor esencial para determinar tanto la eficacia como el impacto en el bienestar del retraso de la edad de jubilación previsto en varios países europeos (Wen, 2017), mientras que las diferencias en los años vividos con discapacidad son un factor central para las consecuencias redistributivas de las políticas públicas de financiación de los cuidados de larga duración (De Nardi et al., 2016; Bueren, 2017).
Sin embargo, debido a la falta de datos armonizados y comparables, se sabe poco sobre la magnitud de las desigualdades en salud y mortalidad entre países (Majer et al., 2010; Avendano et al., 2011). Esto es lamentable porque, como ha ocurrido con los estudios sobre la desigualdad salarial y de ingresos, los esfuerzos por comprender los orígenes de la desigualdad en salud pueden beneficiarse tanto de las similitudes como de las diferencias entre países.
En nuestro artículo reciente (Bohacek et al., 2018), comparamos las desigualdades en la esperanza de vida total, la esperanza de vida sin discapacidad y los años vividos con discapacidad entre grupos con distintos niveles educativos y géneros en diez países de la Europa continental, además de Inglaterra y Estados Unidos. Para ello, combinamos datos de panel de hogares armonizados y comparables de Europa (SHARE), Inglaterra (ELSA) y Estados Unidos (HRS). Nuestro artículo es el primero en utilizar datos de SHARE con este fin. En concreto, estimamos un modelo de duración en tiempo continuo para hombres y mujeres de distintos niveles educativos en cada país. Usamos el modelo estimado para calcular tablas de vida multiestado por género y nivel educativo, a partir de los 50 años y para el periodo de 2002 a 2015. Así obtenemos las diferencias asociadas de esperanza de vida a los 50 años según género y nivel educativo. Usamos la graduación universitaria como medida de nivel educativo alto y la ausencia de limitaciones en las actividades de la vida diaria como medida de salud. Por tanto, los términos «mala salud», «discapacidad» o «morbilidad», tal como los usamos, se refieren a la salud funcional.
Además, siguiendo a Pijoan-Mas y Rios-Rull (2014), utilizamos las tablas de vida multiestado para desglosar las diferencias observadas en: ventajas de salud ya presentes a los 50 años, ventajas en las transiciones entre estados de salud y ventajas en las tasas de supervivencia condicionadas al estado de salud.
Patrones comunes
Como patrón común entre países, encontramos interacciones sustanciales entre el nivel socioeconómico y el género. Es decir, existe un gradiente educativo (definido como la diferencia entre los grupos con y sin estudios universitarios) que varía entre hombres y mujeres, y una brecha de género que varía entre grupos educativos (véase la Tabla 1).
Tabla 1 Gradiente educativo medio y brecha de género entre países
Notas: LE corresponde a la esperanza de vida; DFLE, a la esperanza de vida sin discapacidad; y YD, al promedio de años vividos con discapacidad, todo a los 50 años. El gradiente educativo es la diferencia entre quienes tienen y quienes no tienen estudios universitarios, mientras que la brecha de género es la diferencia entre mujeres y hombres.
En primer lugar, el efecto de la educación sobre la esperanza de vida es mayor para los hombres que para las mujeres. En concreto, el efecto educativo medio sobre la esperanza de vida en nuestros 12 países es de 3,4 años para los hombres y de 2,2 años para las mujeres. Además, observamos que las personas con estudios universitarios pasan menos años con discapacidad pese a vivir más tiempo, y que esta ventaja es mayor para las mujeres: los hombres con estudios universitarios viven 0,6 años menos con discapacidad, mientras que las mujeres con esos estudios viven 1,7 años menos. Por tanto, existe una «compresión de la morbilidad» entre los grupos educativos, especialmente marcada entre las mujeres.
Las tablas de vida multiestado revelan que la ventaja educativa tanto en las transiciones entre estados de salud como en las tasas de supervivencia condicionadas al estado de salud es cuantitativamente importante para el efecto de la educación sobre la esperanza de vida. En cambio, el efecto educativo sobre los años vividos con discapacidad se debe a la ventaja educativa en las transiciones de salud, pese a la menor mortalidad condicional de las personas con más educación. Por último, observamos que la ventaja educativa en la supervivencia condicional es mayor entre los hombres, lo que explica por qué el efecto sobre la esperanza de vida es mayor en ellos; la ventaja educativa en las transiciones de salud es mayor entre las mujeres, lo que explica su mayor compresión de la morbilidad.
En segundo lugar, como es bien sabido, observamos que las mujeres viven más que los hombres, pero pasan más años con discapacidad. Esta aparente paradoja se ha descrito como «las mujeres enferman más, pero los hombres mueren antes». Más aún, este patrón es mucho más marcado entre la población sin estudios universitarios, lo que constituye la otra cara de la interacción entre género y educación descrita antes. En concreto, entre la población con bajo nivel educativo, las mujeres viven 3,9 años más que los hombres, pero pasan 1,4 años más con discapacidad. En cambio, entre la población con estudios universitarios, la ventaja de las mujeres en esperanza de vida es de 2,7 años y su desventaja en discapacidad es de solo 0,3 años. Por tanto, «las mujeres enferman más, pero los hombres mueren antes» es, en gran medida, un fenómeno asociado a un bajo nivel educativo.
Al examinar las tablas de vida multiestado, observamos que este patrón se debe a que las mujeres, sobre todo las menos educadas, tienen tasas de supervivencia más altas que los hombres una vez que su salud es precaria (lo que confirma que «los hombres mueren antes»), mientras que las transiciones de salud de las mujeres son similares a las de los hombres (por lo que las mujeres «siguen» enfermas en vez de «enfermar» más).
Diferencias entre países
Además de estos patrones comunes, nuestros datos también muestran una gran heterogeneidad entre países. La Figura 1 muestra los efectos educativos y la Figura 2, las brechas de género en Europa occidental (Austria y Francia), Europa oriental (República Checa, Estonia, Polonia y Eslovenia), el Mediterráneo (Italia y España) y Escandinavia (Dinamarca y Suecia), además de Inglaterra y Estados Unidos.
Figura 1 Efecto de la educación por región
Notas: Las bandas de error corresponden a más o menos dos desviaciones estándar
Resumimos nuestros hallazgos a continuación.
En primer lugar, Europa oriental y occidental presentan los mayores efectos educativos sobre la esperanza de vida de los hombres (4 y 3,9 años, respectivamente); Estados Unidos e Inglaterra ocupan una posición intermedia (3,6 y 3,4 años), y el Mediterráneo y Escandinavia muestran los gradientes más pequeños (3 y 2,1 años).
En el caso de las mujeres, los mayores efectos sobre la esperanza de vida siguen observándose en Europa oriental (3,9 años), y los menores, en el Mediterráneo (0,7 años). Salvo algunas excepciones, los efectos diferenciales sobre la esperanza de vida sin discapacidad apenas modifican la clasificación de los países. Lo más destacado es que Estados Unidos e Inglaterra pasan a ser los países con mayores desigualdades en cuanto a los efectos educativos sobre la esperanza de vida sin discapacidad de los hombres (5,3 y 4,7 años, respectivamente), mientras que las regiones con mayores desigualdades para las mujeres son Europa oriental y Estados Unidos (5,1 años cada una).
Cabe señalar, por tanto, que Estados Unidos destaca por sus mayores efectos diferenciales sobre la esperanza de vida sin discapacidad, no sobre la esperanza de vida total. Esto se debe a que Estados Unidos presenta una ventaja educativa en los años vividos con discapacidad que es la mayor entre los hombres (1,7 años) y la segunda mayor entre las mujeres (2 años); es decir, el efecto perjudicial de un bajo nivel educativo sobre la esperanza de vida se amplifica más en Estados Unidos cuando se considera la diferencia entre los años de vida saludable y los años con discapacidad.
Por último, la ventaja educativa en los años vividos con discapacidad es especialmente grande entre las mujeres del Mediterráneo: 3,5 años.
Figura 2 Brecha de género por región
Notas: Las bandas de error corresponden a más o menos dos desviaciones estándar
En segundo lugar, la ventaja de las mujeres (o desventaja de los hombres) en la esperanza de vida total y sin discapacidad es claramente mayor en Europa oriental para ambos grupos educativos. En esta región, los hombres de 50 años tienen 5,5 años menos de vida y pasan entre 4,1 y 4,9 años menos en buen estado de salud.
Entre la población con menor nivel educativo, donde las diferencias de género son más evidentes, la brecha de género en la esperanza de vida sin discapacidad es menor en Escandinavia (1,2 años) y el Mediterráneo (1,4 años). Sin embargo, estas dos regiones muestran patrones opuestos en la brecha de género en los años vividos con discapacidad entre la población con menor nivel educativo: mientras que las mujeres de Escandinavia solo pasan 0,6 años más con discapacidad que los hombres, las del Mediterráneo pasan 2,3 años más que ellos.
El papel del gasto público en salud
Para comprender mejor las diferencias entre países, comparamos los efectos educativos de cada país con la proporción del PIB destinada a la atención sanitaria pública. En esta regresión, aunque el número de observaciones es ciertamente pequeño, encontramos una correlación negativa, fuerte y estadísticamente significativa entre el gasto público en salud y el efecto educativo sobre la esperanza de vida de los hombres (véase el panel a de la Figura 3). El coeficiente estimado implica que el efecto educativo sobre la esperanza de vida de los hombres es 1,8 años menor cuando el gasto sanitario pasa del 4,6 % del PIB (el valor más bajo de la muestra, en Polonia) al 8,8 % (el más alto, en Dinamarca). Todo el efecto se debe al efecto diferencial sobre los años vividos con discapacidad: los países con mayor gasto público en salud tienden a mostrar efectos diferenciales similares a los de otros países en la esperanza de vida sin discapacidad, pero efectos mayores (en valor absoluto) sobre los años vividos con discapacidad (véanse los paneles b y c).
Estas correlaciones sugieren que el gasto público en salud permite a las personas menos privilegiadas vivir más tiempo, pero no con mejor salud. Esto concuerda con que dicho gasto mejore la supervivencia de las personas con menor nivel educativo y mala salud, pero no sus transiciones de salud.
Figura 3 Gasto público frente a efectos sobre la salud y la educación
En el caso de las mujeres, el gasto público en salud también se relaciona negativamente con el efecto educativo sobre la esperanza de vida y los años vividos con discapacidad, aunque la pendiente es menor que para los hombres (véanse los paneles d a f). Este resultado concuerda con la interpretación anterior: el gasto público en salud reduce el efecto educativo sobre la esperanza de vida al disminuir la ventaja educativa en supervivencia y, como ya se ha comentado, las diferencias de supervivencia entre grupos educativos tienen menos importancia para las mujeres.
