El consumo de cigarrillos en EE. UU. ha disminuido drásticamente desde la histórica publicación del informe del director general de Salud Pública de EE. UU. de 1964 sobre el tabaquismo y la salud. Esto ha mejorado la salud de millones de estadounidenses.
Sin embargo, esas reducciones se distribuyen de manera desigual. El tabaquismo sigue siendo prevalente entre los grupos empobrecidos, las personas con otros trastornos por consumo de sustancias o enfermedades mentales, ciertas minorías étnicas o raciales y minorías de género o sexuales. En algunas poblaciones, como las mujeres desfavorecidas, las tasas de tabaquismo han aumentado durante este período.
Hay pocas soluciones milagrosas para desafíos graves de salud como el tabaquismo. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que algo funciona: los incentivos económicos en forma de vales para promover el abandono del tabaquismo y otros cambios de conducta relacionados con la salud funcionan especialmente bien entre las poblaciones vulnerables.
Teniendo en cuenta que el tabaquismo todavía causa la muerte de alrededor de 480.000 personas en EE. UU. al año y de cinco millones en todo el mundo —y que representa casi 170.000 millones de dólares estadounidenses en atención médica directa para los adultos estadounidenses—, merece la pena considerar seriamente el uso de incentivos económicos para reducir el tabaquismo.
Como investigadores de salud pública, uno de los cuales trabaja desde los años ochenta con poblaciones vulnerables en estos temas, hemos visto cómo los incentivos económicos pueden promover cambios de conducta relacionados con la salud.
Breve historia de los incentivos económicos
Los incentivos económicos ganaron reconocimiento a principios de los años noventa gracias a estudios sobre el tratamiento ambulatorio de la dependencia de la cocaína. Junto con asesoramiento intensivo, una intervención que ofrecía vales canjeables por artículos de venta al por menor ayudó a las personas a dejar de consumir cocaína.
Los vales estaban condicionados a pruebas objetivas de abstinencia de cocaína. Demostraron ser la única intervención, entre muchas evaluadas —como el asesoramiento y el uso de medicamentos—, que funcionaba en estudios controlados.
Los beneficios duraron no solo durante las 12 semanas en que se utilizaron los incentivos, sino también al menos dos años más. Como los incentivos funcionaron cuando prácticamente todo lo demás que se había probado fracasó, los investigadores estudiaron el modelo de tratamiento en una amplia variedad de problemas relacionados con el consumo de drogas y otros problemas de salud.
Uno de los programas de gran escala surgidos de este trabajo se conoce como transferencias monetarias condicionadas. Este programa, financiado por el Banco Mundial, utiliza incentivos económicos para reducir la pobreza crónica en países en desarrollo.
Como ejemplo de esta iniciativa, en Brasil un programa generalizado de transferencias monetarias condicionadas ha logrado una reducción significativa de las tasas de mortalidad infantil.
Los incentivos económicos en forma de vales canjeables por bienes o servicios también forman parte hoy de la atención habitual para los trastornos por consumo de drogas en los sistemas hospitalarios de la Administración de Veteranos de EE. UU. y de los programas para dejar de fumar y promover otros cambios de conducta relacionados con la salud en programas de bienestar para empleados.
Sin embargo, estos tipos de incentivos aún no se utilizan ampliamente en los programas financiados con fondos públicos de EE. UU. para promover el abandono del tabaquismo y otros cambios de conducta relacionados con la salud.
El tabaquismo durante el embarazo es un buen ejemplo de un problema en el que los vales condicionados a pruebas de abstinencia del tabaco (por ejemplo, muestras de orina limpias) pueden ayudar a las mujeres a dejar de fumar y mejorar la salud de sus bebés. Fumar durante el embarazo puede causar complicaciones catastróficas y también perjudicar el desarrollo fetal y la salud del bebé. Asimismo, puede aumentar el riesgo de enfermedades más adelante en la vida de los hijos expuestos.
El tabaquismo durante el embarazo es, en gran medida, un problema entre las mujeres en situación de desventaja económica, debido a su mayor prevalencia, la mayor dependencia de la nicotina y las mayores dificultades para dejar de fumar al quedar embarazadas, en comparación con las mujeres más acomodadas. La búsqueda de tratamientos eficaces se remonta a 1984 y ha incluido más de 77 ensayos controlados con 29.000 mujeres.
Sin embargo, hasta la fecha la mayoría de las intervenciones producen efectos terapéuticos inaceptablemente pequeños que, en promedio, solo aumentan las tasas de abandono en alrededor de un seis por ciento frente a los grupos de control. La excepción son los incentivos económicos, que producen un aumento promedio del 24 por ciento en las tasas de abandono en comparación con los grupos de control, además de mejoras en los resultados del parto.
Incentivos económicos para embarazadas que fuman
En el Centro de Conducta y Salud de la Universidad de Vermont, hemos realizado una serie de ensayos clínicos para examinar la eficacia de los incentivos económicos (por ejemplo, vales en forma de tarjetas de regalo para restaurantes, cines y tiendas para bebés) para dejar de fumar durante el embarazo.
Las participantes de nuestros estudios eran fumadoras reclutadas en clínicas de la zona metropolitana de Burlington. Se las asignó a una de dos condiciones: en la condición con incentivos, las mujeres recibían vales canjeables por artículos de venta al por menor a cambio de entregar muestras de orina que indicaran que no fumaban.
En la condición de control, las mujeres recibían vales del mismo valor independientemente de si fumaban o no. Esta condición permitió a los investigadores asegurarse de que cualquier diferencia entre las dos condiciones se debiera a que los vales estaban condicionados a pruebas objetivas de abstinencia del tabaco y no a la provisión de recursos adicionales.
Las mujeres de la condición con incentivos recibían un vale por valor de 6,25 dólares estadounidenses por la primera muestra de orina que entregaban y que indicaba que no habían fumado. El valor de los vales aumentaba con cada muestra negativa consecutiva —según las pruebas toxicológicas de orina que el personal investigador realizaba semanalmente— hasta un máximo de 45 dólares, que se mantenía hasta 12 semanas después del parto.
Para las participantes que entregaban muestras de orina que indicaban que habían fumado, el valor del vale volvía a 6,25 dólares. Este «reinicio», como lo llaman los investigadores, refuerza la abstinencia sostenida y desalienta las recaídas breves.
Para animar a las mujeres a seguir intentando abstenerse después de una recaída, el vale recuperaba su valor anterior si la mujer entregaba dos pruebas negativas consecutivas tras el reinicio. Las mujeres podían obtener incentivos desde la fecha de inscripción en el estudio hasta 12 semanas después del parto. Quienes se mantuvieran abstinentes durante toda la intervención de nueve meses podían ganar 1.180 dólares.
En promedio, quienes recibieron incentivos tuvieron más éxito al dejar de fumar. Entre ellas, el 34 por ciento logró dejar de fumar desde las últimas etapas del embarazo hasta 12 semanas después del parto, frente al 7 por ciento de quienes no recibieron incentivos.
Además, entre quienes recibieron incentivos, el 14 por ciento seguía sin fumar hasta 12 semanas después de que se suspendieran. Esto se compara con el 1 por ciento de quienes no recibieron incentivos y se mantuvieron sin fumar.
Las ganancias promedio en ambas condiciones —entre quienes dejaron de fumar hasta 12 semanas después del parto y quienes no fumaron después de que se suspendieran los incentivos— fueron de unos 450 dólares.
Encontramos que el peso medio al nacer era unos 200 gramos mayor entre los bebés de madres que recibieron los incentivos económicos. La edad gestacional media al nacer también fue mayor, por casi una semana.
Las mujeres que recibieron incentivos también amamantaron durante más tiempo y tuvieron menos probabilidades de presentar síntomas de depresión posparto.
Un estudio de investigación que se lleva a cabo actualmente en la UVM incluye un ensayo clínico para determinar la rentabilidad de los incentivos económicos, en comparación con la atención habitual, para mejorar los resultados de salud infantil entre los hijos de madres fumadoras. El ensayo concluirá antes de 2018.
Incentivos económicos y poblaciones vulnerables
Se han realizado varios estudios para evaluar si, en términos más generales, estos tipos de incentivos económicos ayudan a las poblaciones vulnerables a dejar de fumar. Hay 31 estudios controlados, publicados entre enero de 1995 y octubre de 2016, que examinan su eficacia.
Los incentivos produjeron un efecto terapéutico significativo en 28 de esos 31 estudios (el 90 por ciento). Esa evidencia debe considerarse en el contexto de un total de 176 estudios controlados sobre incentivos económicos dirigidos a una amplia variedad de trastornos por consumo de sustancias, de los cuales 151 estudios (el 86 por ciento) demostraron su eficacia.
Aunque hay mucho margen de mejora, una cantidad considerable de evidencia indica que los incentivos económicos son tan eficaces, o más, que cualquier otra intervención para dejar de fumar entre las poblaciones vulnerables. Dicho esto, la eficacia de los incentivos económicos depende de ciertas características de su aplicación. Por ejemplo, las intervenciones basadas en incentivos son más eficaces cuando estos se entregan inmediatamente después de comprobar un cambio de conducta y cuando su valor es mayor.
Es importante señalar que la posible utilidad y eficacia de los incentivos económicos se extiende más allá del tabaquismo y abarca una amplia variedad de problemas de salud complejos en poblaciones vulnerables, entre ellos la prevención de embarazos no planificados entre mujeres con dependencia de opioides y el aumento de la participación de pacientes cardíacos en situación de desventaja económica en programas de rehabilitación cardíaca.
