El actual brote de ébola en África occidental (y quizá en otros lugares) y ahora la fiebre de Marburgo, una fiebre hemorrágica relacionada causada por un virus en Uganda, han generado mucho debate sobre los «fracasos» colectivos a la hora de prevenir y controlar las enfermedades.
Junto con la lenta respuesta internacional, se ha atribuido la culpa a unos sistemas de salud débiles e ineficaces en el África subsahariana. Aunque esto es cierto en gran medida, de poco sirve para pensar qué hacer a continuación. Lo ideal serían sistemas eficaces que garantizaran la prestación de atención sanitaria y la vigilancia de enfermedades, pero en muchas partes del mundo siguen siendo un proyecto a largo plazo.
Otra complicación es que estas enfermedades zoonóticas —en las que las infecciones se transmiten entre humanos y animales— suelen presentar patrones de transmisión complejos que no siempre se comprenden plenamente. ¿Qué ejemplos podrían orientar futuras respuestas ante infecciones complejas, zoonóticas y potencialmente globales? Un enfoque de «Una sola salud» —en el que la salud humana, la salud animal y los factores ambientales se supervisan y abordan de manera integrada— se ha convertido en una aspiración política, especialmente tras los brotes de gripe aviar desde 2003. Sin embargo, ¿qué hace falta para que esa coordinación y planificación se hagan realidad?
Hay importantes ejemplos de éxito. Los esfuerzos para controlar y eliminar la tripanosomiasis africana (conocida como «enfermedad del sueño») en Uganda constituyen un caso instructivo para abordar una enfermedad muy compleja. Controlar la enfermedad del sueño es difícil por la enorme complejidad de la enfermedad: el vector (la mosca tse-tsé) es difícil de controlar; los fármacos disponibles para tratarla son tóxicos y, por tanto, dependen de un diagnóstico positivo, que a su vez plantea importantes dificultades técnicas.
Enfermedad del sueño
La tripanosomiasis se encuentra en una amplia franja del África subsahariana. Hay dos formas de la enfermedad humana, separadas aproximadamente por el valle del Rift: una forma aguda y zoonótica, presente en África oriental y meridional, y una forma crónica y no zoonótica, presente en toda África occidental. Uganda es el único país donde existen ambas formas. Esto plantea un enorme problema, pues es difícil distinguirlas y cada una requiere un régimen de tratamiento distinto.
Los programas de control y erradicación de la mosca tse-tsé y la tripanosomiasis en África tienen una larga historia: desde el período colonial hasta la década de 1960, los programas sencillos de control basados en la vigilancia activa de los casos humanos y en intervenciones ecológicas en el hábitat de la mosca tse-tsé tuvieron, en gran medida, éxito. Sin embargo, las perturbaciones del período de independencia y la complacencia provocada por el número relativamente reducido de casos hicieron que disminuyera la atención; cuando la enfermedad reapareció con fuerza en la década de 1980, ya no había capacidad para controlarla. Hubo nuevos brotes en la década de 1990: frente a los 30.000 casos notificados al año, se estimó que 300.000 casos no habían sido diagnosticados.
Hoy, el tratamiento de la enfermedad del sueño se gestiona íntegramente a través del sistema descentralizado de prestación de servicios de salud de Uganda, que realiza el diagnóstico y el tratamiento (con medicamentos gratuitos donados mediante un programa de donaciones de la OMS). Además, un departamento gubernamental transversal a varios ministerios se encarga de coordinar los proyectos de investigación y control de enfermedades.
Si los esfuerzos de Uganda por controlar la enfermedad del sueño en las décadas de 1980 y 1990 anticipan de algún modo los desafíos que afrontarán las naciones de África occidental al controlar brotes recurrentes y potencialmente endémicos de ébola, ¿qué lecciones se pueden extraer? Es una historia compleja, pero una de sus enseñanzas es la importancia de integrar los programas internacionales en las estructuras nacionales.
Respuestas humanitarias internacionales
Con su carga actual de varios cientos de casos de enfermedad del sueño al año, Uganda puede gestionar la enfermedad sin ayuda externa. En el pasado, cuando la carga de casos era mucho mayor, se recurrió a organizaciones humanitarias, entre ellas Médecins Sans Frontières (MSF). La primera intervención de MSF en Uganda coincidió con la epidemia de enfermedad del sueño de finales de la década de 1980: la ONG puso en marcha su primer programa contra la enfermedad del sueño en el distrito de Moyo, al norte de Uganda, en 1986, para proporcionar tratamiento móvil a gran escala.
Desde entonces, distintas misiones de MSF han llevado a cabo programas de duración limitada en el país, con objetivos y relaciones con la infraestructura nacional para la enfermedad del sueño notablemente diferentes. La última misión no abandonó el país hasta 2011. Hoy, pese a no mantener presencia sobre el terreno en Uganda para combatir la enfermedad del sueño, MSF sigue desempeñando un papel importante en el suministro de medicamentos a Uganda.
En las últimas décadas, la labor de MSF se ha vuelto sostenida, un papel que contrasta con el énfasis tradicional de la organización en abordar emergencias. Nuestras entrevistas con altos funcionarios ugandeses sugieren que la combinación de la expansión gradual de las misiones de MSF y una forma de trabajar singular hizo que, aunque la organización proporcionara vigilancia y tratamiento cruciales, no siempre coordinara su labor con el Gobierno ugandés ni compartiera protocolos o formación.
La reaparición de la enfermedad condujo a la creación en Uganda de una Oficina de Coordinación para el Control de la Tripanosomiasis (COCTU). El mandato de la oficina es coordinar las actividades de todos los departamentos gubernamentales, donantes y organizaciones no gubernamentales implicados. En muchos sentidos, la presencia de MSF en Uganda en la década de 1980 fue el principal impulso para crear la organización. Como relató en abril de 2013 un funcionario del Ministerio de Agricultura:
Antes de que naciera COCTU, había varios actores, creo que más de 15 [organizaciones], que trabajaban en la mosca tse-tsé y la tripanosomiasis… Cuando hubo epidemias aquí, había muchísimas organizaciones. Y era necesario controlarlas. Podías encontrar a los franceses apoyando la captura, a la ODA haciendo algo, a MSF-Francia, MSF-Suiza, MSF-no sé qué, a todas esas.
Colaboración, crisis y coordinación
Así pues, la oficina se creó para poner orden en el caos posterior al conflicto y en plena epidemia de finales de la década de 1980 y principios de la de 1990. Sus actividades durante las dos décadas transcurridas desde su creación han buscado coordinar y armonizar a los diversos actores externos implicados en el control de la tripanosomiasis.
En muchos sentidos, esto constituye una forma concreta y operativa de coordinación «Una sola salud». Quizá también ofrezca un modelo para controlar el ébola o el marburgo cuando empiecen a disminuir la atención y los programas internacionales. Esto no significa que el control de la enfermedad del sueño en Uganda sea una historia de éxito sencilla: muchos recursos sanitarios se destinan a otros problemas —como el VIH/sida o la malaria—, o están demasiado dispersos y descentralizados. Aun así, aunque la enfermedad del sueño esté desatendida, olvidada y prácticamente sin financiación, la coordinación de Uganda logra más o menos mantenerla a raya.
Al igual que el ébola, la enfermedad del sueño es mortal. También como el ébola, es zoonótica, por lo que se requiere cuidado y reflexión al diseñar un plan de gestión y eliminación. Aunque quizá sepamos mucho más sobre la epidemiología de la enfermedad del sueño, el hecho de que el ébola pueda amenazar tan fácilmente a Occidente significa que esa situación no durará mucho.
La lucha contra la enfermedad del sueño en Uganda demostró que las intervenciones humanitarias de emergencia quizá no sean perfectas ni sostenibles y pueden incomodar a algunas personas. Pero esa asistencia sigue siendo útil y puede «domesticarse» e integrarse con el tiempo. En última instancia, el caso de la enfermedad del sueño demuestra lo que es posible cuando las autoridades nacionales adoptan una cultura de colaboración multisectorial.
Actualmente, el ébola representa una amenaza mucho mayor, y resulta alentador saber que existen posibilidades entre la realidad de unos sistemas de salud debilitados y la imposibilidad de «fortalecerlos» de forma sencilla y rápida.
Publicado en colaboración con The Conversation
Autor: James Smith es catedrático de Estudios Africanos y de Desarrollo en la Universidad de Edimburgo. Pete Kingsley es investigador asociado en Estudios Africanos en la Universidad de Edimburgo.
Imagen: Un trabajador sanitario se refleja en un espejo mientras se prepara para ponerse el equipo de protección. REUTERS/Christopher Black/WHO/Handout vía Reuters
