De alguna manera, todos en el universo de la cobertura sanitaria universal (CSU) parecen asumir que el futuro del financiamiento sanitario se construirá sobre instituciones de financiamiento centralizadas, alimentadas por una combinación de ingresos fiscales generales, impuestos sobre la nómina y otras contribuciones. Según esta suposición, este gran fondo lo administran burócratas sentados en grandes edificios de las capitales nacionales o provinciales. Ellos contratan a los prestadores y les pagan mediante pagos por capitación, grupos relacionados con el diagnóstico, pago por servicio, y reembolsan a los minoristas (farmacéuticos) los medicamentos que el paciente se lleva a casa.
Quizá esta suposición sea correcta, aunque hay algunos rebeldes que piensan que los mecanismos descentralizados de atención primaria, que prescinden de la burocracia, podrían ofrecer más valor por el dinero, al menos en ese nivel de atención. En este modelo, el paciente paga una cuota de suscripción por el acceso a un paquete básico de servicios directamente al centro que utiliza, y puede dejar de pagar si considera que no hay suficiente valor por el dinero, lo que constituye un mecanismo de rendición de cuentas razonable. La cuestión aún está por decidirse, y prometo que escribiré sobre esto en un blog posterior si obtenemos datos sobre cómo compite este enfoque con la compra centralizada de servicios de atención primaria.
Ahora veamos el reembolso de medicamentos, tal como se practica hoy como característica estándar de los esquemas de CSU: un médico escribe una receta y el paciente la lleva a una farmacia. El farmacéutico entrega el paquete del medicamento y recibe el pago de la institución de financiamiento. Suena bastante sencillo, entonces ¿cuál es el problema?
En casi todos los países que he visitado como experto farmacéutico del Banco Mundial, los costos del reembolso de medicamentos siguen aumentando año tras año a un ritmo mucho mayor que el gasto sanitario total (las cifras más recientes de Montenegro muestran un incremento del 60 % en 5 años). Algunos factores de costo son deseables, por ejemplo, una atención primaria mejorada que garantice que los pacientes con enfermedades crónicas sean diagnosticados y tratados. Otros son inevitables, como el envejecimiento de la población. Pero lo que ocurre en todas partes es un desplazamiento progresivo hacia la sobreprescripción y el uso innecesario de medicamentos de precio más alto. Parece que, cuando los expertos toman decisiones basándose en las cuentas de otra persona, el afán de lucro acaba imponiéndose a los seres humanos.
Las empresas farmacéuticas con fines de lucro innovan, persuaden e incentivan; los farmacéuticos y los médicos se suman de buen grado y aumentan sus costos de prescripción per cápita. ¿Cómo responden los burócratas? Contratando a más burócratas para elaborar directrices, listas, regulaciones de precios, controles, procedimientos de autorización previa, programas educativos, incentivos para contrarrestar los incentivos de la industria, etcétera. Por supuesto, el sector comercial se adapta y encuentra las lagunas, hasta que los burócratas, tras un par de años, introducen controles adicionales y el ciclo vuelve a dar una vuelta más.
Pero la tecnología puede romper este ciclo. Imagine que el país X quiere ofrecer antibióticos gratuitos para la neumonía infantil, pero desea evitar una situación en la que cada niño con tos leve y gripe reciba una receta de antibiótico (véase esta publicación reciente si no está convencido de que esto es un problema ). El organismo responsable lanza una aplicación para teléfonos inteligentes a los teléfonos de todos los prestadores autorizados y contratados. El prestador abre esta aplicación cuando un paciente joven con sospecha de neumonía acude a la clínica. Permite inscribir al paciente mediante una fotografía, una huella dactilar o el escaneo de un documento de identidad expedido por el gobierno. Presenta un algoritmo diagnóstico paso a paso que la enfermera o el médico deben seguir con el paciente. Esto puede incluir algunos procedimientos diagnósticos específicos; quizá, en un futuro cercano, podría existir un pequeño dispositivo móvil o accesorio capaz de identificar el ADN bacteriano y reconocer patrones de resistencia a los antibióticos de uso común.
Una vez que tanto el prestador como el paciente hayan completado los pasos, el backend de la aplicación validará los datos introducidos. Si cumplen los criterios definidos, la aplicación ofrecerá opciones de prescripción. Una vez que el prestador seleccione y confirme, la receta se envía a la farmacia, donde el farmacéutico trabaja con otra versión de la aplicación y dispensa el medicamento tras escanear su código de barras en la aplicación, de modo que la transacción quede completa. Tanto el prescriptor como el farmacéutico reciben el pago de inmediato a través del dinero móvil.
Todas las transacciones son transparentes y pueden evaluarse en tiempo real mediante herramientas automáticas que funcionan en segundo plano y buscan patrones de error o abuso. Ningún paciente puede hacerse pasar por otro ni obtener beneficios duplicados visitando dos clínicas diferentes. La sobreprescripción se vuelve difícil, ya que requiere introducir sistemáticamente información errónea al interactuar con la aplicación. Bastarían auditorías y controles ocasionales de los prestadores que muestren patrones sospechosos en su utilización para desalentar el fraude. Los sobrecostes presupuestarios son evitables, ya que el beneficio puede limitarse por prescriptor, ubicación o región: una vez alcanzado el límite, la inscripción queda bloqueada hasta que comience el siguiente período presupuestario.
En resumen, lo que hoy se realiza con éxito limitado por un número considerable de personal de las agencias de financiamiento, que consume una parte importante del presupuesto sanitario, podrían hacerlo pronto dispositivos en red que solo necesitan unas pocas personas capacitadas para programar y mantener los algoritmos de software y establecer las reglas para que el sistema funcione de forma automática.
Todos los componentes básicos necesarios para hacer lo descrito ya existen en su teléfono inteligente y en el mío. Si alguna vez se ha preguntado en qué están trabajando hoy los programadores de los laboratorios secretos de Google, Facebook y similares, este podría ser uno de sus proyectos: si alguien proporciona las herramientas para un enfoque tan innovador y obtiene solo unos centavos por transacción a cambio, estamos hablando de un nuevo y gran negocio.
¿Por qué debería importarnos esto en el Banco Mundial? Concedemos préstamos a países cuyos contribuyentes tendrán que devolverlos durante muchos años en el futuro. Con nuestro modelo de negocio viene la responsabilidad de hacer que nuestros clientes conozcan el posible cambio tecnológico disruptivo, para que no inviertan en algo que podría quedar obsoleto antes de estar pagado. Por ello, mantengamos los ojos abiertos ante soluciones novedosas y creemos espacio para fomentar la innovación dentro de nuestras actividades principales.
Esta entrada se publicó originalmente en The World Bank Investing in Health Blog.
La publicación no implica el respaldo de los puntos de vista por parte del Foro Económico Mundial.
Para mantenerse al día con la Agenda suscríbase a nuestro boletín semanal.
Autor: Andreas Seiter es especialista principal en salud y experto en política y gestión farmacéuticas en la Práctica Global de Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial.
Imagen: Una enfermera posa para una foto en un centro de trauma del Centro Médico de la Universidad de Mississippi en Jackson. REUTERS/Jonathan Bachman
