En la India del siglo XVII, el emperador mogol Shah Jahan construyó una inmensa tumba de mármol blanco —conocida como el Taj Mahal— en memoria de su esposa, Mumtaz Mahal, quien murió al dar a luz a su decimocuarto hijo. El mausoleo, venerado por su belleza, también sirve como triste recordatorio de que las muertes maternas han azotado a la humanidad desde siempre.
Las muertes maternas, hoy una tragedia evitable, siguen produciéndose en tasas relativamente altas en muchos países en desarrollo, pese a la marcada reducción de la mortalidad materna en todo el mundo desde 1990. En 2013 murieron en el mundo unas 289.000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo o el parto. Solo dos regiones, África subsahariana y Asia meridional, representaron el 85 % de las muertes maternas mundiales.
Asia meridional, donde se produjo el 24 % de las muertes maternas mundiales, alberga a 1.600 millones de personas repartidas en ocho países: Afganistán, Bangladesh, Bután, India, Maldivas, Nepal, Pakistán y Sri Lanka.
Los datos publicados a principios de este año por la Organización Mundial de la Salud, UNICEF, UNFPA y el Grupo Banco Mundial muestran que Asia meridional redujo significativamente su razón de mortalidad materna (RMM) por cada 100.000 nacidos vivos, de 550 en 1990 a 190 por cada 100.000 nacidos vivos en 2013, lo que supone una disminución del 65 %, equivalente al 4,4 % anual. Es la mayor reducción de la RMM lograda entre las seis regiones del mundo (Tabla 1).
Fuente: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2013 – estimaciones de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial, 2014.
Aunque todos los países de Asia meridional han contribuido a la reducción mundial de la RMM, los datos señalan varios casos de éxito nacionales que podrían servir de ejemplo a otros países que trabajan para alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) 5: reducir la RMM en tres cuartas partes entre 1990 y 2015 (Figura 1).
Figura 1: Tendencias de la RMM en los países de SAR, 1990-2013
Fuente: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2013 – estimaciones de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial, 2014.
En primer lugar, tres países —Bután, Maldivas y Nepal— se encuentran entre los 10 países del mundo que han reducido las muertes maternas en un 75 % o más y, por tanto, ya alcanzaron el ODM 5 (Figura 2).
Nepal, por ejemplo, ha logrado avances significativos en la reducción de la RMM gracias a un esfuerzo nacional concertado que comprende varias intervenciones de salud maternoinfantil. Nepal, país sin litoral y de ingresos bajos, con un INB per cápita de US$1,289 (2012), ha dado prioridad a la planificación familiar y a la salud maternoinfantil a nivel nacional desde mediados de la década de 1960. Más recientemente, el gobierno se ha centrado en ampliar el acceso y el uso de los servicios de salud entre las poblaciones más vulnerables. Entre las intervenciones clave figuran: (1) la adopción de un enfoque comunitario para la prestación de servicios, (2) la prestación de atención gratuita o subvencionada para los servicios de salud maternoinfantil y (3) la incorporación de voluntarias comunitarias de salud. Las mejoras en la situación socioeconómica también han contribuido a mejores resultados de salud en Nepal: el país ha reducido la pobreza en 2,5 puntos porcentuales al año desde 2004.
Figura 2: Reducción proporcional de la razón de mortalidad materna
Fuente: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2013 – estimaciones de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial, 2014.
En segundo lugar, tres países —Afganistán, Bangladesh e India— han logrado reducciones notables de la RMM del 65 % o más.
Hace una década, Bangladesh no iba camino de alcanzar el ODM 5, pero finalmente logró una reducción del 70 % en la RMM, volviendo así a estar «en camino», con reducciones anuales de la RMM del 5 %, una de las tasas de reducción más rápidas entre los países de ingresos bajos.
La disminución de la RMM en Bangladesh parece deberse a factores tanto dentro como fuera del sector de la salud. Dentro del sector, un sólido programa de planificación familiar fue el principal catalizador de la acelerada reducción de la fecundidad y, por tanto, de la RMM. También contribuyeron a la disminución los programas destinados a mejorar el uso de los servicios de atención materna, en particular los de sólidas organizaciones no gubernamentales, y el acceso a la atención obstétrica de emergencia.
Fuera del sector de la salud, Bangladesh ha sido pionero en ámbitos como la educación de las niñas, el empleo de las mujeres y los programas de microcrédito, todos los cuales también han influido en la reducción de la RMM.
Tabla 2: Tendencias de la RMM en los países de SAR, 1990-2013
Fuente: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2013 – estimaciones de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial, 2014.
En tercer lugar, tres países contribuyeron en mayor medida a la disminución de la RMM en toda la región: India (76,1 %), Bangladesh (11,9 %) y Pakistán (6,8 %) (Tabla 3). Dentro de India, tres estados —Uttar Pradesh/Uttaranchal, Bihar/Jharkhand y Rajastán— contribuyeron a más del 50 % de la reducción total de las muertes maternas del país.
Aunque es poco probable que Pakistán alcance el ODM 5 para 2015, el país ha introducido varias intervenciones maternoinfantiles que ofrecen enseñanzas útiles. Las trabajadoras comunitarias de salud, conocidas como Lady Health Workers, han sido muy eficaces para llegar a mujeres de zonas rurales y urbanas pobres, muchas de las cuales tienen movilidad limitada debido a restricciones culturales. En algunas regiones, las mujeres no pueden salir solas de casa; deben hacerlo acompañadas por un hombre.
En 2013, las Lady Health Workers cubrían al 60 % de la población rural pakistaní, proporcionando un vínculo importante entre la comunidad y el sistema de salud y aumentando el uso de los servicios de salud. Una evaluación independiente reciente concluyó que las Lady Health Workers tienen un impacto positivo en el uso de la planificación familiar y la atención prenatal.
Tabla 3: Tendencias del número de muertes maternas en los países de SAR, 1990-2013
Fuente: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2013 – estimaciones de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial, 2014.
Desafíos pendientes
Pese a la acelerada reducción de su RMM, Afganistán sigue siendo uno de los países del mundo con una «RMM alta», con 400 muertes por cada 100.000 nacidos vivos.
La RMM de Pakistán es la segunda más alta de Asia meridional y su tasa de reducción es la menor, después de Afganistán. La lenta reducción de la fecundidad, así como las deficiencias del sistema de salud, entre ellas la falta de personal de salud capacitado y la disponibilidad insuficiente de atención obstétrica de emergencia, han contribuido al progreso relativamente lento de Pakistán. El país también ha avanzado lentamente en la igualdad de género en la educación y la participación laboral.
Además, pese a la acelerada reducción de su RMM, India todavía representa más de dos tercios del total de muertes maternas de la región, o el 17 % de las muertes maternas mundiales, y presenta grandes disparidades en la mortalidad materna entre estados y grupos de ingresos.
En toda Asia meridional, entre los factores que obstaculizan la reducción de la RMM figuran las altas tasas de matrimonio y embarazo precoces en algunos países; la desigualdad en el acceso a los servicios de salud materna; y la desnutrición crónica, una causa subyacente frecuente de muertes maternas, incluso entre las poblaciones más acomodadas.
Por último, la desigualdad de género persiste en todos los ámbitos de las sociedades de Asia meridional y repercute a diario en la vida y la salud de las mujeres.
Aunque la triste tragedia de Mumtaz Mahal todavía ocurre en algunas zonas de Asia meridional, los enormes avances en la reducción de la mortalidad materna durante las últimas dos décadas ofrecen esperanza. Como han demostrado varios países de la región, los enfoques innovadores pueden ayudar a salvar vidas y a dar vida.
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Este artículo se publicó originalmente en el blog Investing in Health del Banco Mundial. La publicación no implica que el Foro Económico Mundial respalde las opiniones expresadas.
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Autores: Sameh El-Saharty es especialista sénior en políticas de salud en la región de Asia meridional. Naoko Ohno es oficial de operaciones de la Práctica Global de Salud, Nutrición y Población (HNP) del Banco Mundial, en la región de Asia meridional, donde trabaja desde 2010.
Imagen: Lu Libing toca el vientre de su esposa embarazada, Mu, mientras posan para unas fotografías durante una entrevista con Reuters en su casa de Ganzhou, provincia de Jiangxi, el 13 de marzo de 2014. REUTERS.
