La historia de Eshwar, de 20 años y residente en la zona rural de Karnataka (India), muestra el poder del seguro de salud gratuito del Gobierno para salvar vidas y evitar que las personas caigan en la pobreza. Eshwar se sometió recientemente con éxito a una sustitución de válvula cardíaca, una intervención costosa que su familia no habría podido pagar sin un programa del gobierno estatal, respaldado por el Banco Mundial, que proporciona atención médica terciaria gratuita a las familias que viven por debajo del umbral de pobreza, para una serie de enfermedades complejas.
En este caso, el programa cubrió el coste total de la intervención, que ascendió a 120.000 rupias (US$ 2.000), evitando una carga financiera catastrófica para la familia. Sin el seguro, la familia habría quedado sumida en una profunda deuda o Eshwar habría permanecido sin tratamiento.
Un reciente estudio de impacto del Grupo Banco Mundial sobre el programa de Karnataka llega en un momento oportuno. El estudio concluyó que el riesgo de mortalidad por las enfermedades cubiertas era un 64 % inferior entre los hogares pobres con derecho al seguro, mientras que su gasto sanitario de bolsillo en atención hospitalaria era un 60 % inferior. El Gobierno de India está elaborando actualmente un programa denominado «Garantía Nacional de Salud» , que se apoyará en los importantes esfuerzos realizados durante la última década para mejorar el acceso a los servicios de salud. En relación con el tamaño de la economía, el gasto público en salud en India sigue siendo comparativamente bajo (alrededor del 1 % del PIB); sin embargo, en términos absolutos, el gasto público en salud ha crecido en consonancia con el notable crecimiento económico de la última década. Además, India ha asumido recientemente compromisos de aumentar el gasto público en salud como proporción del PIB.
Una parte importante de los fondos adicionales disponibles se ha invertido en el sistema público de prestación de servicios de salud, especialmente en el marco de la Misión Nacional de Salud, puesta en marcha en 2005, que ha incluido varias innovaciones importantes, como la contratación de casi un millón de trabajadores sanitarios comunitarios (Ashas), remunerados mediante incentivos vinculados a servicios específicos, y transferencias monetarias condicionadas a las madres por el parto en centros sanitarios. Durante el mismo período, varios gobiernos estatales, así como un programa nacional, han proporcionado cobertura a los pobres para servicios de hospitalización, prestados gratuitamente a los pacientes, en gran medida por el sector privado (aunque la proporción de servicios prestados por hospitales públicos va en aumento). Se han completado evaluaciones de algunas iniciativas, que a menudo se basan en el análisis de datos administrativos disponibles y de encuestas de hogares; por ejemplo, el programa de transferencias monetarias condicionadas de la Misión Nacional de Salud y el programa de seguro de atención hospitalaria de Andhra Pradesh.
Este marco político puede analizarse desde varias dimensiones, entre ellas: i) los servicios de atención primaria y hospitalaria; y ii) los servicios públicos y privados. Respecto a la primera dimensión, algunos expertos en salud pública llevan mucho tiempo aceptando que es más rentable y más equitativo invertir primero en los servicios de atención primaria de salud. Estos servicios abordan la mayor proporción de la carga de morbilidad, suelen ser económicos y muy eficaces (por ejemplo, la inmunización), y a menudo son más accesibles para los pobres que los servicios hospitalarios. Sin embargo, esta idea ha perdido algo de fuerza, sobre todo al constatarse que las enfermedades no transmisibles, como el cáncer y las cardiopatías, son una importante y creciente carga en los países en desarrollo, incluso entre las poblaciones pobres y rurales. Aunque los servicios de nivel primario también son importantes para las enfermedades no transmisibles, los pobres también necesitan, demandan y pagan por los servicios hospitalarios.
Respecto a la segunda dimensión, los servicios de salud del sector privado prestan una gran parte de la atención sanitaria en India y representan una capacidad significativa de prestación de servicios. Las percepciones, tanto en India como en otros países, han reflejado el hecho de que existen importantes fallos de mercado, que dan lugar, en esencia, a la exclusión de los pobres y los enfermos cuando la atención sanitaria se deja únicamente en manos del mercado privado. Las principales respuestas de política consisten en que el gobierno preste directamente servicios de salud y regule estrechamente el sector privado, además de subvencionar la compra de servicios de salud (normalmente mediante seguros sociales). Ambas estrategias se están aplicando en India.
La evaluación de impacto de Karnataka aporta una contribución sustancial a la base de evidencias al medir impactos claros tanto en la mortalidad como en el gasto de bolsillo de los hogares de un programa que compra servicios a hospitales privados y públicos. Entre los hogares pobres cubiertos por el régimen, la mortalidad por enfermedades atendidas con los servicios pagados por el programa (principalmente afecciones cardíacas y cancerosas) fue de 3,2 por cada 1.000 en el año anterior, frente a 9 por cada 1.000 entre los hogares pobres no cubiertos por el programa.
El uso notificado de servicios de atención terciaria para estas enfermedades entre los hogares pobres cubiertos por el programa fue mayor (aunque estadísticamente significativo con un nivel de confianza del 90 %, en lugar del habitual 95 %), mientras que el gasto medio de bolsillo en atención terciaria pertinente fue de unas 24.000 rupias (US$ 400) en los hogares cubiertos, frente a unas 73.000 rupias (US$ 1.200) entre los hogares pobres no cubiertos por el programa.
Así pues, la historia de la enfermedad y el tratamiento de Eshwar es aleccionadora. Sin el apoyo del programa de Karnataka, Eshwar podría haber perdido la vida, y su familia habría afrontado una carga financiera asfixiante. En esta situación, Eshwar y su familia, como cualquier persona en su misma situación, apenas se preocupaban por la complejidad de las opciones de política sanitaria; su principal preocupación era el resultado final.
Publicado en colaboración con el Banco Mundial
Autor: Patrick es especialista sénior en salud de la oficina del Banco Mundial en Nueva Delhi (India).
Imagen: Peregrinos hindúes esperan en fila para un examen de la vista en un campamento en Calcuta, el 11 de enero de 2014. REUTERS/Rupak De Chowdhuri
