Los conflictos siguen asolando el planeta a un ritmo aparentemente inalterado. La atención mundial está centrada en Siria e Irak, inmersos en un conflicto que se intensifica y que ha provocado unos tres millones de refugiados sirios y casi dos millones de desplazados internos en Irak.
Se presta menos atención a los numerosos conflictos de menor escala. En la región de Asia-Pacífico, conflictos de baja intensidad que continúan —como los que enfrentan a las poblaciones indígenas de Papúa Occidental e Indonesia, y la violencia sectaria en Bangladés y Myanmar— reciben poca atención, pero siguen causando alteraciones y penurias, y a menudo la muerte.
Además de la multitud de tragedias humanas, los conflictos ponen en jaque los esfuerzos por garantizar la salud, la seguridad y el acceso a la atención sanitaria básica para las poblaciones más pobres y vulnerables del mundo. Estas poblaciones están representadas de forma desproporcionada en las regiones afectadas por conflictos: los conflictos crónicos causan pobreza crónica, y la pobreza causa conflictos.
Disfunción y alteraciones
Los conflictos y la inseguridad perturban los sistemas de salud de múltiples maneras. El personal sanitario huye de las zonas de conflicto, donde a menudo es un recurso muy codiciado, susceptible de ser capturado y obligado a trabajar para ejércitos rebeldes. Las infraestructuras sufren daños. Los registros se pierden y se destruyen.
Las lesiones causadas por la violencia en sí podrían ser solo la punta del iceberg de los problemas de salud que provoca el conflicto. Las enfermedades infecciosas prosperan en medio de las alteraciones de la población. Las personas entran en contacto con vectores de enfermedades desconocidos frente a los que no han desarrollado resistencia. El hacinamiento en los campamentos de refugiados y desplazados internos crea condiciones propicias para la transmisión de enfermedades. Las condiciones en esos campamentos también suelen estar asociadas con violencia doméstica, sexual y de género, consumo de drogas y alcoholismo, y problemas de salud mental.
En muchos casos, los conflictos surgen en zonas donde los sistemas de salud llevan mucho tiempo disfuncionales o apenas funcionan. Consideremos Sierra Leona, que se esfuerza por contener el ébola. En 1980, el 20 % de las áreas de gobierno local no tenía instalaciones gubernamentales. El gasto público en salud disminuyó entonces un 60 % entre 1980 y 1987. Esto ocurrió antes del estallido de la guerra civil en 1991 y quizá contribuyó a él.
En cambio, en Siria e Irak, el conflicto ha devastado sistemas de salud que antes funcionaban. Los indicadores sanitarios de Siria habían mejorado de forma constante durante décadas, pero el conflicto ha tenido un efecto grave en los recursos disponibles en el sistema. El número de trabajadores sanitarios y de camas hospitalarias disponibles se ha reducido en más de la mitad.
Según se ha informado, el régimen de Assad ha presuntamente atacado de forma sistemática centros de salud en zonas controladas por la oposición, lo que ha causado la muerte de profesionales sanitarios y la destrucción de infraestructuras. El sistema de producción farmacéutica del país ha sufrido graves daños.
El sistema iraquí ha seguido funcionando, pero un sistema que antes era excelente se ha deteriorado por la primera guerra del Golfo, las sanciones internacionales, la segunda guerra del Golfo y, ahora, los efectos de las poblaciones desplazadas.
Estas condiciones afectan a personas con todo tipo de problemas de salud y necesidades médicas. La interrupción de la red de distribución de medicamentos empuja al mercado negro a quienes dependen de medicación regular. Quienes padecen afecciones agudas pueden perder todo acceso a los servicios.
Reconstruir los sistemas de salud tras un conflicto
Una vez restablecida la paz, se abre una oportunidad para construir un sistema de salud menos limitado por intereses políticos arraigados. Investigo estos procesos como parte del consorcio ReBuild, que está creando una base empírica para respaldar el desarrollo de sistemas de salud en Estados afectados por conflictos. ReBuild trabaja con socios en Camboya, Sierra Leona, Uganda y Zimbabue.
Varios países, entre ellos Afganistán y Camboya, han utilizado contratos entre sus ministerios de salud y organizaciones no gubernamentales para prestar atención primaria. Hay indicios de que esto ha permitido que funcione un sistema de atención primaria más accesible y eficaz cuando la capacidad del gobierno era débil.
En Camboya, por ejemplo, las organizaciones no gubernamentales internacionales han podido gestionar al personal para que se centre en resultados como las tasas de inmunización y los protocolos de atención infantil. En cambio, los gobiernos de Estados no afectados por conflictos a menudo no están dispuestos a renunciar a la prestación directa ni al grado de control de los recursos que esta conlleva.
Acertar con las inversiones durante la posible ventana de oportunidad puede marcar el rumbo del sistema durante algún tiempo. Sin embargo, la tarea es formidable. En el periodo inmediatamente posterior al conflicto, los países suelen verse desbordados por numerosas agencias humanitarias, lo que plantea dificultades de gestión a actores gubernamentales a menudo débiles. La cantidad y diversidad de las agencias exige una coordinación compleja.
El personal de estas organizaciones suele tener experiencia internacional, pero poca experiencia local, por lo que sus estrategias deben adaptarse bien a las realidades locales. El consorcio ReBuild contribuye a desarrollar la capacidad local para traducir las visiones del futuro sistema de salud promovidas internacionalmente en programas de reforma viables y bien adaptados.
La complejidad del desarrollo de sistemas de salud tras un conflicto puede resultar abrumadora. Históricamente, la ayuda a los países afectados por conflictos ha sido menor que la destinada a otros países comparables, presumiblemente a causa del conflicto. Sin embargo, la agenda de desarrollo posterior a 2015 no abordará los problemas que afectan a las poblaciones más pobres y vulnerables del mundo si deja de lado a los Estados afectados por conflictos.
Publicado en colaboración con The Conversation
Autora: Barbara McPake es actualmente directora del Nossal Institute for Global Health de la University of Melbourne.
Imagen: Una enfermera posa para una foto en un centro de traumatología del University of Mississippi Medical Center, en Jackson, Mississippi, el 4 de octubre de 2013. REUTERS/Jonathan Bachman
