Nadie duda del impacto que lograr la cobertura sanitaria universal (CSU) tendría tanto en las personas como en la sociedad en su conjunto. Muchos países del África subsahariana (SSA) buscan actualmente precisamente el mayor acceso a la atención, un trato digno y mejores resultados sanitarios que podría aportar la CSU. Sin embargo, los presupuestos actuales, limitados tanto en los gobiernos como en los donantes internacionales, junto con las dificultades para implementar las medidas, hacen que esto no pueda lograrse sin el sector privado.
Aunque no existe una cifra mágica, los presupuestos públicos inferiores a 30 dólares per cápita al año en 11 países del SSA y de 30 a 60 dólares per cápita al año en otros 13 países están muy lejos de ser suficientes. En la mayoría de estos países, la actividad del sector privado ya desempeña un papel importante en la prestación de atención sanitaria, como muestra el gráfico siguiente (en el que el gasto sanitario de bolsillo (OOP) se utiliza como indicador —reconocidamente imperfecto— de la actividad del sector privado).
El sector privado es indispensable para lograr una CSU con una cobertura y una calidad adecuadas, pero a menudo no se aprovecha plenamente su potencial. Lo más habitual es recurrir a él, por un lado, como (co)financiador, ya sea mediante aportaciones filantrópicas en efectivo o en especie, con bienes y servicios a tarifas subvencionadas. Por otro lado, al reconocer la capacidad del sector para prestar servicios de manera eficiente y transparente, muchos gobiernos contratan a actores del sector privado para que construyan y gestionen centros de salud en su nombre (por ejemplo, mediante una estructura de asociación público-privada).
Alcanzar UHC2030por medios convencionales sigue siendo, en el mejor de los casos, una meta ambiciosa. La brecha es demasiado grande para cerrarla con las contribuciones tradicionales del sector privado o con mejoras de eficiencia. Se necesita replantear de raíz la atención sanitaria mediante la innovación impulsada por el sector privado.
Un papel menos habitual es la prestación de servicios de calidad a bajo costo con fines de lucro. Este enfoque se centra en optimizar el valor de la atención sanitaria y lograr el costo más bajo posible sin comprometer la calidad de la atención ni la experiencia del paciente. A diferencia de la prestación privada de servicios de alta gama, más común, la atención con fines de lucro y bajo costo prescinde de adornos innecesarios e innova en la prestación de servicios para reducir los costos al mínimo. Estas iniciativas ayudan a aliviar la carga del sistema público al ofrecer una alternativa atractiva a quienes optan por pagar de su bolsillo (OOP).
Tradicionalmente, la prestación privada de atención primaria ha consistido en un conjunto fragmentado de proveedores, en su mayoría individuales, con enormes diferencias de calidad y poca integración en un sistema sanitario estructurado. Sin embargo, en los últimos tiempos, las innovaciones en los modelos de negocio han dado lugar a proveedores más grandes y mejores, que pueden ser decisivos para lograr la CSU en todo el continente africano.
Entre los principales mecanismos de innovación figuran la estandarización, la redistribución de tareas y la prestación de atención a distancia, que suelen combinarse para lograr un amplio alcance, alta calidad y costos asequibles. La estandarización garantiza que se siga con cada paciente el mejor curso de acción conocido («atención basada en la evidencia»), sin permitir (mucha) desviación en función del criterio del profesional sanitario que lo atiende. A menudo, las herramientas de toma de decisiones basadas en IA pueden proporcionar conocimientos estandarizados al profesional, dejándole cierto margen para apartarse de ellos según el caso individual. La redistribución de tareas optimiza el uso de los escasos recursos humanos al garantizar que ningún profesional sanitario realice tareas que también podría llevar a cabo una persona con menos cualificaciones. Por ejemplo, un médico no necesita tomar los signos vitales de un paciente. La estandarización permite a los proveedores llevar aún más lejos la redistribución de tareas.
Esto no es en absoluto teórico: hay muchos ejemplos reales:
Babylofrece en Ruanda un sistema de triaje médico y consultas clínicas mediante una plataforma USSD en teléfonos básicos, un centro de llamadas para consultas a distancia y un sistema por SMS para emitir recetas digitales, que pueden surtirse en cualquiera de las aproximadamente 200 farmacias asociadas en Ruanda. En estrecha colaboración con el Gobierno ruandés, Babyl se prepara para la siguiente fase de innovación, que estará firmemente anclada en la IA.
U-Care, proveedor sudafricano de atención primaria y ocupacional de bajo costo, aplica la redistribución de tareas junto con la estandarización de la atención, centrándose en una gestión eficiente, la atención basada en la evidencia y una orientación operativa hacia un alto nivel de utilización. U-Care recurre ampliamente a asociados clínicos en el primer contacto con el paciente; un médico está disponible para derivaciones y para garantizar el control de calidad.
Jacaranda Health combina innovaciones empresariales y clínicas para crear en Kenia una red de clínicas de maternidad plenamente autosostenible y escalable. El personal de enfermería presta toda la atención clínica, mientras que los asistentes de atención al paciente (auxiliares de enfermería) brindan atención no clínica y los trabajadores comunitarios de salud (CHW) realizan visitas domiciliarias y educan a los clientes. El personal de enfermería también asume funciones de liderazgo y gestión de los sistemas sanitarios. Jacaranda trabaja además en sistemas de apoyo a las decisiones clínicas basados en IA para mejorar la eficiencia. Los sistemas basados en teléfonos móviles recopilan y hacen seguimiento de los datos de los clientes y las tendencias de salud, y envían a los pacientes consejos sanitarios personalizados y recordatorios de citas.
Healthforcees un modelo centrado en el personal de enfermería en Sudáfrica que combina elementos de atención presencial y a distancia para facilitar la redistribución de tareas. El sistema digital de gestión de clínicas de Healthforce permite al personal de enfermería iniciar consultas de telemedicina entre médicos a distancia y sus pacientes locales. En su función de cuidadores, los enfermeros realizan exámenes físicos y toman los signos vitales y los antecedentes médicos. Después pueden conectarse de inmediato con médicos, sin necesidad de reservar una cita. Una vez conectados, el personal de enfermería dirige las consultas entre las tres partes —enfermero, paciente y médico— y actúa como filtro de triaje; los pacientes solo deben pagar una tarifa nominal si el enfermero puede brindar la atención necesaria y una tarifa de consulta médica muy reducida si es preciso incorporar a un médico a la consulta.
El sector privado o la sociedad civil pueden impulsar estos esfuerzos de innovación, pero se necesita al menos el respaldo de los gobiernos como facilitadores, socios o incluso compradores del producto o la solución ofrecidos. Lograr que estos modelos funcionen a gran escala y de forma financieramente sostenible dista mucho de ser fácil. Entre los obstáculos habituales que hay que superar figuran:
Problemas relacionados con el entorno regulatorio y las asociaciones sectoriales proteccionistas: en la mayoría de los países, la definición legal de «consulta médica» exige que un médico atienda físicamente al paciente, y no se permite nada distinto. Esto requiere innovaciones regulatorias que permitan la redistribución de tareas y la atención a distancia.
Falta de capacidad adecuada y de procedimientos gubernamentales para trabajar con actores no estatales, ya sea en materia de adquisiciones, gestión o impulso conjunto de la innovación. Esto incluye largos plazos de desarrollo y las elevadas inversiones iniciales necesarias para crear soluciones innovadoras, que chocan con los procesos de contratación pública. La larga espera de las decisiones de contratación pública puede poner en peligro a las empresas emergentes. Del mismo modo, la innovación en etapas iniciales cuyo modelo de negocio depende de grandes volúmenes necesitará un período considerable para alcanzar el punto de equilibrio, lo que puede ser incompatible con contratos públicos de menor duración.
Deficiencias en la formación del personal clínico en materia de innovación y competencias empresariales, y disponibilidad limitada de talento del nivel adecuado en el país donde se opera.
Dificultades para conseguir el tipo adecuado de capital a medida que crece la empresa innovadora y evolucionan sus necesidades de financiación. A muchas innovaciones les cuesta mantenerse durante la transición de la financiación inicial al capital de riesgo u otras fuentes de financiación.
Falta de colaboración dentro del sector privado de la salud, ya que algunas soluciones actuales alteran modelos de negocio existentes y rentables (pero no inclusivos).
La prestación privada con fines de lucro y bajo costo es un elemento fundamental para ayudar a gobiernos y donantes a lograr la CSU de manera sostenible. Sin embargo, se necesita apoyo para desarrollar, probar y ampliar estas innovaciones. A menudo, esta tarea se encomienda a instituciones filantrópicas. Para que UHC2030 se haga realidad, debemos ir más allá de la innovación en productos y también innovar en la forma en que colaboran los distintos actores del sistema de salud.
