En la reciente reunión «New Directions in Governance» se sugirió que las futuras reuniones reunieran a asesores de gobernanza con colegas especializados en cada sector. Las diferencias de lenguaje que usamos en nuestras respectivas disciplinas constituyen un serio obstáculo para impulsar una agenda de verdadera importancia y, por ello, este mensaje pareció especialmente pertinente. Acudí a la reunión con varias ideas sobre cómo las normas de gestión de las finanzas públicas (GFP) suelen obstaculizar el desempeño de los sistemas de salud; a continuación expongo algunas.
Durante las últimas tres décadas, un objetivo importante en los países de ingresos bajos y medianos ha sido buscar nuevas fuentes de ingresos para los servicios de salud a fin de superar los estrictos controles sobre el uso de los fondos presupuestarios , considerados ineficientes pero difíciles de abordar. Los sistemas comunitarios de seguro de salud se han implantado ampliamente, al igual que los cargos a los pacientes y los sistemas de seguro social de salud financiados mediante impuestos sobre las nóminas. Estos diversos cambios reflejaban la creencia de que era poco probable que los gobiernos aumentaran la financiación de la salud o introdujeran la flexibilidad en los fondos presupuestarios necesaria para incentivar mejoras en la prestación de servicios.
Sin embargo, ahora la política de financiación de la salud vuelve a centrarse en el presupuesto sanitario, en respuesta a las pruebas de que las nuevas fuentes y los modelos de financiación mencionados anteriormente han tenido un éxito limitado. Los sistemas que dependen de contribuciones voluntarias generan poca financiación nueva, un problema que también afrontan los sistemas de seguro obligatorio cuando predomina la economía informal; además, los cargos a los pacientes han demostrado una y otra vez ser regresivos. Muchos ministerios de Salud, especialmente en África, ya han eliminado los cargos a los pacientes por completo para los servicios prioritarios o determinados grupos de población.
Desde el punto de vista estratégico, las posibles ventajas de armonizar las normas de GFP con los objetivos del sector de la salud superan con creces las de desarrollar nuevas fuentes «innovadoras» de financiación. Esto nos lleva de nuevo a los mecanismos de gobernanza y rendición de cuentas, así como a las normas que rigen la formulación, ejecución y presentación de informes del presupuesto sanitario. Todo esto quizá les parezca una noticia antigua a quienes trabajan en la comunidad de GFP, pero ha llegado el momento de sentarnos juntos y examinar los asuntos en detalle. Estos son algunos puntos para iniciar una agenda de trabajo conjunta sobre salud y GFP:
Cuestiones de armonización – formulación del presupuesto: Mejorar el desempeño de los servicios de salud exige elaborar presupuestos en torno a resultados vinculados a servicios y poblaciones prioritarios, en lugar de a insumos, por ejemplo, el número de camas hospitalarias. Las normas de GFP suelen seguir exigiendo cálculos detallados de los insumos de los servicios, y que los gastos y los informes se ajusten a las mismas categorías. Sin embargo, reducir la dependencia de los hospitales y fortalecer la atención primaria de salud (APS) figura entre las prioridades de la mayoría de los países, y es probable que la presupuestación basada en insumos dé lugar a recortes en los presupuestos generales de salud y, potencialmente, en los servicios de APS, lo que crearía un incentivo perverso para mantener la costosa atención hospitalaria.
Cuestiones de armonización – ejecución del presupuesto: La incertidumbre de la demanda de servicios de salud dificulta la elaboración de presupuestos precisos, y el gasto debe ser lo bastante flexible como para reasignarse cuando aumenta repentinamente la demanda de ciertos servicios, por ejemplo, tras brotes de enfermedades. Establecer controles del gasto al nivel de un programa de salud (por ejemplo, APS), en lugar de al de unidades de gasto individuales (por ejemplo, un centro de salud), permitiría contar con flexibilidad sin comprometer los controles financieros. Del mismo modo, el creciente interés por la financiación basada en resultados requiere flexibilidad en la forma de remunerar al personal: la mayoría de las iniciativas utilizan actualmente financiación externa que no está sujeta a las normas presupuestarias gubernamentales.
La salud seguirá ocupando un lugar central en la agenda de desarrollo posterior a 2015, al igual que el fortalecimiento de los sistemas de salud. La actual crisis del ébola se atribuye en gran medida al débil desempeño de los sistemas de salud. El compromiso de la OMS con la equidad en salud y la protección financiera, pilares de la agenda de cobertura universal, y la maximización del impacto de los presupuestos públicos también son elementos centrales de esta agenda. Se requiere una estrecha colaboración entre los ministerios de Finanzas y de Salud para desarrollar sistemas presupuestarios más flexibles sin comprometer la disciplina fiscal, armonizar los enfoques orientados a resultados del sector de la salud con las normas de gestión de las finanzas públicas y revitalizar los sistemas de salud en su avance hacia la cobertura universal.
Esta publicación apareció originalmente en The World Bank Blog Autor: Matthew Jowett es especialista sénior en financiación de la salud de la Organización Mundial de la Salud. Imagen: Una enfermera posa para una fotografía en un centro de traumatología del University of Mississippi Medical Center, en Jackson, Mississippi, el 4 de octubre de 2013. REUTERS/Jonathan Bachman
