Relajar las restricciones de oferta no siempre basta para garantizar la prestación de servicios públicos a comunidades pobres y remotas. Puede ser necesario estimular la demanda aprovechando a agentes locales que puedan conectar a las partes pertinentes. Así, vemos el uso de intermediarios en diversos sectores del desarrollo; por ejemplo, mediante agentes de extensión agrícola (Anderson 2004), gestores de préstamos para microfinanzas (Siwale 2011) y programas de incentivos por derivación, como el que utilizó el ejército colonial británico en Ghana (Fafchamps 2013). Mi artículo para el mercado laboral académico estudia el uso de intermediarios en el sector de la salud materna en la provincia Occidental de Kenia. Utilizo un ensayo controlado aleatorizado (RCT) para evaluar la eficacia de los incentivos financieros para las parteras tradicionales (TBA). El programa ofrece pagos a las TBA para alentarlas a que las mujeres embarazadas acudan a consultas de atención prenatal (ANC) en un centro de salud local. De este modo, las TBA conectan a las mujeres embarazadas con los centros de salud, que son sus rivales. Esta posible competencia, ausente en la mayoría de las relaciones de intermediación, es una característica notable del programa, pues crea un problema de incentivos nada trivial para las TBA.
Antecedentes y programa
La mayoría de las mujeres de las zonas rurales de Kenia no cumplen las recomendaciones sobre el momento y el uso de la atención prenatal (ANC). Una atención adecuada durante el embarazo es importante para la salud de las mujeres y sus bebés. La OMS estima que entre un tercio y la mitad de todas las muertes maternas se deben a causas relacionadas con una atención inadecuada durante el embarazo (Lawn 2006). En los países en desarrollo, tanto para la atención prenatal como para los servicios de parto, las mujeres pueden optar por acudir a una enfermera o un médico en un centro de salud formal, o a una partera tradicional (TBA) en su propia aldea. Las TBA son agentes comunitarias similares a las parteras, pero con menos formación; prestan servicios informales de atención durante el embarazo y operan independientemente de los centros de salud. Como parte del RCT, se realizó una asignación aleatoria a nivel de aldea en las 172 aldeas del distrito de Vihiga, de modo que las TBA de las aldeas del grupo de tratamiento recibieran incentivos financieros por alentar a las mujeres embarazadas a buscar atención prenatal en un centro de salud. El programa piloto se desarrolló durante 9 meses (junio de 2012 − marzo de 2013) y el personal del programa censó a todas las TBA del distrito, 474 en total; de ellas, 231 estaban en aldeas del grupo de tratamiento. Evalué el impacto del programa para TBA en la conducta de búsqueda de atención de 1.130 mujeres embarazadas del mismo distrito.
Al pagar a las TBA por alentar a las mujeres a acudir a clínicas de atención prenatal (ANC), este programa rompe con la tradición al integrar a las TBA con los centros de salud formales. Sin embargo, la posible competencia entre las TBA y los centros de salud hace que el efecto del programa sea una cuestión empírica. Aunque el incentivo era cuantioso (representaba aproximadamente el 25 % de lo que una TBA recibiría por un parto y el doble de lo que recibiría por realizar su propia consulta previa al parto), no había garantía de que las TBA respondieran a él. Si las clientas a quienes se alentó a acudir a los centros de salud para recibir atención prenatal posteriormente decidían acudir a esos mismos centros para dar a luz, la TBA podría abstenerse de alentarlas para aumentar sus posibilidades de conservarlas como clientas de futuros servicios de parto, pese al incentivo financiero. Por tanto, mi investigación examina el uso de intermediarios en una situación en la que los incentivos del programa podrían oponerse a los intereses de subsistencia de las partes destinatarias.
Resultados
Examino el efecto del programa en la asistencia de las mujeres al menos al número recomendado de consultas de atención prenatal (ANC). El número de consultas recomendadas para cada mujer se calculó según el calendario del Ministerio de Salud Pública y Saneamiento de Kenia, que especifica la etapa de gestación en que deben realizarse las consultas. El indicador de resultados tiene en cuenta que, al inicio del programa, las mujeres se encontraban en distintas etapas del embarazo. Es decir, las mujeres a las que les quedaba menos tiempo de embarazo tendrían menos consultas recomendadas. Mis resultados indican que vivir en una aldea del grupo de tratamiento de las TBA aumenta en un 21 % la probabilidad de que una mujer asista al menos al número recomendado de consultas de atención prenatal.
Además, al examinar los efectos heterogéneos según las características de las TBA, encuentro que el programa tuvo más éxito en lugares donde las TBA tenían otras opciones laborales además de trabajar como asistentes de parto: el efecto del programa fue positivo en lugares donde las TBA tenían más educación y negativo donde tenían menos probabilidades de haber recibido formación y contaban con menos experiencia. Esto sugiere que la pérdida de clientas pudo haber sido motivo de preocupación para las TBA, pese a que no hubo evidencia de un efecto del programa en la tasa de partos en centros de salud.
Curiosamente, no encuentro ningún efecto del programa en el número total de consultas de atención prenatal (ANC). Dado que el promedio de consultas fue el mismo entre las mujeres de los grupos de tratamiento y de control, a continuación considero la distribución de las consultas según el número recomendado, que debería variar en función de la etapa del embarazo al inicio del programa. La figura siguiente agrupa a las mujeres según el número de consultas recomendadas. Muestra que los efectos positivos del tratamiento se deben a las mujeres a quienes se les recomendaron 2 consultas, es decir, las que estaban hacia el final del embarazo, pero aún no en la etapa final. Además, la figura muestra que hubo efectos negativos del tratamiento para las mujeres a quienes se les recomendó 1 consulta, es decir, las que estaban en la última etapa del embarazo. Por último, la figura sugiere que no hubo efecto del tratamiento para las mujeres incorporadas al programa al principio del embarazo, a quienes se les recomendaron 3 o 4 consultas.
Una posible explicación de los efectos negativos y positivos del tratamiento para las mujeres a quienes se recomendaron 1 o 2 consultas, respectivamente, es que las TBA podrían haber sido reacias a alentar a las mujeres demasiado cerca del parto. Si las mujeres en una etapa avanzada del embarazo que acuden a atención prenatal tienen más probabilidades de dar a luz en un centro de salud (en lugar de con una TBA), esta podría concentrar sus esfuerzos en alentar a las mujeres a quienes les quedaba más tiempo de embarazo, por ejemplo, las que tenían 2 consultas recomendadas en vez de las que solo tenían 1. Sin embargo, esta explicación no aclara por qué no encuentro un efecto del tratamiento en las mujeres a quienes se recomendaron 3 o 4 consultas.
Conclusiones
Mis resultados indican que, pese a los posibles incentivos contrapuestos, las TBA pueden ser intermediarias útiles en el sector de la salud materna al conectar a las pacientes con centros de salud formales para recibir atención prenatal (ANC). Sin embargo, es probable que los diseños de programas que tengan más en cuenta los incentivos subyacentes de las intermediarias tengan más éxito. Encuentro evidencia de que a las TBA les preocupa la posible pérdida de clientas: las más propensas a responder al programa de incentivos son las menos vinculadas al papel de TBA, y su respuesta parece alentar a mujeres con menor riesgo de dar a luz posteriormente en un centro de salud.
No obstante, los programas de esta naturaleza pueden ayudar a afrontar los desafíos de la salud materna. Aunque Kenia es la economía más grande y avanzada de África Oriental, los resultados de salud materna e infantil son típicos de los de otros países del África subsahariana; por tanto, los resultados estimados aquí podrían ser generalizables a la región en su conjunto. El aumento de la probabilidad de que una mujer asista al número recomendado de consultas de atención prenatal (ANC) sugiere que el uso de intermediarios puede mejorar los resultados de salud materna e infantil.
Esta publicación apareció primero en el blog del Banco Mundial
Autora: Nisha Rai es candidata a doctorado en el Departamento de Economía de la Universidad de Georgetown y este año busca empleo en el mercado académico. Sus principales intereses de investigación son cuestiones aplicadas de salud y educación en el contexto de los países en desarrollo.
Imagen: Lu Libing toca el vientre de su esposa embarazada, Mu, mientras posan para unas fotografías durante una entrevista con Reuters en su hogar de Ganzhou, provincia de Jiangxi, el 13 de marzo de 2014. REUTERS.
