En 2013, la consulta médica de Frome comenzó a catalogar los recursos comunitarios para ayudar a los vecinos y contrató a conectores comunitarios para difundir la información
En 2018, las cifras mostraron que los ingresos hospitalarios de urgencia habían caído un 14% en tres años
Durante mucho tiempo, Helen Kingston había observado que muchos de sus pacientes parecían abatidos. Médica de cabecera en Frome, un encantador pueblo inglés a dos horas y media al suroeste de Londres, tenía numerosos pacientes que, comprensiblemente, estaban agotados por múltiples enfermedades, que acudían hasta 80 veces al año y que necesitaban más de lo que un médico puede ofrecer en una consulta de 10 minutos. Pero también había muchos que se sentían indefensos de maneras más difíciles de definir.
La austeridad, la respuesta del Gobierno a la crisis financiera de 2008, había provocado recortes drásticos en empleos, servicios infantiles, atención social, presupuestos escolares y ayuntamientos de todo el Reino Unido. Eso generó un estrés real y problemas de salud. Pero, a su juicio, también había erosionado la confianza de las personas para afrontar los desafíos que la vida les planteaba.
No solo los pacientes estaban así. Los compañeros médicos de Kingston también se sentían frustrados. Consideraban que no podían ofrecer la atención que los pacientes necesitaban, y que apenas arañaban la superficie de sus problemas, tanto médicos como no médicos.
La consulta médica de Frome, donde trabaja Kingston, atiende a casi 30.000 personas. Pero ella había trabajado antes en una consulta más pequeña, donde conocía a todos sus pacientes como personas. Sabía que George volvía a su consulta no porque tuviera diabetes y depresión, sino porque había perdido a su esposa y se sentía aislado e indefenso, lo que se veía agravado por su diabetes y su depresión, y que, para conectar con los demás, necesitaba apoyo y ayuda adicionales. Quería ofrecer una atención holística y humanista en un entorno más amplio.
Así, en 2013, Kingston solicitó y recibió 110.000 £ (142.000 $) de financiación para la «innovación» de la Clinical Commissioning Group (CCG), una filial del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra que financia a los médicos de cabecera locales. Lo utilizó para contratar a alguien que ayudara a gestionar a los pacientes dados de alta en el hospital. Pero también contrató a Jenny Hartnoll, una solucionadora de problemas patológicamente optimista, para catalogar los recursos comunitarios del condado de Mendip, con 115.000 habitantes. Había muchos: coros, grupos de apoyo tras un ictus, clases de ejercicio para personas con problemas de salud, e incluso los Men’s Sheds, espacios —en el Reino Unido y en todo el mundo —donde los hombres se reúnen para trastear, construir y estrechar lazos. Hartnoll creó un sitio web que catalogaba todos ellos.
Después, Hartnoll diseñó un enfoque multidireccional para hacer llegar esa información a la gente. En primer lugar, formó a un gran número de «conectores comunitarios» con una formación muy básica: miembros de la comunidad que podían difundir lo que Frome ofrecía. Más adelante, ella y Kingston diseñaron un pequeño equipo de «conectores sanitarios» profesionales que podían ayudar a las personas a gestionar múltiples afecciones y dificultades. El enfoque abordaba ambos extremos de la atención médica: quienes tenían necesidades aparentemente no médicas y quienes presentaban afecciones muy complejas.
Los pacientes y los médicos se volvieron más felices. Pero ocurrió algo más, en 2018, lo que catapultó el proyecto de Kingston y Hartnoll de ser una novedad a ser noticia nacional: los ingresos hospitalarios de urgencia en Frome se redujeron un 14% en tres años. En el condado de Somerset en su conjunto, donde se encuentra Frome, aumentaron un 28,5%.
Esto era muy importante. En el Reino Unido, la atención sanitaria la financia el Gobierno, lo cual resulta costoso: entre 1998 y 2013, los ingresos de urgencia aumentaron un 47 % en el Reino Unido, de 3,6 millones a 5,3 millones, lo que costó al NHS 12.500 millones de libras. Las intervenciones para reducir los ingresos de urgencia han fracasado en gran medida en un momento en que se describe al NHS como si estuviera al borde de un “punto de ruptura.”
Frome ofrecía una contranarrativa impactante. «Nos quedamos totalmente asombrados al comprobar que, como resultado de tratar de hacer lo mejor para las personas, los ingresos de urgencia de la población habían disminuido», declaró Julian Abel, un médico paliativista jubilado que se unió a Kingston para estudiar los datos. «Nunca ha habido otras intervenciones que hayan reducido los ingresos de urgencia en toda una población, a pesar de que esto ha sido política pública durante al menos dos décadas», afirmó. Finalmente publicaron un artículo en el British Journal of General Practice.
Lo que ocurre en Frome sucede de distintas maneras en todo el mundo. En Gales y Canadá, en Escocia, Australia y Estados Unidos, las comunidades están desarrollando mejores formas de atender las necesidades individuales. En parte, esto se debe a que el complejo médico-industrial no puede resolver todos los problemas, y los países no pueden permitirse intentarlo. Pero también es un reconocimiento de que la sociedad moderna conspira en cierta medida contra nosotros, dejando en manos de las comunidades el esfuerzo por generar resiliencia y desbloquear lo que permite a las personas prosperar.
Cuando el NHS publicó su plan decenal en enero, incluía algunos de los elementos centrales de Frome: el plan preveía invertir en «trabajadores de enlace» o, como los llama Frome, conectores sanitarios, y en la prescripción social, es decir, que los médicos recetaran actividades comunitarias, de forma similar en algunos aspectos a lo que Hartnoll venía haciendo. «Esto representa una nueva relación entre las personas, los profesionales y el sistema sanitario y asistencial. Supone un cambio positivo en el poder y la toma de decisiones que permite a las personas sentirse informadas, tener voz, ser escuchadas y estar conectadas entre sí y con sus comunidades», dice el plan.
La cuestión, por supuesto, es qué hizo exactamente que funcionara en Frome y si puede replicarse.
El problema
Un frío y lluvioso lunes por la mañana, en el Cheese and Grain, una cafetería de moda en Frome, Jenny, de 68 años, habla de sus 39 años como enfermera quirúrgica y de recuperación. Había caos, pero también camaradería. Tenía hijos, y compaginar sus numerosas responsabilidades era difícil. Pero, según dice, era fuerte.
Imaginaba que la jubilación sería maravillosa. Y al principio lo fue. «Las ventanas relucían», cuenta riendo mientras sorbe su té. «Luego, no había nada».
Jenny no tenía muchos amigos. Había trabajado toda su vida. De repente, sintió que se hundía. No quería ser una carga para sus hijos (uno vive en otro país, y la otra está «muy ocupada con los colegios de sus hijos») y, aunque tiene marido en casa, solo estaban ellos dos, todo el día, todos los días. «Puedes hablar con tu familia, pero ellos tienen que seguir con sus vidas», dice.
Una persona que conoció le sugirió que probara el Talking Cafe, un grupo de personas que se reúnen y charlan todos los lunes de 9 a 12. «¿Por qué no?», pensó. Entró, se sentó y rompió a llorar.
La experiencia de Jenny no es única. Hablar con amigos y compañeros —o hacer nuevas amistades— se ha vuelto cada vez más difícil, ya que la tecnología nos conecta, pero también desplaza el tiempo que podríamos pasar realmente juntos. El trabajo invade la vida familiar, y ya no hay tantos espacios colectivos de encuentro: las bibliotecas y los parques son subastados por los ayuntamientos a promotores para recaudar dinero, y la afiliación a las iglesias está en caída libre. En busca de una perfección digna de Instagram, muchos sacrificamos la cómoda familiaridad de los amigos de siempre, cuyas imperfecciones en la vida real nos recuerdan que las nuestras también están bien. En línea, todos pueden ser perfectos.
«La mayoría tenemos amigos y los descuidamos un poco», dice Kingston. Pensamos que estarán ahí cuando los necesitemos, pero es más difícil llamar para pedir ayuda cuando no hemos llamado en un año.
Como consecuencia, es posible que la gente recurra a sus médicos en busca del consuelo y la orientación que antes podría haber obtenido de la familia o de los amigos. El ciudadano medio ahora ve a su médico de cabecera seis veces al año, el doble de las visitas de hace una década (la población solo ha aumentado un 10% en ese tiempo). «La atención primaria en Inglaterra es adonde acuden cuando no están seguros de lo que deben hacer», afirmó Kingston. Las personas acuden con problemas médicos, pero a menudo es algo más. «Cuando profundizas, resulta que es una afección médica y el impacto que tiene en sus vidas».
Una investigación de 2016 mostró que el 20% de los pacientes consultaba a su médico de cabecera por problemas principalmente sociales; más recientemente, un informe del NHS England (PDF, p. 10) indicaba que esa cifra había pasado a la mitad. «Las personas que luchan con su vida junto con su salud tienen menos capacidad para afrontar una mala salud, o acaban “medicalizando” esa lucha para poder recibir ayuda», afirmaba un informe reciente del Health System Innovation Lab de la London South Bank University (PDF, p. 8).
En Frome, Kingston y Hartnoll han trabajado para reconstruir esas redes de apoyo perdidas y para conectar mejor a la comunidad con el sistema sanitario. Hartnoll, cuyo cargo oficial es el de «responsable de servicios» de la consulta médica de Frome, tuvo la idea de los conectores comunitarios: básicamente, dar a las personas luz verde para ayudar a cualquiera que pareciera necesitar ayuda. A partir de 2013, Hartnoll reclutó conectores dondequiera que la gente se reuniera: iglesias, cafeterías, colegios, comisarías. Para simplificarlo, ofreció una formación de entre 20 minutos y dos horas. Acudieron más de 1.000 personas.
Hartnoll les encomendó un mandato sencillo: conocer los recursos disponibles y orientar a las personas hacia ellos. Imagine que está en la cola del supermercado y descubre que la madre de la persona que tiene delante acaba de sufrir un ictus. Podría comentarle que ha oído hablar de un grupo de apoyo para personas con ictus y luego entregarle una tarjeta con Health Connections Mendip, que contiene el directorio de servicios y los contactos para apoyo individualizado.
No se limitó a reunir los grupos: su equipo actúa como incubadora, equipo de transición y grupo de defensa. Si la gente quiere poner en marcha algún tipo de grupo de apoyo, acude a Hartnoll. Si un grupo tiene dificultades, ella le ayuda. Si alguien fallece y un grupo se queda sin líder, ella se hace cargo hasta que llega más ayuda. «Me encanta hacer que las cosas sucedan», dice. En total, el sitio de Health Connections Mendip recoge ahora 400 grupos, entre ellos los que gestiona la consulta médica de Frome, como los centrados en el manejo del dolor, el establecimiento de objetivos On Track y los Talking Cafes, así como los que dirigen particulares.
Jenny, la enfermera quirúrgica jubilada, acude al Talking Cafe cada semana desde hace casi seis años. Atiende a personas como ella: personas que necesitan ayuda o simplemente una charla, pero que quizá no saben cómo pedirla.
Ella y Linda, de 70 años, han entablado amistad. Comparan experiencias sobre una larga lista de problemas de salud (dice Linda: «Cuando la gente te pregunta “¿Cómo estás?”, dices que estás bien, pero no lo estás»). Jenny preside la mesa desde el extremo de una larga mesa, ayudando a una recién llegada (de 57 años, también llorosa), que acababa de perder a su marido, y luego se dirige a Jeffrey, de 91 años, a quien llama «cariño». Él sonríe, un poco tristemente. Pero ha sido visto.
El modelo médico
Cartografiar la comunidad y crear los grupos de apoyo fue la primera parte. Después llegó la ayuda para los usuarios frecuentes, es decir, los pacientes que acuden al NHS hasta 80 veces al año. Eso exigió replantear el modelo médico.
En 2015, Kingston consiguió más financiación (309.000 £), incluida una parte del consejo municipal independiente de Frome y de la CCG. Contrataron a casi media docena de conectores sanitarios y a dos responsables de distrito, profesionales formados para ayudar a pacientes que podrían tener tres o cuatro afecciones y necesitar ayuda para gestionarlas.
A medida que Hartnoll ampliaba el número de conectores comunitarios y sanitarios, Kingston trató de entretejer el modelo de atención primaria para facilitar que las distintas partes del sistema médico trabajaran juntas: enfermeras de distrito, servicios sociales, médicos de cabecera, profesionales de salud mental, personal hospitalario y conectores sanitarios.
Puso en marcha reuniones de equipo multidisciplinares que se celebran tres veces por semana, en las que médicos de cabecera, conectores comunitarios, conectores sanitarios, trabajadores sociales, enfermeras de distrito y el responsable de altas hospitalarias determinan cómo apoyar a pacientes concretos (en lugar de derivarlos sin fin, lo que resulta tanto impersonal como ineficiente). Como grupo de personas, y no de departamentos, deciden quién está en mejor posición para evaluar y ayudar a cada individuo. «En algunos casos, no serán ninguno de los equipos sanitarios y asistenciales tradicionales, sino organizaciones comunitarias ahora vinculadas a la atención primaria», afirmó Kingston.
Se convierte en un ciclo: la atención comunitaria refuerza la práctica médica, mientras que la atención médica refuerza el trabajo comunitario. El éxito se produce cuando las personas encuentran lo que necesitan a través de la propia comunidad o de sus redes, pero también, si eso no basta, recurren a su médico de cabecera, que puede aprovechar tanto los recursos comunitarios como los sanitarios tradicionales.
Tomemos el caso de Stan y Julie (no son sus nombres reales). Kingston los visitó recientemente, como hace con las visitas domiciliarias a personas vulnerables o con movilidad reducida. Julie tenía una afección respiratoria; Stan se está muriendo y recibe cuidados paliativos. Julie se cae cada vez más y tiene dificultades para cuidarse a sí misma y a él. Están estresados y no pueden ir a la tienda a comprar comida. Pero quieren seguir en su casa, al mando de sus vidas, en la medida de lo posible.
Kingston plantea el caso de la pareja en la reunión. Un conector sanitario acepta visitarlos y hablar con ellos para entender qué es lo que más les importa y qué servicios y apoyo podrían necesitar. Organizan algunas ayudas: comidas a domicilio, atención adicional por la mañana para asegurarse de que él pueda ducharse y vestirse, y alguien que les lleve verduras frescas para cocinar. Gracias a ello, Stan y Julie pueden seguir juntos en casa, al mando de sus propias vidas.
Pequeños ajustes en el sistema han tenido efectos enormes. Hartnoll implantó un sistema informático común que permite a varios médicos acceder a las notas de los conectores sanitarios para ver cómo están apoyando a los pacientes. Con el tiempo, a medida que creció la confianza, los médicos permitieron que los conectores sanitarios accedieran a determinadas notas médicas que podían ayudarles a apoyar al paciente.
El equipo también creó una función de teclado para el software —la tecla F12— que permite a los médicos acceder de forma rápida y sencilla al directorio de Health Connections Mendip. Así, pueden derivar a los pacientes a servicios pertinentes, como apoyo en casos de duelo u opciones de movilidad, en lugar de revisar una bandeja de entrada con 5.000 correos electrónicos para encontrar el folleto sobre apoyo a la movilidad, algo que Kingston afirma que no es posible en una consulta de 10 minutos.
A medida que disminuían los ingresos de urgencia, también bajaban los costes. Entre 2013 y 2014, el coste de los ingresos no planificados en Frome fue de 5,8 millones de libras; en 2016-2017 fue de 4,6 millones de libras, una reducción del 20,8%. Downing Street se fijó en ello y concedió a Kingston el premio “Points of Light” al servicio público, y Camila, duquesa de Cornualles, realizó una visita.
¿Un nuevo modelo para ser humanos?
«Si se mira el modelo médico, todo es un diagnóstico y un tratamiento. Es todo muy lineal», dice Kingston. «Las vidas no son así». El británico medio interactúa con el NHS entre cinco y 10 horas al año, pero dedica entre 8.750 y 8.755 horas al año a la autogestión. Facilitar la parte de autogestión hace que esas cinco a 10 horas sean más eficaces.
¿El giro? Kingston desarrolló esta iniciativa utilizando la atención primaria como eje vertebrador, asegurando que el sistema atienda a los más vulnerables: quienes salen del hospital y quienes tienen necesidades complejas, pero también a quienes necesitan menos ayuda médica que una mayor conexión social. «Somos seres sociales», afirmó. «Si se desplaza la curva de una interacción baja a una alta, el efecto dominó es enorme».
Al integrar los elementos médicos, emocionales y prácticos de la atención en torno a las personas —con toda su gloriosa complejidad individual—, Kingston y Hartnoll desataron el poder de las relaciones para elevar los sistemas, sean humanos o médicos.
Kingston insiste en que nada de lo que tiene Frome es único: lo único es el modo de entrelazarlo, a nivel individual, de médico de cabecera y comunitario.
Las personas no son conjuntos de síntomas, sino individuos con historias y deseos. Ella quiere que el sistema médico lo refleje, y también la comunidad. «La lógica de los seres humanos es la misma, ¿verdad?», dice. «Si confías bien en las personas, normalmente obtienes lo mejor de ellas».
Comunidades de todo el Reino Unido y del mundo están tomando prestado el manual de Frome; algunas han visitado Frome en busca de inspiración, entre ellas Sheffield, Totnes, Stroud, Gales, Bath, Bristol y Australia. David Boyle, que ha realizado revisiones independientes de servicios públicos para el Tesoro y las Oficinas del Gabinete del Reino Unido, visitó Frome como parte de su investigación. «La escala es asombrosa», afirmó, señalando los más de 1.000 conectores comunitarios. «Tener algo que funciona a nivel local y luego extenderlo a un área amplia es un logro enorme. Es brillante».
Kingston y Hartnoll han intervenido en unas 30 conferencias y han recibido la visita de 50 organizaciones o personas interesadas (algunas pagaron; otras no). Quieren una financiación más estable para avanzar con el modelo: los presupuestos son ajustados. Hartnoll se emociona hasta las lágrimas cuando habla de lo mucho que trabaja Kingston y de lo mucho que exige a su propio equipo.
Cuando la gente acude a conocer el programa, como hacen muchos, suele preguntar a Kingston cuál es el marco de gobernanza del sistema. ¿Dónde están las normas? Kingston sonríe ligeramente. El objetivo no es crear y seguir normas; haría falta un libro de normas enormemente extenso para dar cuenta de cada una de las posibles variantes de la vida humana. «Había muchísimas normas y directrices sobre lo que dice la evidencia que debe hacerse», afirma, «pero lo que ocurre es que esa es evidencia sobre la enfermedad, y no sobre la persona».
Algunos atribuyen el éxito a la comunidad que Hartnoll ha aprovechado o liberado. Otros señalan el trabajo que Kingston ha realizado para hacer la atención médica más cohesionada y humana. Hartnoll tiene una visión diferente: «Lo que marca la diferencia es que todos y cada uno hagan su parte».
No se trata tanto de más servicios u ofertas como de que todos sientan que forman parte de la oferta: una comida, un traslado, un poco de compasión y ayuda para recomponer la vida cuando todo se derrumba. Se trata de ofrecer a las personas los servicios que necesitan, pero también de fortalecer la resiliencia que ya tienen.
