La Cobertura Sanitaria Universal (CSU) ha logrado un amplio respaldo de líderes de todo el mundo, como refleja el Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (ODS) y las prioridades globales de la Organización Mundial de la Salud. Sin embargo, los análisis muestran que, a pesar del aumento de la financiación nacional para la salud y de las pruebas cada vez mayores del impacto positivo del aumento del gasto sanitario en la salud de la población y en la productividad económica, los países siguen invirtiendo por debajo de lo necesario.
Por ejemplo, el gasto sanitario en los países de ingreso bajo, incluidas la ayuda y el gasto de bolsillo, ascendió en promedio a unos 19 dólares per cápita en 2016, es decir, aproximadamente una quinta parte de los 100 dólares estimados que cuesta solo la atención primaria esencial. No solo la financiación nacional, la ayuda de los donantes y el gasto de bolsillo se quedan muy por debajo de lo necesario, sino que la brecha en el gasto del sector público como proporción del PIB entre los países de ingreso bajo y los de ingreso alto también se amplía.
Al mismo tiempo, existen deficiencias importantes en la calidad de la cobertura. Muchos países que nominalmente ofrecen la CSU tienen graves problemas de acceso, desigualdades y oportunidades no aprovechadas para mejorar los resultados en la práctica.
Varios estudios recientes, incluidos informes de la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos y de una comisión especial de The Lancet, han encontrado una amplia evidencia de una atención ineficiente y no centrada en la persona, que provoca millones de muertes y pérdidas de productividad por billones de dólares al año en los países de ingreso bajo y mediano.
Es probable que cerrar esta brecha de gasto y de atención sanitaria, que en realidad es un abismo, resulte cada vez más difícil en el futuro solo mediante la financiación pública y la ayuda de los donantes. El envejecimiento de la población, la creciente carga de las enfermedades crónicas y el potencial de muchas más, y, al menos en un principio, más costosas, tecnologías médicas que mejoran la vida, todo lo cual amenaza aún más la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud que aspiran a ofrecer acceso universal a una atención eficaz y actualizada.
Ante estas tendencias desafiantes, es momento de reconsiderar y, posiblemente, ampliar los mecanismos para avanzar hacia el objetivo último de la CSU: garantizar que los recursos sanitarios se distribuyan de forma equitativa y se utilicen de manera eficiente.
Para ello, debemos ir más allá de los paquetes de acceso y prestaciones y hacer hincapié en la calidad y los resultados en salud. Este cambio ya está en marcha, pero requerirá repensar el papel del sector privado en la consecución de la CSU, y exigirá un nuevo nivel de liderazgo del sector privado, tanto de las organizaciones sin ánimo de lucro como de las organizaciones con ánimo de lucro.
En primer lugar, alcanzar los objetivos de mejora de la salud de la población y de sostenibilidad financiera requerirá nuevos modelos de pago por los servicios y tecnologías sanitarios que ofrezcan de forma fiable un mayor valor por el dinero invertido; gran parte de ello dependerá de fomentar la innovación de bajo coste para ofrecer mejores resultados en salud, respaldada por capital del sector privado.
En segundo lugar, el gasto privado puede integrarse mejor con el gasto público en sistemas eficientes de prestación de atención. Los sistemas públicos y privados separados significan que el gasto privado no se aprovecha de manera coordinada para cerrar las brechas de acceso y de calidad. Las personas con ingresos bajos necesitan más subsidios para poder costear la atención de mayor calidad que prefieren quienes tienen más capacidad de pago.
Estas son tres formas de promover la innovación y la inversión del sector privado: para mejorar los resultados; para aprovechar el gasto privado y voluntario en servicios de salud junto con el gasto del sector público, a fin de lograr una atención mejor integrada; y, en última instancia, para contribuir a cerrar las brechas de financiación y de calidad, con el fin de alcanzar una CSU significativa.
1. Pasar de pagar principalmente por los servicios sanitarios a pagar por los resultados en salud centrados en la persona
Muchas naciones de todos los niveles de ingreso han manifestado su deseo de implementar la «atención basada en el valor» mediante reformas de pagos y regulatorias. Comunidades de liderazgo mundial, como el Foro Económico Mundial, OCDE y G20, entre otros, apoyan firmemente este cambio. Sin embargo, la mayoría de los países siguen pagando y organizando la atención sanitaria en torno a los proveedores y los servicios, y no en torno a los resultados que importan a las personas.
Pese a todos los esfuerzos de Estados Unidos por avanzar hacia una atención «basada en el valor», la mayoría de los pagos siguen basándose en el volumen de servicios prestados. La meta de los ODS relacionada con el acceso a la atención sanitaria sigue centrándose en la cobertura de los servicios clave, y no en si estos u otros servicios innovadores son de alta calidad o se combinan de manera eficaz en la práctica para cada persona cubierta, con el fin de alcanzar los objetivos de salud de la población de los ODS. La variación asociada en calidad y acceso entre los sistemas sanitarios demuestra que pagar a los proveedores por la prestación tradicional de servicios no es suficiente para alcanzar los objetivos de la CSU.
Las reformas profundas orientadas al pago por la salud, en lugar de por los servicios sanitarios, han resultado difíciles de implementar para los países. Por ejemplo, en 2012, Ghana puso en marcha como piloto un nuevo modelo de pago para desplazar gradualmente los pagos a los proveedores desde la tarifa por servicio y los grupos relacionados con el diagnóstico hospitalario (DRG) hacia un modelo de pago por persona.
Pese a la voluntad y el compromiso iniciales, el gobierno se enfrentó a obstáculos, como los boicots de los proveedores del sector privado y otras dificultades financieras y operativas para implementar los modelos de atención reformados que acompañaban al pago. Pero, con la experiencia acumulada, hoy se comprenden mucho mejor las capacidades, políticas e innovaciones necesarias para respaldar la creación de capacidades locales para la atención basada en el valor, más allá del pago por desempeño tradicional o de los primeros programas de financiación basada en resultados.
2. Crear capacidad para la captura y el intercambio fiables de datos con el fin de mejorar la atención
La capacidad de captar e intercambiar datos sanitarios y sociales clave relacionados con los factores de riesgo personales y comunitarios, el tratamiento, la experiencia del paciente y los resultados permite tomar mejores decisiones a los pacientes y constituye la base para supervisar los resultados y recompensar a las organizaciones que logran mejorar la salud.
Pero las limitaciones de los datos y de la medición siguen siendo obstáculos graves para avanzar más rápidamente hacia la atención basada en el valor, incluso en países de ingreso alto que han realizado inversiones considerables en infraestructura de informática sanitaria y en normas para informar sobre el desempeño.
Los esfuerzos de la OMS y del Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME) hacen un seguimiento de la carga de morbilidad a nivel nacional y regional, lo que ayuda a identificar oportunidades y prioridades para la reforma de la atención. El Consorcio Internacional para la Medición de Resultados en Salud (ICHOM) y otras entidades de mejora de la calidad han establecido medidas significativas de los resultados de la atención para las afecciones más comunes.
El éxito de la reforma de la atención basada en el valor exige ampliar la recopilación oportuna de datos y la capacidad de medición hasta el nivel de la población local, para respaldar la mejora de la atención y generar medidas que puedan servir de referencia y como base para evaluar a los proveedores. Los ministerios pueden facilitar la recopilación y el acceso a datos sanitarios y sociales clave, en colaboración con los proveedores locales de servicios sanitarios y sociales, incluida la participación de las poblaciones locales.
3. Ampliar la escala y aprovechar los modelos eficaces de atención basada en el valor
Los subsidios basados en los ingresos pueden permitir que las personas y las poblaciones participen en los modelos de atención basada en el valor. Las organizaciones de atención sanitaria que pueden acogerse a dichos subsidios pueden determinarse inicialmente con carácter piloto, con poblaciones limitadas o con cambios limitados respecto a la financiación tradicional.
Las que cumplan o superen el desempeño de referencia pueden ampliarse, mediante oportunidades para aumentar la escala, una mayor capacidad para atraer participantes (y, por tanto, más pagos y subsidios) y nuevos cambios en el pago hacia el pago basado en la persona.
En los países con una clase media en crecimiento que compra cada vez más atención privada, los subsidios públicos parciales a los modelos de atención basada en el valor pueden orientar la inversión privada hacia el valor, en lugar de hacia los modelos de tarifa por servicio.
Los subsidios más elevados para las personas con ingresos más bajos pueden ayudarlas a participar en los mismos sistemas de atención. Estos subsidios podrían contribuir a unificar el gasto público y privado en apoyo de modelos de atención más innovadores, y ayudar a impulsar la inversión privada para desarrollar y ampliar modelos que hayan demostrado evidencia de mejora de los resultados en salud.
El objetivo es aprovechar la financiación privada que las personas con ingresos más altos destinan a sí mismas y a sus familias para crear capacidad innovadora que pueda beneficiar a toda la población, en lugar de orientar las inversiones privadas hacia sistemas de atención separados, a menudo ineficientes.
Cuando existen condiciones regulatorias que permiten un negocio sostenible y el crecimiento en torno a la atención basada en el valor (incluido el cobro por los resultados a nivel de persona), los emprendedores privados han demostrado su capacidad para proporcionar acceso y reducir costes de maneras que simplemente no son alcanzables con los modelos tradicionales de financiación sanitaria.
De cara al futuro, la Coalición Mundial por el Valor en la Atención Sanitaria del Foro Económico Mundial puede ser un mecanismo para acelerar el cambio hacia la atención basada en el valor y aprovechar los recursos privados para crear alianzas público-privadas que mejoren la capacidad de atención sanitaria en beneficio de todos, ricos y pobres.
Es momento de ampliar los medios para alcanzar el objetivo de salud pública esencial de un acceso universal a una atención de alta calidad y mejores resultados en salud para todos, así como el papel de la inversión y la participación del sector privado local al hacerlo.
Los autores agradecen a Osondu Ogbuoji y Gavin Yamey, del Duke Center for Policy Impact in Global Health, y a Justice Nonvignon, de la Universidad de Ghana, sus valiosos comentarios, así como a Sarah Bond y Kathryn Lallinger su ayuda en la preparación de este manuscrito.
