La atención primaria de salud tiene muchas definiciones distintas, pero puede definirse sencillamente como el primer lugar al que acuden las personas para recibir atención. Según esta definición, los proveedores del sector privado constituyen una fuente importante de atención primaria de salud en muchas partes del mundo.
Los proveedores privados abarcan un amplio espectro: desde hospitales privados, farmacias y clínicas sin ánimo de lucro hasta proveedores informales, como sanadores basados en la fe y tiendas de medicamentos. Una revisión de 2013 indica que los proveedores informales representan hasta dos tercios de las consultas de atención de salud en Bangladesh y Tailandia, y también un porcentaje considerable de las consultas en Nigeria y Kenia.[1]
En los países en desarrollo, especialmente en las zonas rurales donde el acceso a la atención de salud y a las farmacias es limitado, las tiendas privadas de medicamentos desempeñan un papel particularmente importante. Facilitan el acceso a medicamentos esenciales para muchas de las dolencias y enfermedades que afectan a las personas pobres, y también pueden derivar a los pacientes a clínicas locales si tienen problemas de salud más graves. En África subsahariana, las personas del quintil de riqueza más bajo recurren a las tiendas de medicamentos para recibir atención primaria cinco veces más que las personas del quintil de riqueza más alto.[2] Las tiendas privadas de medicamentos pueden incluso ser una fuente preferida de servicios de salud, ya que los cuidadores suelen acudir a ellas aunque tengan alternativas más baratas, como los trabajadores de salud comunitarios.[3]
Dado que tantas personas pobres del mundo buscan atención en tiendas privadas de medicamentos, es importante garantizar que estas vendan medicamentos seguros y ofrezcan el mejor asesoramiento y atención posibles. Históricamente, esto ha sido difícil debido a la limitada supervisión, regulación y estandarización gubernamentales. Como resultado, entre los medicamentos disponibles ha habido con frecuencia productos falsificados, de calidad inferior y vencidos, y la falta de capacitación y conocimientos ha hecho que el diagnóstico y el tratamiento sean poco fiables.
Al reconocer la magnitud del problema de los vendedores de medicamentos en Tanzania, en 2001 el Ministerio de Salud y Bienestar Social (MOHSW) comenzó a trabajar para abordar este desafío. Con 9.226 tiendas minoristas locales de medicamentos en Tanzania, estos establecimientos constituían la mayor fuente minorista de medicamentos del país.[4] Sin embargo, una evaluación[5] mostró que una cuarta parte de estas tiendas vendía ilegalmente medicamentos no aprobados o de venta solo con receta, como antibióticos de amplio espectro, algunos de ellos falsificados o de calidad inferior.
En este contexto, el Gobierno de Tanzania y la organización sin ánimo de lucro Management Sciences for Health (MSH), con el apoyo de la Fundación Gates, pusieron en marcha el Programa de puntos de dispensación de medicamentos acreditados (ADDO). El objetivo de este programa era mejorar el acceso a medicamentos asequibles y de calidad y a servicios farmacéuticos en puntos de venta minoristas de medicamentos en zonas donde había pocas farmacias registradas o ninguna. El Programa ADDO adoptó un enfoque integral para mejorar las tiendas privadas de medicamentos, que combinaba capacitación, acreditación, incentivos empresariales y aplicación de la normativa con esfuerzos para aumentar la demanda de los consumidores de productos y servicios de calidad.
Tras un proyecto piloto exitoso en la región de Ruvuma entre 2003 y 2005, el Programa ADDO se extendió a otros distritos con el apoyo de la Autoridad de Alimentos y Medicamentos de Tanzania (TFDA) y, posteriormente, del Consejo Farmacéutico de Tanzania. Hoy en día, más de dos tercios de las tiendas informales de medicamentos de Tanzania se han modernizado y acreditado, con un promedio de treinta tiendas modernizadas por distrito.[6]
Estas mejoras se traducen en cambios reales en la calidad de la atención y, por tanto, en mejoras reales de los resultados de salud de las personas pobres en Tanzania. El porcentaje de tiendas acreditadas que vendían medicamentos no aprobados bajó del 26% a cero, y el 99% de los medicamentos superó las pruebas de calidad.[7] Además, la proporción de dispensadores de medicamentos que recomendaban medicamentos incorrectos disminuyó del 39% al 14%.[8]
Si se aplican las tasas de utilización de una encuesta de 2008 a las cifras actuales, las 6.412 tiendas acreditadas de Tanzania registran aproximadamente 7,6 millones de consultas de casos cada año.4 El Programa ADDO ha aumentado la disponibilidad de medicamentos de calidad para las poblaciones desatendidas de Tanzania. También ha mejorado la gestión de la atención en los establecimientos ADDO, sobre todo en relación con la malaria y la neumonía.8,[9] Estos éxitos han mejorado la atención y la calidad de los medicamentos para miles de pacientes de Tanzania que utilizan estas tiendas como fuente de atención primaria.
En el caso de algunas enfermedades, estos cambios pueden tener importantes repercusiones en los resultados de salud. Datos recientes indican que cada establecimiento ADDO atiende un promedio de 7,2 casos de malaria por semana[10], lo que significa que estas 6.412 tiendas atienden alrededor de 2,3 millones de casos de malaria al año. Antes de que comenzara este programa, solo el 6% de los casos de malaria se gestionaba adecuadamente en la región piloto de Ruvuma. Tras la puesta en marcha del programa ADDO, esa cifra aumentó al 63% de los casos.[11] Esto equivale a aproximadamente 1,3 millones de personas más que reciben medicamentos adecuados para la malaria y que, de otro modo, podrían haber recibido medicamentos o atención inadecuados. La próxima introducción de pruebas de diagnóstico rápido en las tiendas ADDO mejorará aún más estos resultados.
Una década después del lanzamiento de esta iniciativa, el programa ADDO constituye uno de los mejores ejemplos de éxito en la integración de proveedores informales de salud del sector privado en el sistema formal de salud a escala nacional.
Con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda Gates, MSH colabora con los Ministerios de Salud para ampliar programas similares en Uganda y Liberia. Incluso mientras se desarrolla la crisis del ébola en Liberia, las tiendas de medicamentos que ya están acreditadas y en funcionamiento en el país han recibido más visitas, ya que los centros públicos están desbordados. Las tiendas de medicamentos acreditadas pueden desempeñar un papel fundamental en la prestación de servicios de salud en la atención primaria de salud y un papel de apoyo clave en tiempos de crisis.
El Programa ADDO de Tanzania demuestra que los sistemas de acreditación y las alianzas público-privadas pueden influir en el acceso a la salud y la equidad sanitaria a escala nacional, y mejorar la calidad de los medicamentos y la atención de salud que ofrecen las tiendas de medicamentos.
[1] Sudhinaraset M, M Ingram, HK Lofthouse, D Montagu (2013). ¿Cuál es el papel de los proveedores informales de atención de salud en los países en desarrollo? Una revisión sistemática. PLoS ONE 8:e54978.
[2] Montagu D (2008). Atención de salud privada en los países en desarrollo [Internet]. San Francisco, CA. Consultado el 10 de noviembre de 2014 en: http://www.ps4h.org/
[3] Brieger WR (2013). El papel de los vendedores ambulantes de medicamentos patentados en la atención de niños enfermos en la región africana. Preparado para BASICS II. Arlington, VA: BASICS II.
[4] Rutta E, K Senauer, K Johnson, G Adeya, R Mbwasi, J Liana, S Kimatta, M Sigonda, y E Alphonce (2008). Creación de una nueva categoría de proveedores de servicios farmacéuticos para zonas desatendidas: la experiencia de los puntos de dispensación de medicamentos acreditados de Tanzania. Progress in Community Health Partnerships: Research, Education, and Action. Vol. 3.2.
[5] Center for Pharmaceutical Management (2003). Acceso a medicamentos esenciales: Tanzania, 2001. Arlington, VA: Preparado para el Programa de Estrategias para Mejorar el Acceso a los Medicamentos. Arlington, VA: Management Sciences for Health.
[6] Rutta, E (2014). Medicamentos en los sistemas de salud: promover el acceso, la asequibilidad y el uso adecuado: puntos de dispensación de medicamentos acreditados. Informe emblemático 2014 de la Alliance for Health Policy and Systems Research; Anexo 1 del capítulo 5.
[7] Manyanga V, et al. (2014). Encuesta sobre la calidad de determinados medicamentos esenciales en los distritos cubiertos por el Programa ADDO en Tanzania.
[8] Rutta, E (2014). Medicamentos en los sistemas de salud: promover el acceso, la asequibilidad y el uso adecuado: puntos de dispensación de medicamentos acreditados. Informe emblemático 2014 de la Alliance for Health Policy and Systems Research; Anexo 1 del capítulo 5.
[9] Chalker J et al. ¿Qué papel desempeñan los puntos de dispensación de medicamentos acreditados de Tanzania para facilitar el acceso adecuado a los antibióticos? Resultados de un análisis multimétodo. En preparación.
[10] Rutta et al. (2011). Aumentar el acceso a terapias combinadas subsidiadas a base de artemisinina mediante puntos de dispensación de medicamentos acreditados en Tanzania. Health Research Policy and Systems, 9:22.
[11] East Africa Drug Seller Initiative (EADSI) (2011). Informe de evaluación de East Africa Drug Seller Initiative (EADSI). Arlington, VA. Management Sciences for Health.
Publicado en colaboración con Impatient Optmists
Autoría: Dana Hovig es director de Prestación Integrada en la Fundación Bill y Melinda Gates. Eva Westley es directora asociada de programas en la Fundación Bill y Melinda Gates.
Imagen: Un miembro del personal de apoyo de una clínica toma una muestra de sangre de un niño en una clínica gestionada por Médicos Sin Fronteras en la aldea de Bagega, en el estado nororiental de Zamfara, el 14 de agosto de 2013. Fotografía tomada el 14 de agosto de 2013. REUTERS/Akintunde Akinleye.
