El seguro de salud subsidiado es poco probable que conduzca a la Cobertura Sanitaria Universal (UHC); la cobertura del seguro no siempre mejora la protección financiera y, cuando lo hace, no necesariamente elimina las preocupaciones en materia de protección financiera; y abordar los incentivos de los prestadores puede ser igual de importante, o incluso más, en la agenda de la UHC que las iniciativas del lado de la demanda. Estas son las tres grandes conclusiones, algo contraintuitivas, del proyecto Health Equity and Financial Protection in Asia (HEFPA) de investigación que coordiné conjuntamente con Eddy van Doorslaer y Owen O’Donnell.
Como todos sabemos ahora, UHC consiste en garantizar que todas las personas, independientemente de su capacidad de pago, puedan acceder a los servicios de salud que necesitan sin sufrir penurias financieras indebidas en el proceso. El proyecto HEFPA se propuso explorar la eficacia de varias estrategias de UHC en una región del mundo que ha visto muchas iniciativas de UHC: Asia Oriental. El proyecto reunió a investigadores de seis países asiáticos (Camboya, China, Indonesia, Filipinas, Tailandia y Vietnam), varias universidades europeas y el Banco Mundial.
Lo tenemos cubierto, ¿o no?
La palanca a la que los responsables de políticas han tendido a recurrir primero en su búsqueda de la UHC es el esquema de protección financiera. En muchos países, esto ha significado incorporar a un esquema existente a personas no cubiertas por un seguro de salud, o crear un nuevo esquema para estos grupos hasta ahora ‘no cubiertos’. Los pobres suelen tener sus contribuciones pagadas por el contribuyente, mientras que las familias por encima de la línea de pobreza son elegibles para subsidios parciales si se inscriben voluntariamente. El problema es que, en muchos países, no lo hacen. Las tasas de cobertura entre estas familias suelen ser muy bajas, lo que da lugar a una ‘clase media ausente’ en la cobertura: las familias pobres están cubiertas a costa del contribuyente, y los más acomodados lo están por esquemas para trabajadores del sector formal o por esquemas para funcionarios públicos, pero las familias de clase media siguen sin cobertura.
Una de las preguntas que planteó el proyecto HEFPA fue: ¿en qué medida aumentarían las tasas de cobertura si a quienes forman parte de la ‘clase media ausente’ se les proporcionara información más completa sobre el esquema y/o un subsidio más generoso? Para responder a esta pregunta, los equipos de HEFPA en Filipinas y Vietnam, dos países donde el problema de la clase media ausente es más pronunciado, pusieron en marcha ensayos controlados aleatorios (RCT).
En Filipinas , un grupo de ‘tratamiento’ recibió un paquete de información (incluidos los formularios de inscripción) y un subsidio del 50 % mediante un bono, mientras que a un grupo de control no se le ofreció ninguno de los dos. En Vietnam , un grupo de tratamiento recibió información, otro recibió un subsidio del 25 % y un tercero recibió ambas cosas. En ninguno de los dos países los grupos de tratamiento se acercaron ni de lejos a una inscripción del 100 %: en Filipinas, la intervención aumentó la inscripción del 10 % solo al 15 % aproximadamente un año después; en Vietnam, la intervención más eficaz aumentó la inscripción del 6 % solo al 7 % doce meses después.
Una característica interesante del estudio de Filipinas fue el subexperimento implementado hacia el final de los 12 meses. El equipo hizo un seguimiento de la inscripción en los datos administrativos y pudo ver, antes de que terminara, que el experimento tenía un impacto muy limitado. Así que el equipo decidió hacer un ‘experimento dentro de un experimento’. Diez meses después del inicio del proyecto, dividió aleatoriamente a los ‘incumplidores’ (los hogares a los que se había entregado el bono de subsidio pero que no lo habían utilizado) en dos grupos. A un grupo se le volvió a entregar el paquete de información. Al otro se le prestó mucha ayuda en el proceso de inscripción: durante la encuesta final, el encuestador se ofreció a ayudar a la familia a completar su formulario de solicitud, llevó el formulario completo, el bono de subsidio y el pago de la familia a la agencia de seguro de salud, y se encargó de que la tarjeta de identidad se enviara por correo a la familia. Esta intervención funcionó mucho mejor: elevó la tasa de inscripción al 40 %, frente al 3 % del grupo de control de incumplidores. Pero incluso esta intervención, mucho más costosa, dejó al 60 % de las familias optando por no inscribirse, lo que difícilmente constituye una historia tranquilizadora para los responsables de políticas que planean alcanzar una cobertura del 100 % mediante la inscripción voluntaria subsidiada.
Lo tenemos cubierto; ¿y ahora qué?
De hecho, los países que han logrado cubrir a amplios sectores de la población que no son funcionarios públicos ni trabajadores del sector formal lo han hecho principalmente financiando la cobertura mediante los ingresos generales del gobierno o mediante financiación de donantes, como en Camboya, donde se han creado ‘fondos de equidad sanitaria’ para pagar la atención gratuita en (algunos) centros públicos, y se han utilizado bonos para dar a las mujeres embarazadas servicios maternos gratuitos. (En Asia, el gran contraejemplo es China, cuyo gobierno subvenciona el esquema de seguro para los residentes rurales, pero deja a las personas libres de decidir si se inscriben; la mayoría lo hace.)
Para estos países y subpoblaciones, la pregunta interesante no es cómo cubrir a las personas, sino si la cobertura funciona. ¿Impulsa al país hacia los dos objetivos gemelos de la UHC? ¿Aumenta el uso de los servicios necesarios, incluso entre los pobres? ¿Y reduce las penurias financieras asociadas al uso de los servicios de salud?
En lugar de implementar RCT, los equipos de HEFPA utilizaron métodos cuasiexperimentales, aprovechando peculiaridades en la implementación de los programas de expansión de la cobertura, como una implantación escalonada en todo el país, o encontrando un grupo cuya cobertura no se vio afectada por la implantación.
Primero, las buenas noticias: los equipos encontraron amplia evidencia de que, cuando se adquiría cobertura de seguro, la utilización aumentaba, al menos entre algunos grupos. Esto se observó en Indonesia y Tailandia, así como en Camboya entre las mujeres pobres a las que se entregaron bonos para cubrir el costo de la atención materna. En China, también, una cobertura más generosa dio lugar a una mayor utilización.
Ahora, las malas noticias: los equipos de HEFPA encontraron evidencia mixta sobre el grado en que la cobertura limitaba cuánto pagaban las personas por los servicios de salud. En Indonesia, no hubo evidencia de ningún efecto negativo sobre el gasto de bolsillo; de hecho, entre los residentes urbanos ocurría justo lo contrario. En China, el proyecto confirmó el hallazgo de algunos estudios previos sobre el tema, a saber, que el esquema rural de seguro de salud de China no ha mejorado la protección financiera. Más alentadores fueron los hallazgos de HEFPA en Camboya, donde los fondos de equidad sanitaria redujeron el gasto de bolsillo en un 26 % (en aún mayor medida entre los pobres), y en Tailandia , donde el llamado esquema de cobertura universal (UC) redujo el gasto de bolsillo, de media, en un tercio; la probabilidad de que una familia gastara más del 10 % del presupuesto familiar en atención sanitaria (gasto «catastrófico») disminuyó un 35 %, y los grandes gastos de bolsillo (gastos en el percentil 95) se redujeron a la mitad.
Estos hallazgos sobre Camboya y Tailandia son alentadores, en la medida en que muestran que los esquemas sí lograron reducir el gasto de bolsillo. Pero es importante tener presente que ninguno eliminó el gasto de bolsillo; ni está claro que hayan reducido los pagos de bolsillo a un nivel que elimine las preocupaciones en materia de protección financiera. En Camboya, en las zonas que adquirieron un fondo de equidad sanitaria, el 44 % de las familias seguía incurriendo en gasto de bolsillo después de la llegada de los fondos, el 4 % seguía teniendo deudas relacionadas con la salud, y el gasto de bolsillo como proporción del consumo total seguía siendo del 6 %; estas cifras reflejan el hecho de que, en ese momento, los fondos subvencionaban la atención solo en hospitales públicos. Tailandia logró reducciones aproximadas del 33 % en el gasto de bolsillo como proporción del consumo y en el riesgo de gasto catastrófico. Tailandia no logró reducciones del 100 %. Entre la subpoblación objetivo del esquema UC, incluso después de implantarse el esquema, el 67 % seguía declarando gasto de bolsillo, la proporción del consumo absorbida por el gasto sanitario de bolsillo era del 2 %, y el gasto catastrófico era del 4,5 %.
No está claro, por tanto, que pueda afirmarse que alguno de los dos países haya reducido los pagos de bolsillo a un nivel en el que las personas puedan utilizar los servicios de salud sin sufrir penurias financieras indebidas. Nada de esto pretende menospreciar los logros de las iniciativas camboyanas y tailandesas, ni decir que la financiación gubernamental y de donantes implicada no fuera un buen uso del dinero. Más bien, debemos dejar claro que una iniciativa de UHC puede tener éxito en cuanto a impulsar a un país hacia los objetivos de la UHC, sin necesariamente llevarlo hasta el final. Lo que plantea la pregunta: ¿qué palancas complementarias podrían recurrir los responsables de políticas para ayudar a su país a avanzar más en el camino hacia la UHC?
“Quiero dedicarme a la medicina y ayudar a las personas que pueden pagar de su bolsillo”
Los pagos de bolsillo son un coste para una familia, pero una fuente de ingresos para un prestador de salud. Estos pagos persisten incluso después de las ampliaciones de la cobertura del seguro de salud (o quizá incluso en parte a causa de ellas), porque los prestadores dependen de ellos para sus ingresos. Cuando los prestadores cobran por acto, existe una fuerte tentación de centrarse en atender a más pacientes, realizar más pruebas, recetar más medicamentos, y más caros, etc. Pasar del pago por acto a métodos de pago como la capitación y los salarios, y combinar estos con incentivos para prestar atención de buena calidad, podría ser un enfoque más eficaz para reducir el gasto de bolsillo. También podría ayudar a frenar la atención innecesaria, contribuyendo así a que un país avance hacia el primero de los objetivos gemelos de la UHC: asegurar que todos reciban la atención que necesitan.
Para explorar esta idea, el proyecto HEFPA puso en marcha aún más RCT, esta vez en China: el país de Asia Oriental en el que los incentivos a los prestadores están más sesgados hacia la prestación de atención costosa e innecesaria. En dos provincias ( Shandong y Ningxia ), el equipo de HEFPA ayudó a los funcionarios del gobierno local a pasar del pago por acto a la capitación, pero también asignó aleatoriamente algunos centros de salud municipales a un régimen de pago en el que los establecimientos ganaban puntos según la calidad de la atención que prestaban. Dado el problema del exceso de prescripción en China, muchos de los indicadores se centraron en los patrones de prescripción: uso de antibióticos, fármacos por vía intravenosa, esteroides, etc. Los puntos se utilizaron para calcular qué parte del presupuesto de capitación de un establecimiento, retenida al inicio del período de seguimiento, sería «devuelta» al final de dicho período. En el caso de Shandong, el desempeño se comparó con objetivos anunciados previamente, y el máximo que un establecimiento podía ganar era el 100 % de su presupuesto de capitación. En Ningxia, el desempeño de un establecimiento se comparó con el desempeño medio del condado, y los que tuvieron un desempeño superior a la media recibieron, en la práctica, un suplemento a su presupuesto de capitación.
En Ningxia, el pago por desempeño (P4P) mejoró el comportamiento de prescripción (p. ej., menos antibióticos y menos antibióticos inyectables). En Shandong, el P4P mejoró la calidad de la atención en el primero de los dos condados estudiados, pero no en el segundo. La razón de la diferencia está relacionada con el hecho de que los pagos en el experimento de Shandong se basaban en el desempeño en relación con los objetivos. Cuando comenzó el estudio, la mayoría de los establecimientos del segundo condado ya habían alcanzado sus objetivos; en cambio, los del primero no lo habían hecho y, por tanto, tenían un incentivo para seguir mejorando sus indicadores de calidad de prescripción.
En cuanto al segundo de los objetivos gemelos de la UHC, la protección financiera, ninguno de los experimentos produjo el resultado esperado; solo en los puestos de salud de aldea de Ningxia el P4P redujo la cantidad que un paciente pagaba de su bolsillo durante una consulta, y aun así la reducción fue de solo un 3 %.
¿En qué situación nos deja esto?
Así pues, el proyecto HEFPA nos ha proporcionado algunas perspectivas importantes para alcanzar la UHC. El seguro de salud subsidiado no parece ser la respuesta al problema de la «clase media ausente» de la UHC. En cualquier caso, la ampliación de la cobertura del seguro no parece ser la panacea que tantos creen que es: la cobertura del seguro no siempre mejora la protección financiera, y cuando lo hace, no necesariamente elimina las preocupaciones en materia de protección financiera. Ello nos lleva a abordar los incentivos de los prestadores, y a la conclusión de que atenderlos puede ser tan importante, si no más, en la agenda de la UHC como trabajar en intervenciones del lado de la demanda.
Pero el proyecto también deja claro que todavía tenemos trabajo pendiente. Sí, el P4P es prometedor como posible instrumento de política para la UHC. Pero los estudios HEFPA sobre China aconsejan cautela. Todavía no tenemos la fórmula de un esquema de P4P (al menos para la China rural) que nos ayude a alcanzar ambos objetivos de la UHC. Así pues, como todos los buenos proyectos de investigación, HEFPA generó algunas perspectivas importantes y útiles para la acción, pero también señaló ámbitos en los que se necesita más investigación.
Publicado en colaboración con el World Bank Blog
Autor: Adam Wagstaff es responsable de investigación del equipo de Desarrollo Humano y Servicios Públicos del Development Research Group.
Imagen: Una enfermera posa para una foto en un centro de traumatología del University of Mississippi Medical Center en Jackson (Misisipi), el 4 de octubre de 2013. REUTERS/Jonathan Bachman
