Un grupo de cachorros se acurruca bajo un coche aparcado. Los hombres atrapan a uno, pero dos escapan calle abajo, obligándolos a salir en su persecución. De la nada aparecen cinco perros adultos de pelo corto, pendencieros, de una raza indiscriminada comúnmente conocida como «perro indio». Con las orejas puntiagudas erguidas por la curiosidad, aúllan como si dieran la alarma por todo el barrio: los «capturadores» han llegado.
La furgoneta de los capturadores recorre las calles, en su mayoría residenciales y flanqueadas de árboles, hasta la siguiente zona. En el camino, un par de perros parecen reconocer el vehículo, ya sea por la vista o por el olfato. Ladran y se lanzan a perseguirlo. Cada vez que el equipo atrapa a un perro con una de sus enormes redes de mariposa, el chucho se retuerce, gira y aúlla, intentando escapar.
Este ritual se repite varias veces a lo largo del día en 50 kilómetros cuadrados de la ciudad de Bangalore, en el sur de la India. Los hombres, un equipo de la ONG Compassion Unlimited Plus Action (CUPA), tienen una misión: capturar perros callejeros, esterilizarlos y vacunarlos contra la rabia.
Ese día capturan a diez perros. Los perros son trasladados al centro Animal Birth Control de CUPA, donde serán esterilizados y se les recortará la punta de la oreja para poder identificar que se les ha practicado la cirugía. Serán vacunados y, después, devueltos a su hogar en la calle.
«Lo que la gente necesita entender», afirma Vijay Kumar, gerente del centro de CUPA, «es que el programa Animal Birth Control tiene tanto que ver con el bienestar humano como con el de los perros».
Esto forma parte de una batalla en curso, que algunos consideran cuesta arriba, para eliminar la rabia en la India. Alrededor de 59.000 personas mueren de rabia cada año, según un estudio de 2015 publicado en PLOS Neglected Tropical Diseases. La gran mayoría se produce en Asia y África: solo la India registra 20.847 muertes, más de un tercio del total mundial, lo que la convierte en el país con la mayor incidencia de rabia a nivel mundial.
La rabia es un asesino despiadado: un virus que se transmite a través de la saliva. Cualquier mamífero de sangre caliente es susceptible. Los perros pueden infectarse por la mordedura de un animal salvaje rabioso o de otro cánido; a su vez, la mordedura de un perro infectado es el método más común de infección humana.
El virus de la rabia ataca el sistema nervioso y provoca que las personas infectadas alucinen, se vuelvan agresivas e incluso teman al agua. Cuando alguien es mordido, es crucial lavar la herida de inmediato y vacunarlo lo antes posible. Pero esto rara vez ocurre en la India. En cambio, muchas personas acaban recibiendo un tratamiento inadecuado; por ejemplo, no completan el ciclo completo de vacunación tras la exposición. Otras recurren a hierbas, especias o remedios locales que no tienen ningún efecto.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) quiere eliminar la rabia en la región de Asia Sudoriental para el año 2020. Es una meta que, según afirman expertos en salud pública, es poco probable que la India alcance. Por un lado, el número real de muertes por rabia en el país puede ser mucho mayor de lo que conocemos, debido a casos no notificados o no tratados.
Lo que se necesita es un esfuerzo no menos comprometido que el que requirió la India para eliminar la polio en 2014. Pero, en el caso de la rabia, el país ni siquiera conoce la magnitud de la enfermedad. No existe ninguna obligación para los médicos de notificar las infecciones humanas, y no hay información sobre su propagación entre los animales. En 2014, el gobierno de la India anunció que establecería un programa nacional de control de la rabia, pero, en el momento de redactar este artículo, solo ha puesto en marcha un proyecto piloto en el estado septentrional de Haryana para asesorar sobre la gestión del problema a escala nacional.
Mientras tanto, el gobierno deja en manos de las autoridades urbanas locales la ejecución de los programas para vacunar a los perros callejeros. La mayoría aborda el problema contratando ONG como CUPA. Así, las zonas rurales, donde la rabia golpea con más fuerza, quedan prácticamente desatendidas.
«La rabia siempre estará presente en la India», afirma Dr S N Madhusudana, profesor del Instituto Nacional de Salud Mental y Neurociencias de Bangalore, que lleva tres décadas estudiando la enfermedad. «Nunca desaparecerá».
El pequeño Bhuvan, de cuatro años, está sentado en silencio en el regazo de su madre en la clínica. Casi todo el lado derecho de su cuello es una herida abierta, donde un perro callejero lo agarró y lo arrastró cuatro pies antes de que su tía abuela Veena saliera de la casa gritando.
«Entonces el perro me agarró la cara», dice Veena, con la tenue silueta de los colmillos del animal marcada en su mejilla derecha. Más tarde perdió el conocimiento mientras ella y Bhuvan eran trasladados al hospital rural de la localidad. Allí un médico les administró a cada uno una dosis de una vacuna antirrábica terapéutica que ayudará a estimular su sistema inmunitario. Sus cuerpos tardarán hasta dos semanas en producir anticuerpos, pero también necesitan atacar el virus de inmediato. Para eso se requiere otro tipo de medicamento, más potente, que solo está disponible a 150 km más de distancia, en una clínica antirrábica de la ciudad más cercana, Bangalore.
Veena y Bhuvan viajaron de inmediato y llegaron a medianoche al Kempegowda Institute of Medical Sciences. Pese a las apariencias, sus heridas no son graves. «Estas mordeduras de perro son más leves», afirma el doctor D H Ashwath Narayana, jefe del Departamento de Medicina Comunitaria del hospital, mientras examina la carne desgarrada del cuello de Bhuvan. «He visto mordeduras mucho más graves».
Esa mañana, Narayana pasa horas llamando a proveedores para conseguir dos dosis del tratamiento crucial: inmunoglobulina antirrábica, una solución concentrada de anticuerpos contra la rabia. Dos viales llegan poco después del mediodía.
Bhuvan es colocado en una cama de la clínica, donde un auxiliar lo sujeta mientras él se retuerce e intenta apartarse. Un estudiante de medicina comienza una serie de inyecciones directamente en las heridas abiertas de su cuello. La inmunoglobulina debe penetrar exactamente en el lugar donde el perro mordió la carne para neutralizar el virus. Mientras el niño grita de dolor pidiendo a sus padres que lo ayuden, su madre sale de la habitación, incapaz de soportar los llantos de su hijo. A continuación, a una Veena que gime le inyectan siete veces en la mejilla y en el labio superior.
La enfermedad se desarrolla cuando el virus de la rabia entra en el sistema nervioso de una persona, pero tras la mordedura existe una ventana de oportunidad para impedir que eso ocurra. La inmunoglobulina antirrábica se une al virus alojado en las heridas de Veena y Bhuvan, impidiendo que penetre en sus terminaciones nerviosas. Mientras tanto, la primera vacuna antirrábica que recibieron en el hospital local sigue haciendo su trabajo, lo que induce a sus cuerpos a producir sus propios anticuerpos. Cuatro dosis más a lo largo de un mes contribuyen en ese sentido. Con un ciclo completo de tratamiento, tienen una posibilidad de que la rabia no llegue a desarrollarse. «Cuanto más profunda es la herida, mayor es el peligro de que el virus llegue a los nervios», afirma Narayana. «En el caso de la rabia, es preferible un exceso de tratamiento a un tratamiento insuficiente».
Según la OMS, la inmunoglobulina antirrábica atraviesa una escasez crítica a nivel mundial. Además, resulta prohibitivamente cara para muchas víctimas en un país donde el 60 % de la población vive con menos de 2 US$ al día: Veena y Bhuvan pagaron cerca de 450 rupias indias, unos 7 US$, por cada vial. En la India solo tres empresas la producen, con costes de fabricación relativamente altos.
La inmunoglobulina antirrábica se obtiene del plasma de humanos o de caballos a los que se ha inyectado la vacuna antirrábica. A una fracción del coste del tipo de origen humano, la inmunoglobulina equina es la única disponible para la mayoría de los países de bajos ingresos. Sin embargo, cumplir con las estrictas leyes de bienestar animal de la India puede resultar caro, según el doctor Anand Kumar, director gerente adjunto de Indian Immunologicals Ltd. La farmacéutica es el mayor productor de India de vacunas antirrábicas tanto humanas como animales, pero dejó de producir inmunoglobulina antirrábica hace aproximadamente un año. «Seguimos estrictamente las directrices», afirma sobre las existencias de caballos de la compañía. «Cumplir con la ética animal era muy caro, así que los costes de fabricación se volvieron demasiado altos».
La inmunoglobulina disponible tiende a concentrarse en las ciudades, lo que obliga a las víctimas de mordeduras en zonas rurales a renunciar al tratamiento o a viajar grandes distancias hasta las clínicas urbanas. Bhuvan y Veena están entre los afortunados.
A dos años de jubilarse, Dr Madhusudana sigue atormentado por la muerte de una estudiante de 21 años que en su día estuvo bajo su cuidado. Al igual que Bhuvan y Veena, ella vivía en una aldea rural, a horas de Bangalore, en el estado sureño de Karnataka. Estaba lavando platos detrás de su casa en mayo de 2013 cuando fue mordida dos veces por un perro callejero. A la joven se le administró la vacuna antirrábica, pero su tratamiento se quedó ahí. Nunca recibió inmunoglobulina.
Sin un tratamiento adecuado, la rabia puede tardar desde unos pocos días hasta más de un año en desarrollarse. Pero cuando aparecen los síntomas, la enfermedad es invariablemente mortal. Dos meses después de la mordedura, la estudiante desarrolló fiebre, por la que su médico local le recetó sedantes. Cayó en coma y fue trasladada a Bangalore, donde finalmente le diagnosticaron rabia y murió 17 días después.
La rabia se manifiesta de dos formas: rabia muda (también conocida como rabia paralítica) y rabia furiosa.
Las dos formas difieren en el camino que sigue el virus para llegar al cerebro. En la rabia muda, el virus viaja a través de los nervios motores, dañándolos en el proceso y provocando una progresión lenta, desde la parálisis muscular hasta el coma. Este tipo representa el 30 % de los casos de rabia, y se conocen al menos 12 personas en el mundo que han sobrevivido a ella.
La rabia «furiosa», llamada así por la hiperactividad y la agitación de las víctimas, es mucho más común. Sus síntomas aparecen antes que los de la rabia muda, ya que el virus viaja desde las terminaciones nerviosas, a lo largo de la médula espinal, hasta el cerebro. Comienza con fiebre, dolor de cabeza y una sensación de hormigueo en el lugar de la herida; las víctimas pueden volverse agresivas, empezar a alucinar y desarrollar un marcado miedo al agua, hasta el punto de retroceder ante la vista de un vaso lleno de agua. Esto se debe a que la rabia provoca espasmos musculares dolorosos en la garganta y la laringe, y el agua puede desencadenar esos espasmos. La muerte se produce por obstrucción de las vías respiratorias, convulsiones o parálisis generalizada. «En tres o cuatro días, la víctima está muerta», afirma Madhusudana. «Es una muerte lamentable y horrible».
En teoría, ningún ser humano debería morir de rabia en el siglo XXI. La rabia es una de las enfermedades más antiguas conocidas por el ser humano —los primeros registros se remontan al antiguo Egipto, alrededor del 2300 a. C.— y desde finales del siglo XIX disponemos de tratamientos dolorosos pero eficaces.
El científico francés Louis Pasteur formuló la primera vacuna en 1885 inyectando el virus de la rabia en conejos, sacrificándolos y luego secando los tejidos nerviosos para debilitar el virus. Cuando inyectó esta preparación en un niño de nueve años mordido por un perro rabioso, el niño no desarrolló la enfermedad.
Otra vacuna, notoriamente dolorosa, desarrollada en 1911, fue durante años sinónimo del tratamiento contra la rabia. David Semple, oficial del Ejército británico e inmunólogo que fundó una sede del Instituto Pasteur en el norte de la India, inyectó la vacuna contra la rabia en el cerebro de una oveja y una cabra vivas. Los animales fueron sacrificados y su tejido cerebral, secado y triturado, se inyectó 14 veces en la parte inferior del abdomen de las personas expuestas a la rabia, una vez por cada uno de los ganglios linfáticos asociados a la producción de anticuerpos. Pese a efectos secundarios graves, como la parálisis, el tratamiento Semple se utilizó durante la mayor parte del siglo XX. No fue hasta 1992 cuando la OMS lo desaconsejó, y aun así la India siguió utilizándolo hasta 2004.
Las vacunas antirrábicas actuales se cultivan en laboratorio, utilizando cultivos celulares (en un proceso muy distinto al de producción de inmunoglobulina en humanos o caballos). El virus se inactiva, se purifica y luego se administra mediante inyección en la piel o más profundamente en los músculos del brazo. Los efectos secundarios son mucho menores, pero esta producción es más cara. El mayor coste probablemente explica por qué la rudimentaria vacuna Semple se usó durante tanto tiempo.
A nivel mundial, los científicos siguen investigando nuevos métodos de tratamiento. Pero Madhusudana considera que el foco, al menos en la India, debería estar en otra parte. Sabemos lo suficiente sobre el virus como para combatirlo, afirma. Lo que no hacemos es utilizar eficazmente ese conocimiento para detenerlo: la India es un país en el que muchos profesionales sanitarios, por no hablar de los ciudadanos, no saben cómo tratar correctamente una mordedura de perro.
“La investigación sobre la rabia no debería ser la prioridad”, afirma Madhusudana. “Todos los recursos deberían destinarse a la educación y la vacunación. Todo lo que necesitamos es educar, educar, educar.”
En la Escuela Rani Sarala Devi de Bangalore, la escuela a la que asistió Madhusudana de niño, los médicos están ocupados realizando una clínica de vacunación gratuita para niños de familias de bajos ingresos.
“Nuestros niños son de la zona de barrios marginales”, dice la profesora R G Sudha, mientras más de 400 niños de entre 5 y 13 años hacen cola obedientemente para recibir sus vacunas. “Juegan con gatos y perros, y no saben [nada sobre la rabia]. Han sido mordidos muchísimos niños.”
Tres médicos y dos estudiantes de medicina inyectan a cada niño en el brazo. Algunos niños son valientes y aprietan los dientes; otros empiezan a llorar en la fila antes de recibir sus vacunas. Cada inyección produce una hinchazón elevada en la piel, con una textura picada como la de la piel de naranja. Los niños necesitarán dos inyecciones más durante las próximas tres semanas antes de producir anticuerpos suficientes para una inmunidad completa.
Si alguno de estos niños es mordido después por un perro con rabia, no necesitará las dolorosas inyecciones de inmunoglobulina en sus heridas, porque ya habrá desarrollado anticuerpos antirrábicos. Es un pequeño consuelo de certeza ante una enfermedad con un futuro incierto en la India.
La rabia es una enfermedad zoonótica, lo que significa que se originó en animales y saltó a los humanos. Diversos animales causan infecciones humanas, según la región. En Estados Unidos, los mapaches, los murciélagos y las mofetas son los animales silvestres con rabia notificados con más frecuencia. En lugares como la India, con sus aproximadamente 30 millones de perros callejeros, los perros son responsables de más del 95 % de las transmisiones humanas en las zonas donde conviven estrechamente con personas.
Los niños pequeños son especialmente vulnerables. Aproximadamente uno de cada 143 indios es mordido por un perro en algún momento de su vida, según el estudio de 2015 de PLOS (693 por cada 100.000 habitantes), y la Global Alliance for Rabies Control afirma que alrededor de la mitad de las víctimas de rabia en el mundo son niños.
La OMS recomienda la vacunación preexposición para todas las personas en países endémicos de rabia. La propia Academia India de Pediatría también recomienda vacunar a los niños, pero relativamente pocos llegan a ser inmunizados. Es posible que la gente no sea consciente de la magnitud del peligro ni del beneficio de la vacunación, o que no pueda permitírsela. Un ciclo de tres dosis de la vacuna antirrábica cuesta unas 100 rupias (1,57 US$), lo que representa la mayor parte del presupuesto diario de subsistencia para muchas personas.
El laboratorio de Madhusudana diagnostica al menos un caso de infección humana cada semana. Tiene pocas esperanzas de que las infecciones cesen, dado que la población de la India está expuesta a 17,4 millones de mordeduras de perro al año.
Para eliminar realmente la rabia de la India, la salud animal es clave. «La eliminación de la rabia humana depende de la eliminación de la rabia canina», afirma la OMS en su marco estratégico para eliminar la enfermedad. Sin embargo, la magnitud de la infección por rabia en los animales del país sigue siendo un misterio.
La India solo cuenta con un laboratorio para diagnosticar la rabia en animales, ubicado en Bangalore, en la Facultad de Veterinaria de la Karnataka Veterinary, Animal and Fisheries Science University. Analiza los cerebros no solo de perros, sino también de gatos, vacas, búfalos, cabras y chacales. Hace poco, un funcionario forestal dejó la cabeza decapitada de un lobo.
Dr Shrikrishna Isloor dirige el laboratorio de la planta baja de la Facultad de Veterinaria. Solo él y otras tres personas tienen acceso a la zona principal de análisis, donde se manipulan tejidos animales que contienen el virus vivo. Las cuatro están vacunadas contra la rabia.
Pueden determinar si una muestra está infectada con rabia en un plazo de dos horas desde que reciben una muestra de cerebro. Esto les permite proporcionar a los profesionales sanitarios información crucial sobre si es necesario un tratamiento. ¿Tenía el animal rabia en primer lugar? Pero muchos animales que atacan nunca son capturados, mientras que innumerables otros nunca son analizados. El perro callejero que atacó a Bhuvan y Veena fue rápidamente golpeado hasta la muerte por vecinos y retirado del barrio sin que se tomara ninguna muestra, lo que obligó a los médicos a asumir lo peor.
Isloor quiere ver más centros de análisis instalados en toda la India, y ha empezado a hablar con científicos de otros estados. Según él, la India no podrá controlar la enfermedad sin vigilar las tasas de rabia tanto en animales como en humanos. «La rabia no distingue entre humanos y perros. Debe ser un esfuerzo integral», afirma. «Para lograr [la eliminación de la rabia para] 2020, tenemos que trabajar en pie de guerra». Las comunidades médica y veterinaria deben librar esta batalla en un frente unido.
En la India, el sacrificio de perros no está permitido por razones humanitarias. Una ley india de 2001 detalla cómo los perros deben ser capturados, alojados, esterilizados y devueltos a la calle de forma humanitaria. Los expertos afirman que el sacrificio tampoco es muy eficaz, teniendo en cuenta que al menos la mitad de los pacientes con rabia fueron mordidos por perros domésticos.
Por eso, las autoridades recurren a vacunar no solo a la población humana, sino también a los perros. Si el 70 % de la población canina estuviera vacunada, sería suficiente para contener la propagación del virus. Según el estudio de 2015 de PLOS , en 2010 la India había vacunado solo al 15 % de sus perros. Y las vacunas no bastan. Los perros también deben ser esterilizados para evitar que se incorporen a la comunidad nuevos animales, posibles reservorios del virus. En el momento de redactar este artículo, la India no tiene vigentes planes nacionales ni estatales para lograrlo.
En cambio, afirma el doctor Abdul Rahman, veterinario con sede en Bangalore que dirige la Commonwealth Veterinary Association, que integra 55 naciones, la India avanza a trompicones con un «programa reactivo de proyectos ad hoc». Los esfuerzos de esterilización «no han tenido ningún efecto en el control de la rabia», afirma, aunque señala que algunas ciudades han tenido éxito, entre ellas Jaipur, Chennai y Tirupati. En Bangalore, el organismo municipal confirma que no se han notificado casos de rabia en perros durante los últimos cuatro años.
Pero, dice Rahman, a menos que el programa Animal Birth Control se emprenda con seriedad, como se hizo en el control de la polio, no cambiará el control de la rabia. Sin embargo, afirma que no culpa a los perros callejeros de todos los problemas, y reitera que el 54 % de los casos de rabia se debe a la tenencia irresponsable de mascotas.
Así que los capturadores de perros de Bangalore siguen con su labor. Salen de nuevo, esta vez con el objetivo de capturar perros que ya han sido esterilizados y vacunados una vez, para administrarles el refuerzo que necesitan un año después. Una vez capturado un perro, se le inyecta rápidamente la vacuna y un trabajador aplica pintura azul brillante en la frente del animal, lo que les ayuda a evitar volver a inyectar a los mismos perros.
El equipo de CUPA llega a un barrio pobre, densamente poblado de ganado y lleno de ratas muertas y charcos estancados. Niños descalzos corren detrás de ellos, riendo con entusiasmo al ver a hombres adultos persiguiendo perros.
Este artículo se publica en colaboración con Mosaic Science. La publicación no implica que el Foro Económico Mundial respalde las opiniones expresadas.
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Autoría: Mary-Rose Abraham es redactora de Mosaic Science.
Imagen: Un veterinario prepara una dosis de vacuna contra la rabia en el Taipei Pet Show 2014, celebrado en el Pabellón de Exposiciones de Nangang, en Taipéi, el 11 de julio de 2014. REUTERS/Pichi Chuang
