En cada tarea que hay que hacer
Hay un elemento de diversión
Encuentras la diversión y... ¡zas!
El trabajo se vuelve un juego
Y cada tarea que emprendes
Se convierte en pan comido
¡Una aventura! ¡Un jolgorio! Está muy claro que
Una cucharadita de azúcar ayuda a pasar la medicina
La medicina pase
La medicina pase
Solo una cucharadita de azúcar ayuda a pasar la medicina
De una manera sumamente agradable
Mary Poppins
La letra de Una cucharadita de azúcar, escrita por los hermanos Richard y Robert Sherman para el clásico de Disney de 1964, Mary Poppins, contiene una gran reflexión sobre la naturaleza humana.
Richard Thaler, el economista del comportamiento galardonado con el Premio Nobel, dice que una de las cosas más importantes que ha aprendido es: «Si quieres que la gente haga algo, pónselo fácil». Y sugeriríamos, como segunda regla, que si quieres que alguien haga algo, añadas un poco de placer en el presente.
Los hermanos Sherman y Mary Poppins lo sabían. Una cucharadita de azúcardefiende la importancia de la diversión y el placer en general para animar a la gente a hacer cosas que, aunque ofrecen beneficios futuros, resultan desagradables en el presente.
Los aspectos de la naturaleza humana que aquí se abordan son conocidos por los científicos del comportamiento como utilidad hedónica (la recompensa placentera que se obtiene de una acción o elección) y descuento hiperbólico (la tendencia innata de las personas a dejarse influir más por una recompensa o consecuencia menor en el presente que por otra mayor en el futuro). En general, las personas se sienten intuitivamente más atraídas por las acciones que les dan placer ahora que por aquellas que ofrecen beneficios funcionales a largo plazo, incluso si saben que la ganancia a largo plazo tendría más valor.
¿Qué tiene que ver todo esto con la salud? La respuesta es que la comunicación sobre salud —ya provenga de profesionales sanitarios, gobiernos o incluso empresas farmacéuticas— ha preferido tradicionalmente narrativas que parecen convincentes desde una perspectiva racional y a largo plazo: «Si dejas de fumar ahora, quizá dentro de 30 años no pierdas una pierna» o «si consumes menos azúcar, no engordarás ni tendrás diabetes».
Centrarse en resultados importantes en el futuro —en esencia, pedir a las personas que renuncien a algo placentero o empiecen a hacer algo que les resulta difícil ahora para ganar una vida más larga y saludable— suena bien. Como enfoque estratégico que hasta ahora se ha adoptado universalmente en la comunicación sobre salud, ha cosechado algunos éxitos notables. Pero ¿hay formas más eficientes y eficaces de fomentar estilos de vida más saludables mediante estrategias basadas en beneficios más inmediatos, que sean a la vez gratificantes y placenteros?
Ya existen ejemplos. ¿De verdad nos cepillamos los dientes cada mañana para evitar perderlos dentro de 20 años? Y podría decirse que la reducción del tabaquismo en las últimas cuatro décadas, junto con la reducción asociada del 40% en los infartos mortales, se debe tanto a que fumar y oler a humo se han vuelto desagradables por el cambio de actitud que ha estigmatizado el tabaquismo y ha confinado a los fumadores a zonas restringidas poco agradables, como a las perspectivas a largo plazo de enfermedades graves y muerte.
Por tanto, al concebir y diseñar estrategias para mejorar la salud de la población, centrarse en lo que «hace bien» a largo plazo y en lo que «sienta bien» de inmediato no son enfoques separados ni mutuamente excluyentes. Lo ideal serían modelos que ofrecieran recompensas inmediatas por adoptar hábitos más saludables: que los hicieran fáciles, placenteros o incluso deliciosos. Aquí hemos adaptado un cuadrante 2x2 que los científicos del comportamiento suelen usar para ilustrar esta idea.
Tradicionalmente, las conversaciones sobre salud se han centrado en el cuadrante inferior izquierdo: hacer el bien a largo plazo.
Muchos científicos del comportamiento estarían de acuerdo con Mary Poppins y sugerirían que, en la mayoría de los casos —incluso cuando los resultados se relacionan con algo tan serio como la salud, la vida y la muerte—, los esfuerzos por cambiar los comportamientos relacionados con la salud darán mejores resultados si las intervenciones se diseñan teniendo presente el cuadrante superior derecho. De hecho, la mayoría de los profesionales sanitarios dispuestos a apartarse de sus actitudes y rutinas arraigadas también estarían de acuerdo con la señora Poppins.
Siguiendo su ejemplo, ¿cómo podemos incorporar un poco más del cuadrante superior derecho a las intervenciones sanitarias? Y, aparte del reciente regreso de Mary Poppins, ¿por qué es este el momento? Hasta ahora, las actitudes tradicionales y los modelos de prestación de atención del antiguo mundo analógico no contaban con herramientas para ofrecer experiencias que «sientan bien» en el momento adecuado para moldear el comportamiento y, por tanto, tampoco tenían motivos para planteárselo. El momento, por supuesto, es fundamental. Que el cardiólogo te felicite en la revisión a los seis meses de un infarto por mantener bajo el colesterol es reconfortante y placentero. Pero ese momento dopaminérgico está tan desconectado de los comportamientos reales que te llevaron hasta ahí (hacer ejercicio, seguir una dieta saludable y tomar estatinas) que quizá contribuya poco a reforzarlos.
La tecnología —en particular, los dispositivos móviles y los que se llevan puestos— puede hacer que estos refuerzos lleguen a tiempo. A tiempo para recibir la recompensa con la proximidad temporal adecuada y también para impulsar el comportamiento en el momento óptimo para obtener mejores resultados de salud, creando así un círculo virtuoso entre comportamiento y recompensa.
Entre los ejemplos figuran aplicaciones de amplia disponibilidad y adopción, así como sensores de teléfonos inteligentes y periféricos que impulsan y recompensan la actividad, el sueño y la nutrición. En muchos casos de uso actuales, el componente de recompensa ha consistido simplemente en ofrecer información al usuario y, por tanto, ha estado más orientado a «hacer bien» que a «sentirse bien». Esto ha suscitado críticas: quienes más necesitan cambiar su comportamiento son quienes menos las adoptan. Sin embargo, hay ejemplos recientes y alentadores de círculos virtuosos hedónicos exitosos que podrían incorporarse a la estructura de la atención sanitaria. Discovery Health, una compañía internacional de seguros de salud, subvenciona las cuotas de los gimnasios y recientemente informó que más de 400.000 de sus pacientes asegurados en tres países recibieron Apple Watches a un coste mínimo, que podían conservar si su recuento de pasos —también supervisado de forma centralizada— alcanzaba los umbrales especificados. El refuerzo y la recompensa dieron como resultado un aumento del 30% en la actividad, que fue aún mayor (50%) entre los pacientes de mayor riesgo.
Se sabe que mejorar los niveles de actividad física mejora los resultados de salud. De hecho, debemos asegurarnos de que todas las intervenciones que usen incentivos hedónicos estén diseñadas para cambiar el comportamiento de maneras que hayan demostrado mejorar la salud y sus resultados.
Por primera vez en la historia de la humanidad, las infecciones ya no encabezan la lista de las principales causas de muerte en el mundo de la Organización Mundial de la Salud. Las enfermedades infecciosas han sido superadas por afecciones crónicas, entre ellas la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, respiratorias y renales, y las enfermedades mentales. La creciente carga de estas enfermedades, que está llevando al límite los sistemas sanitarios de todo el mundo, va acompañada de una aceleración del crecimiento de la tecnología sanitaria.
Por tanto, tenemos tanto la motivación como los medios para desarrollar modelos innovadores de atención que mejoren el bienestar de la población y la sostenibilidad de sus sistemas sanitarios. Sin embargo, hasta la fecha, la innovación en la gestión de enfermedades ha tendido a consistir en pequeños incrementos, cada vez menores, de las mejoras residuales en los resultados, obtenidos mediante un perfeccionamiento cada vez más costoso del diagnóstico y el tratamiento. Este no puede ser el camino para lograr el mayor impacto posible en la salud mundial. Debemos preguntarnos si el objetivo de la innovación es ofrecer una atención sanitaria cada vez más costosa a unos pocos o una atención cada vez más rentable a muchos.
Los urgentes desafíos de salud y las tecnologías digitales sanitarias de rápida aparición están impulsando una reflexión mundial sobre cómo se organiza y presta la atención sanitaria. ¿Podrían anunciar una forma real y sostenible de hacer posibles programas eficaces de prevención de enfermedades a gran escala? Aunque ha habido algunos avances en la prevención de afecciones crónicas, el impacto en la salud pública exigirá innovar más allá de la tecnología. La actual epidemia mundial de obesidad y diabetes no sorprende, dada la pulsión primitiva de las personas por ansiar carbohidratos y consumir todo lo posible de este recurso, antes escaso, cuando está disponible. Sin duda, debemos abordar este problema de forma más fundamental que mediante leyes gubernamentales para reducir el contenido de azúcar de los alimentos.
En este contexto, debemos pensar cómo aprovechar el poder de las tecnologías digitales de salud para promover cambios de comportamiento saludables. Aunque pueda parecer una esperanza vana, la fiebre mundial por Pokémon Go hace un par de años aumentó los niveles de ejercicio de quienes jugaban; muchos informes describieron cómo personas sedentarias empezaron a caminar más de lo habitual y lograron una pérdida de peso significativa. Las tecnologías digitales emergentes pueden involucrar en actividades saludables a quienes antes no se dejaban involucrar y animar tanto a las personas poco saludables como a los pacientes a participar como beneficiarios de su uso. El objetivo debe ser crear —como dice el economista del comportamiento Dan Ariely— el deseo de hacer lo correcto, aunque a veces sea por motivos equivocados.
Tradicionalmente, los datos de salud han estado reservados a los profesionales en sistemas de atención paternalistas donde el médico sabe más, que perpetúan la impotencia y la dependencia de los pacientes. La retroalimentación oportuna y el estímulo hedónico ofrecen una solución unificada para impulsar cambios de actitud y comportamiento, alentados y respaldados por tecnologías atractivas que recompensan el bienestar.
Por tanto, no es una mera fantasía mágica de Mary Poppins anticipar un círculo virtuoso de innovación que permita una atención sanitaria mejor y más rentable para muchos, impulsado por la recompensa hedónica que desarrolladores, científicos del comportamiento y profesionales sanitarios pueden obtener de la emoción y la creatividad de hacer que la salud sea divertida. Una cucharadita de azúcar puede ayudar a pasar la medicina, de una manera sumamente agradable… para todos los involucrados.
