El término «depresión» e incluso su diagnóstico pueden tener distintos significados y consecuencias. La depresión puede ser un estado de ánimo normal, un trastorno clínico e incluso una enfermedad.
Si pierde tu equipo de fútbol favorito, quizá te sientas emocionalmente deprimido durante unos minutos. Si fueras jugador del equipo y hubieras provocado la derrota, tu estado de depresión y autocrítica podría durar mucho más. Ambos casos pueden considerarse estados normales de «ánimo deprimido».
Estos estados son comunes, y un estudio de estudiantes universitarios encontró que el 95 % de las personas pasaba por períodos de tristeza, autocrítica y desesperanza cada 6-8 semanas. Por tanto, debemos aceptar que el «ánimo deprimido» es una experiencia universal y común. En la mayoría de las personas, ese estado es transitorio porque la persona logra asumir la causa, porque esta desaparece con el tiempo o porque se neutraliza de algún modo.
No hay una frontera precisa entre los estados de «ánimo deprimido» y la «depresión clínica», pero se diferencian por el deterioro, los síntomas y la duración. La depresión clínica se asocia con un deterioro claro (por ejemplo, «absentismo», cuando la persona no puede ir al trabajo, o «presentismo», cuando va, pero la depresión perjudica su rendimiento). Entre los síntomas habituales de la depresión clínica están la pérdida de apetito, los cambios en el sueño y la libido, la incapacidad de animarse, la incapacidad de disfrutar de la vida y la falta de energía. Si no se trata, la depresión clínica suele durar meses o años.
Los manuales actuales de clasificación formal suelen considerar la depresión clínica como una sola afección que varía únicamente en gravedad (depresión mayor frente a una serie de depresiones menores, que lamentablemente incluyen estados normales de ánimo deprimido). Para hablar de las causas de la depresión, examinaré dos tipos distintos: la melancolía y las depresiones situacionales.
Depresión biológica y similar a una enfermedad
El principal trastorno depresivo «biológico» es la melancolía. Durante unos 2000 años se la consideró más un trastorno del movimiento que del estado de ánimo, porque presentaba «alteraciones psicomotoras». Esto significa que la persona se mueve o habla despacio, tiene poca energía y no logra animarse, o está agitada: se retuerce las manos, camina de un lado a otro y repite frases. Además, quienes padecen melancolía pierden la capacidad de disfrutar de la vida o de animarse. También tienen poca energía y sufren cambios en el apetito y el sueño.
Un pequeño porcentaje de quienes padecen depresión melancólica desarrolla «depresión psicótica». En estos casos, la persona experimenta delirios o alucinaciones, a menudo voces despectivas que le dicen que no vale nada y que estaría mejor muerta, o una culpa patológica. En las personas con trastorno bipolar, la mayoría de los episodios depresivos son de tipo melancólico o psicótico.
La melancolía tiene un fuerte componente genético, y un estudio cuantificó que los familiares de personas con melancolía tenían una probabilidad tres veces mayor de presentar antecedentes de depresión. Si uno de los progenitores tiene melancolía, su hijo tiene un 10 % de probabilidades de desarrollarla; si ambos la padecen, la probabilidad es de aproximadamente el 40 %.
Antes se la llamaba «depresión endógena», pues parecía provenir «del interior» y no ser causada por factores estresantes externos. Sus episodios suelen ser más graves y persistentes de lo que cabría esperar en una depresión causada por factores ambientales. No responde al asesoramiento ni a la psicoterapia y requiere medicación (por lo general, un antidepresivo, aunque quizá también otros tipos de fármacos). La forma psicótica requiere un antipsicótico además de un antidepresivo.
Hay varias clases de antidepresivos. Se considera que los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) aumentan los niveles del neurotransmisor serotonina en el cerebro y, por tanto, corrigen la alteración «química» que subyace a muchas afecciones depresivas. Sin embargo, se cree que en la melancolía también hay alteraciones en otros neurotransmisores, como la noradrenalina y la dopamina. Por ello, es más probable que la melancolía responda a antidepresivos de acción más amplia, como los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los tricíclicos (ATC); estos últimos actúan sobre los tres neurotransmisores implicados.
En los últimos años, los estudios han señalado no solo una desregulación de las sustancias químicas del cerebro («neurotransmisores»), sino también de los circuitos de las redes cerebrales en las personas con melancolía. Las alteraciones en los circuitos que conectan los ganglios basales (situados en la base del prosencéfalo y asociados con las emociones) y la corteza prefrontal (la región cerebral vinculada a la expresión de la personalidad y la conducta social) provocan ánimo deprimido, deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras. En esencia, estas son las características principales de la melancolía.
Los estudios de neuroimagen también han identificadoalteraciones en el funcionamiento de los circuitos y redes que conectan la ínsula (una región cerebral asociada con la conciencia de nuestras emociones) con otras zonas de la corteza frontal. Estas observaciones se están perfeccionando progresivamente mediante técnicas de neuroimagen muy avanzadas, que en los próximos años deberían aclarar los múltiples cambios funcionales y estructurales que ocurren en el cerebro de las personas con melancolía.
No existe una «prueba» para diagnosticar la depresión biológica; los métodos anteriores han caído en desuso por su falta de precisión, así que el diagnóstico depende de que el médico identifique sus características distintivas, descarte factores ambientales y tenga en cuenta los antecedentes familiares de depresión.
Depresión psicológica y social
La depresión no melancólica suele desencadenarse por un factor de estrés social. El diagnóstico de «depresión reactiva» describe un trastorno clínico no melancólico causado por la experiencia de un factor de estrés social que afecta y menoscaba la autoestima de la persona. Podría tratarse de un novio o un empleador que reprende a una joven hasta hacerla sentir que no vale nada.
En muchos sentidos, estas situaciones se parecen a un estado «normal» de ánimo deprimido, pero son más graves. En estos casos, cabría esperar que la persona lograra asumir o neutralizar el factor estresante, o incluso que mejorara espontáneamente en todos los parámetros clínicos al cabo de unas semanas. La depresión no melancólica crónica causada por factores ambientales o sociales suele reflejar un factor estresante persistente del que la persona no puede escapar. Un ejemplo sería una mujer que vive con un marido que la maltrata constantemente, pero no puede dejarlo porque tiene varios hijos pequeños y no dispone de dinero propio.
Otros trastornos no melancólicos se deben principalmente a factores psicológicos o de personalidad; los episodios propiamente dichos suelen desencadenarse por factores de estrés social. Las investigaciones han identificadovarios estilos de personalidad que aumentan el riesgo:
1. Personas con altos niveles de ansiedad general, que corren riesgo de depresión por su tendencia a preocuparse, a imaginar los peores escenarios y a tomarse las cosas demasiado a pecho
2. Personas «tímidas», a menudo porque sufrieron acoso o humillaciones durante la infancia. Suelen percibir las interacciones sociales como una amenaza, en comparación con la seguridad de estar a solas
3. Personas «hipersensibles» a los juicios de los demás. Puede tratarse de elogios o de sentir (quizá sin fundamento) que las rechazan o abandonan. Estas personas suelen responder durmiendo más y ansiando ciertos alimentos que podrían aliviar su malestar emocional
4. Personas «centradas en sí mismas», hostiles e inestables con los demás, que los culpan cuando algo sale mal y dan prioridad a sus propias necesidades. Cuando están deprimidas, suelen tener «la mecha corta» y causar daños colaterales a quienes las rodean
5. Personas que sufrieron abandono o maltrato durante la infancia y, por ello, tienen una baja autoestima básica. Suelen repetir esos ciclos de privación y maltrato en sus relaciones adultas y, por tanto, caen fácilmente en la depresión
6. Perfeccionistas propensos a la autocrítica y a perder el orgullo. También pueden tener un repertorio limitado de estrategias para adaptarse al estrés.
Hay varias regiones cerebrales implicadas en estos estados de ánimo y trastornos no melancólicos. Una zona clave es la amígdala (una región cerebral con forma de almendra que procesa las reacciones emocionales), cuya respuesta se intensifica cuando una persona está deprimida.
Si existe una alteración «química» en los trastornos no melancólicos, el neurotransmisor más probablemente implicado es la serotonina . Sospechamos que la serotonina desempeña un papel, pero aún no podemos estar seguros y se necesitan más estudios.
Por tanto, debemos rechazar un modelo único para abordar la «depresión» y preferir un modelo que adapte cada enfoque al caso. Hay varios tipos de depresión (normal y clínica), y esta última refleja distintas causas biológicas, psicológicas y sociales; por ello, requiere tratamientos que aborden el factor causal principal.
