Dixon Chibanda dedicó más tiempo a Erica que a la mayoría de sus otros pacientes. No era porque sus problemas fueran más graves que los de los demás: era una de las miles de mujeres de veintitantos años con depresión en Zimbabue. Era porque había recorrido más de 160 millas para reunirse con él.
Erica vivía en una aldea remota enclavada en las tierras altas del este de Zimbabue, junto a la frontera con Mozambique. La cabaña de techo de paja de su familia estaba rodeada de montañas. Cultivaban productos básicos como maíz y criaban gallinas, cabras y ganado; vendían la leche y los huevos sobrantes en el mercado local.
Erica había aprobado los exámenes escolares, pero no lograba encontrar trabajo. Pensaba que su familia solo quería que encontrara marido. Para ellos, el papel de una mujer era ser esposa y madre. Se preguntaba cuál sería su precio de novia. ¿Una vaca? ¿Unas cuantas cabras? Al final, el hombre con quien esperaba casarse eligió a otra mujer. Erica se sintió completamente inútil.
Empezó a darle demasiadas vueltas a sus problemas. Una y otra vez, los pensamientos se arremolinaban en su cabeza y empezaban a nublar el mundo que la rodeaba. No podía ver nada positivo en el futuro.
Dada la importancia que Erica llegaría a tener en el futuro de Chibanda, podría decirse que su encuentro estaba predestinado. En realidad, fue producto de unas probabilidades extremadamente bajas. En aquel momento, en 2004, solo había dos psiquiatras trabajando en la sanidad pública de todo Zimbabue, un país de más de 12,5 millones de habitantes. Ambos estaban en Harare, la capital.
A diferencia de sus colegas de traje en el Hospital Central de Harare, Chibanda vestía de manera informal: camiseta, vaqueros y zapatillas para correr. Tras completar su formación en psiquiatría en la Universidad de Zimbabue, encontró trabajo como consultor itinerante de la Organización Mundial de la Salud. Mientras introducía nuevas leyes de salud mental en el África subsahariana, soñaba con establecerse en Harare y abrir una consulta privada, el objetivo, según dice, de la mayoría de los médicos zimbabuenses cuando se especializan.
Erica y Chibanda se reunieron todos los meses durante alrededor de un año, sentados uno frente al otro en un pequeño despacho del edificio hospitalario de una sola planta. Le recetó a Erica un antidepresivo de los de antes llamado amitriptilina. Aunque tenía varios efectos secundarios —sequedad de boca, estreñimiento y mareos—, probablemente desaparecerían con el tiempo. Chibanda esperaba que, al cabo de un mes más o menos, Erica pudiera sobrellevar mejor las dificultades de su hogar en las tierras altas.
Es posible superar algunos acontecimientos de la vida, por graves que sean, cuando suceden de uno en uno o en pequeñas cantidades. Pero, al combinarse, pueden acumularse y convertirse en algo mucho más peligroso.
Para Erica, fue mortal. Se quitó la vida en 2005.
Hoy se estima que 322 millones de personas en todo el mundo viven con depresión, la mayoría en países no occidentales. Es la principal causa de discapacidad, según el número de años «perdidos» a causa de una enfermedad; sin embargo, solo un pequeño porcentaje de quienes la padecen recibe un tratamiento cuya eficacia se haya demostrado.
En países de ingresos bajos como Zimbabue, más del 90 % de la población no tiene acceso a terapias psicológicas basadas en pruebas ni a antidepresivos modernos. Las estimaciones varían, pero incluso en países de ingresos altos como el Reino Unido, algunos estudios indican que alrededor de dos tercios de las personas con depresión no reciben tratamiento.
Como dijo en una ocasión Shekhar Saxena, director del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud: «En lo que respecta a la salud mental, todos somos países en desarrollo».
Más de una década después, Chibanda sigue teniendo muy presentes la vida y la muerte de Erica. «He perdido a bastantes pacientes por suicidio; es algo normal», dice. «Pero con Erica, sentí que no había hecho todo lo que podía».
Poco después de su muerte, los planes de Chibanda dieron un giro radical. En lugar de abrir su propia consulta privada —un trabajo que, en cierta medida, habría limitado sus servicios a los más ricos—, fundó un proyecto cuyo objetivo era brindar atención de salud mental a las comunidades más desfavorecidas de Harare.
«Hay millones de personas como Erica», dice Chibanda.
Durante su formación en psiquiatría en el Hospital Maudsley de Londres, a finales de la década de 1980, Melanie Abas se enfrentó a algunas de las formas más graves de depresión conocidas. «Apenas comían, apenas se movían, apenas hablaban», dice Abas, ahora profesora titular de salud mental internacional en el King’s College de Londres, sobre sus pacientes. «[Ellos] no le veían sentido a la vida», dice. «Estaban completamente abatidos y desesperanzados».
Cualquier tratamiento que pudiera aliviar esta forma de la enfermedad salvaría vidas. Al visitar sus hogares y a sus médicos de cabecera, Abas se aseguraba de que esos pacientes tomaran los antidepresivos recetados durante el tiempo suficiente para que surtieran efecto.
Junto con Raymond Levy, especialista en depresión en la tercera edad del Hospital Maudsley, Abas descubrió que incluso los casos más resistentes podían responder si se administraba a las personas el medicamento adecuado, en la dosis correcta y durante más tiempo. Cuando ese enfoque no funcionaba, le quedaba una última opción: la terapia electroconvulsiva (TEC). Aunque ha sido muy criticada, la TEC es una opción sumamente eficaz para un pequeño número de pacientes en estado crítico.
«Eso me dio mucha confianza al principio», dice Abas. «La depresión podía tratarse siempre que se perseverara».
En 1990, Abas aceptó un puesto de investigación en la facultad de medicina de la Universidad de Zimbabue y se trasladó a Harare. A diferencia de hoy, el país tenía moneda propia, el dólar zimbabuense. La economía era estable. La hiperinflación y las maletas de dinero en efectivo que esta haría necesarias aún tardarían más de una década en llegar. A Harare la apodaban la Ciudad del Sol.
La positividad parecía reflejarse en la mentalidad de quienes vivían allí. Una encuesta de la ciudad de Harare indicó que menos de 1 de cada 4.000 pacientes (el 0,001 %) que acudían al departamento de consultas externas tenía depresión. «En las clínicas rurales, la cifra de personas diagnosticadas con depresión es aún menor», escribió Abas en 1994.
En comparación, alrededor del 9 % de las mujeres de Camberwell, en Londres, tenía depresión. En esencia, Abas había pasado de una ciudad donde la depresión era prevalente a otra en la que, al parecer, era tan rara que apenas se detectaba.
Estos datos encajaban perfectamente en el marco teórico del siglo XX. Se decía que la depresión era una enfermedad occidentalizada, producto de la civilización. Supuestamente no se encontraba, por ejemplo, en las tierras altas de Zimbabue ni a orillas del lago Victoria.
En 1953, John Carothers, psiquiatra colonial que había trabajado anteriormente en el Hospital Psiquiátrico Mathari de Nairobi, Kenia, publicó un informe para la Organización Mundial de la Salud en el que sostenía precisamente eso. Citó a varios autores que comparaban la psicología africana con la de los niños, con la inmadurez. Y, en un artículo anterior, comparó la «mente africana» con un cerebro europeo al que se le hubiera practicado una lobotomía.
Desde el punto de vista biológico, pensaba, sus pacientes estaban tan poco desarrollados como los países que habitaban. Eran caricaturas de pueblos primitivos en armonía con la naturaleza, inmersos en un fascinante mundo de alucinaciones y curanderos.
Thomas Adeoye Lambo, destacado psiquiatra y miembro del pueblo yoruba del sur de Nigeria, escribió que los estudios de Carothers no eran más que «novelas o anécdotas pseudocientíficas glorificadas, con un sutil sesgo racial». Añadió que contenían tantas lagunas e incoherencias «que ya no pueden presentarse seriamente como observaciones valiosas con mérito científico».
Aun así, las ideas de Carothers se habían repetido durante décadas de colonialismo y se volvieron tan comunes que se consideraban poco menos que verdades evidentes.
«La mera idea de que las personas de una nación africana negra en desarrollo pudieran necesitar la psiquiatría de estilo occidental o beneficiarse de ella inquietaba profundamente a la mayoría de mis colegas ingleses», escribió un psiquiatra afincado en Botsuana. «No dejaban de decir, o insinuar: “Pero, seguramente, no son como nosotros, ¿verdad? Es el ritmo de la vida moderna, el ruido, el ajetreo, el caos, la tensión, la velocidad, el estrés lo que nos vuelve locos a todos; sin todo eso, la vida sería maravillosa”».
Incluso cuando se creía que la depresión estaba presente en esas poblaciones, se pensaba que se manifestaba mediante molestias físicas, un fenómeno conocido como somatización. Al igual que llorar es una expresión física de la tristeza, los dolores de cabeza y el dolor de corazón pueden deberse a una depresión subyacente, «enmascarada».
Convertida en una metáfora útil de la modernidad, la depresión pasó a ser otra división más entre colonizadores y colonizados.
Abas, con su experiencia en ensayos clínicos rigurosos, mantuvo a distancia esos enfoques antropológicos. En Harare, cuenta, su mentalidad abierta le permitió realizar su trabajo sin que las opiniones del pasado la condicionaran.
En 1991 y 1992, Abas, su marido y colega Jeremy Broadhead, y un equipo de enfermeras y trabajadores sociales locales visitaron 200 hogares en Glen Norah, un distrito de bajos ingresos y alta densidad de población al sur de Harare. Se pusieron en contacto con líderes religiosos, funcionarios de vivienda, curanderos tradicionales y otras organizaciones locales, y se ganaron su confianza y permiso para entrevistar a un gran número de residentes.
Aunque en shona, el idioma más hablado de Zimbabue, no había una palabra equivalente a depresión, Abas descubrió que existían expresiones locales que parecían describir los mismos síntomas.
En conversaciones con curanderos tradicionales y trabajadores sanitarios locales, su equipo descubrió que kufungisisa, o «pensar demasiado», era la expresión más común para describir el sufrimiento emocional. Se parece mucho a la palabra inglesa «rumiación», que describe los patrones de pensamiento negativo que suelen estar en el centro de la depresión y la ansiedad. (A veces diagnosticadas conjuntamente bajo el término general «trastornos mentales comunes», o TMC, la depresión y la ansiedad suelen presentarse juntas.)
«Aunque todas las condiciones [socioeconómicas] eran distintas», dice Abas, «estaba viendo lo que reconocía como una depresión bastante clásica».
Al usar expresiones como kufungisisa como herramientas de detección, Abas y su equipo descubrieron que la depresión era casi el doble de frecuente que en una comunidad similar de Camberwell.
No se trataba solo de dolores de cabeza o molestias: también había falta de sueño y pérdida del apetito. Pérdida de interés por actividades que antes resultaban placenteras. Y una tristeza profunda (kusuwisisa) de algún modo distinta de la tristeza normal (suwa).
En 1978, el sociólogo George Brown publicó Los orígenes sociales de la depresión, un libro fundamental que mostró que el desempleo, las enfermedades crónicas de seres queridos, las relaciones abusivas y otros ejemplos de estrés social prolongado solían estar asociados con la depresión en las mujeres.
Abas se preguntó si ocurría lo mismo en Harare, al otro lado del mundo, y adoptó los métodos de Brown. Su estudio, publicado en 1998, reveló un patrón claro. «[Descubrimos] que, en realidad, los acontecimientos de la misma gravedad producen la misma tasa de depresión, tanto si se vive en Londres como en Zimbabue», dice Abas. «La diferencia era que en Zimbabue ocurrían muchos más de esos acontecimientos».
Por ejemplo, a principios de la década de 1990, casi una cuarta parte de los adultos de Zimbabue tenía VIH. Sin medicamentos, miles de hogares perdieron a cuidadores, sustentadores económicos o a ambos.
Por cada 1.000 nacidos vivos en Zimbabue en 1994, alrededor de 87 niños morían antes de cumplir cinco años, una tasa de mortalidad 11 veces superior a la del Reino Unido. La muerte de un niño dejaba dolor y trauma y, según descubrieron Abas y su equipo, un marido que podía maltratar a su esposa por su «fracaso» como madre. Para empeorar las cosas, en 1992 azotó el país la que se describió como la peor sequía que se recordaba: se secaron los cauces de los ríos, murió más de un millón de cabezas de ganado y las despensas quedaron vacías. Todo pasó factura.
A las investigaciones anteriores de Ghana, Uganda y Nigeria se sumó el trabajo de Abas, un estudio clásico que ayudó a demostrar que la depresión no era una enfermedad occidentalizada, como habían pensado psiquiatras como Carothers.
Era una experiencia humana universal.
Dixon Chibanda tiene sus raíces en Mbare, un distrito de bajos ingresos de Harare situado a tiro de piedra de Glen Norah, justo al otro lado de la carretera Simon Mazorodze. Su abuela vivió allí muchos años.
Aunque por carretera está a media hora del centro de la ciudad, Mbare se considera ampliamente el corazón de Harare. (Como dijo una noche un camarero que conocí: «Si vienes a Harare y no visitas Mbare, entonces no has estado en Harare».)
En su centro hay un mercado al que acude gente de todo el país para comprar o vender alimentos, aparatos eléctricos y ropa retro, a menudo falsificada. La hilera de puestos de madera es un salvavidas para miles de personas, una oportunidad frente a una adversidad ineludible.
En mayo de 2005, el partido gobernante ZANU-PF, dirigido por Robert Mugabe, puso en marcha la Operación Murambatsvina, o «Despejar la basura». Fue una operación nacional, impuesta por las fuerzas armadas, para eliminar los medios de vida considerados ilegales o informales. Se estima que 700.000 personas de todo el país, la mayoría ya en situaciones desfavorecidas, perdieron su empleo, su hogar o ambos. Más de 83.000 niños menores de cuatro años resultaron directamente afectados.
Los lugares donde podría haber surgido resistencia, como Mbare, fueron los más castigados.
La destrucción también afectó la salud mental de la gente. Con el desempleo, la falta de hogar y el hambre apoderándose de la población, la depresión encontró terreno fértil para germinar, como la maleza entre los escombros. Y, con menos recursos para afrontar las consecuencias de la destrucción, la gente quedó atrapada en un círculo vicioso de pobreza y enfermedad mental.
Chibanda fue una de las primeras personas en medir el impacto psicológico de la Operación Murambatsvina. Tras encuestar a 12 clínicas de salud de Harare, descubrió que más del 40 % de las personas obtuvo puntuaciones altas en cuestionarios de salud psicológica; una gran mayoría superaba el umbral clínico de depresión.
Chibanda presentó estos hallazgos en una reunión con representantes del Ministerio de Salud y Atención Infantil y de la Universidad de Zimbabue. «Fue entonces cuando se decidió que había que hacer algo», dice Chibanda. «Y, en cierto modo, todos estuvieron de acuerdo. Pero nadie sabía qué podíamos hacer».
No había fondos para servicios de salud mental en Mbare. No era posible traer terapeutas del extranjero. Y las enfermeras que ya estaban allí tenían demasiado trabajo con las enfermedades infecciosas, entre ellas el cólera, la tuberculosis y el VIH. Cualquiera que fuera la solución —si es que existía alguna—, debía basarse en los escasos recursos con los que ya contaba el país.
Chibanda regresó a la clínica de Mbare. Esta vez fue para estrechar la mano de sus nuevas colegas: un grupo de 14 mujeres mayores.
En su función de trabajadoras sanitarias comunitarias, las abuelas colaboran con clínicas de salud de todo Zimbabue desde la década de 1980. Su labor es tan diversa como las miles de familias que visitan e incluye apoyar a personas con VIH y tuberculosis, además de ofrecer educación sanitaria comunitaria.
«Son las guardianas de la salud», dice Nigel James, responsable de promoción de la salud en la clínica de Mbare. «Estas mujeres gozan de gran respeto. Tanto es así que, si intentamos hacer algo sin ellas, estamos destinados a fracasar».
En 2006, les pidieron que añadieran la depresión a su lista de responsabilidades. ¿Podían ofrecer terapias psicológicas básicas a la gente de Mbare?
Chibanda se mostró escéptico. «Al principio pensé: ¿cómo podría funcionar esto con estas abuelas?», dice. «No tienen estudios. Yo lo veía desde una perspectiva muy occidental y biomédica: hacen falta psicólogos, hacen falta psiquiatras».
Esta opinión era, y sigue siendo, común. Pero Chibanda pronto descubrió el valioso recurso que eran las abuelas. No solo eran miembros de confianza de la comunidad, personas que rara vez salían de sus barrios; también podían traducir los términos médicos a palabras que tuvieran resonancia cultural.
Como la clínica ya estaba llena de pacientes con enfermedades infecciosas, Chibanda y las abuelas decidieron que un banco de madera colocado a la sombra de un árbol sería un lugar adecuado para su proyecto.
Al principio, Chibanda lo llamó el Banco de Salud Mental. A las abuelas les pareció demasiado médico y temían que nadie quisiera sentarse en un banco así. Y tenían razón: nadie lo hacía. En sus conversaciones, Chibanda y las abuelas dieron con otro nombre: Chigaro Chekupanamazano o, como llegó a conocerse, el Banco de la Amistad.
Chibanda había leído que Abas y su equipo habían utilizado a principios de la década de 1990 una forma breve de terapia psicológica llamada terapia de resolución de problemas. Chibanda pensó que sería especialmente adecuada para Mbare, un lugar donde abundan los problemas cotidianos. La terapia de resolución de problemas busca abordar directamente los posibles desencadenantes del sufrimiento: los problemas sociales y las fuentes de estrés de la vida. Se guía a los pacientes para que encuentren sus propias soluciones.
El mismo año en que Abas publicó su trabajo sobre Glen Norah, se puso en marcha otro componente de lo que llegaría a ser el Banco de la Amistad. Vikram Patel, profesor Pershing Square de Salud Global en la Facultad de Medicina de Harvard y cofundador del proyecto comunitario Sangath, en Goa, India, había adoptado la investigación de Abas sobre las expresiones locales del sufrimiento para crear una herramienta de detección de la depresión y otros trastornos mentales comunes. La llamó Cuestionario de Síntomas en Shona, o SSQ-14.
Era una mezcla de lo local y lo universal, de kufungisisa y depresión. Y era increíblemente sencilla. Con solo lápiz y papel, los pacientes respondían a 14 preguntas y el trabajador sanitario podía determinar si necesitaban tratamiento psicológico.
Durante la última semana, ¿habían pensado demasiado? ¿Habían pensado en quitarse la vida? Si alguien respondía «sí» a ocho o más preguntas, se consideraba que necesitaba atención psiquiátrica. Con menos de ocho, no.
Patel reconoce que este límite es arbitrario. Es lo mejor que se puede hacer en una situación difícil. En un país con pocos servicios de salud, el SSQ-14 es una forma rápida y rentable de asignar los escasos tratamientos.
Aunque Chibanda había encontrado estudios que mostraban que formar a miembros de la comunidad o a enfermeras en intervenciones de salud mental podía reducir la carga de la depresión en zonas rurales de Uganda y en Chile, sabía que el éxito no estaba garantizado.
Por ejemplo, tras regresar a su hogar en India a finales de la década de 1990, Patel descubrió que el tratamiento psicológico no era mejor que administrar un placebo a los pacientes. De hecho, la opción más rentable era administrarles fluoxetina (Prozac).
Al recordar sus días en consultas externas con Erica, Chibanda sabía que esa no era una opción. «No había fluoxetina», dice. «Olvídate de eso».
A finales de 2009, Melanie Abas trabajaba en el King’s College de Londres cuando recibió una llamada. «No me conoce», recuerda que le dijo un hombre. Él le contó que estaba utilizando su trabajo en Mbare y que parecía estar dando resultado. Chibanda le habló del Banco de la Amistad, de las abuelas y de su formación en un tratamiento de «siete pasos» para la depresión: la modalidad de terapia de resolución de problemas que Abas había utilizado en uno de sus primeros artículos, en 1994.
Avisos sobre kufungisisa estaban colocados en las salas de espera y los vestíbulos de entrada de las clínicas de salud de Mbare. En iglesias, comisarías y hogares de sus clientes, las abuelas hablaban de su trabajo y explicaban cómo «pensar demasiado» puede perjudicar la salud.
En 2007, Chibanda había puesto a prueba el Banco de la Amistad en tres clínicas de Mbare. Aunque los resultados eran prometedores —entre 320 pacientes, los síntomas depresivos se redujeron significativamente tras tres o más sesiones en el banco—, todavía le preocupaba contárselo a Abas.
Pensaba que sus datos no bastaban para publicarlos. Cada paciente solo había recibido seis sesiones en el banco y no hubo seguimiento. ¿Y si simplemente recaían un mes después del ensayo? Además, no había grupo de control, esencial para descartar que los pacientes solo se beneficiaran de reunirse con trabajadores sanitarios de confianza y pasar tiempo alejados de sus problemas.
Abas no había estado en Zimbabue desde 1999, pero seguía sintiendo un profundo vínculo con el país donde había vivido y trabajado durante dos años y medio. Le entusiasmó saber que su trabajo había continuado después de que ella se marchara. Decidió ayudar de inmediato.
Chibanda viajó a Londres para reunirse con Abas en 2010. Ella le presentó a personas que trabajaban en el programa IAPT (Mejora del acceso a las terapias psicológicas) en el Hospital Maudsley, un proyecto nacional que había comenzado un par de años antes. Mientras tanto, Abas estudió detenidamente los datos que él le había enviado. Junto con Ricardo Araya, coautor de un ensayo sobre el uso de este tipo de tratamiento psicológico en Santiago de Chile, determinó que los datos merecían publicarse.
En octubre de 2011, se publicó el primer estudio sobre el Banco de la Amistad. El siguiente paso era completar lo que faltaba: añadir un grupo de control e incluir un seguimiento. Junto con sus colegas de la Universidad de Zimbabue, Chibanda solicitó financiación para realizar un ensayo controlado aleatorizado que dividiría a los pacientes de todo Harare en dos grupos. Uno se reuniría con las abuelas y recibiría terapia de resolución de problemas. El otro recibiría la atención habitual (revisiones periódicas, pero sin terapia psicológica).
En 24 clínicas de salud de Harare, más de 300 abuelas recibieron formación en una versión actualizada de la terapia de resolución de problemas.
Como la pobreza o el desempleo solían estar en el origen de los problemas de la gente, las abuelas ayudaban a sus clientes a poner en marcha sus propias actividades para generar ingresos. Algunos pedían a sus familiares una pequeña suma inicial para comprar y vender los productos que habían elegido; otros tejían al ganchillo bolsos, conocidos como Zee Bags, con tiras de plástico reciclado de colores (una idea original de la propia abuela de Chibanda).
«Antes no había ninguna intervención para la depresión, así que esto era completamente nuevo en la atención primaria», afirma Tarisai Bere, psicóloga clínica que formó a 150 abuelas en diez clínicas. «No pensé que lo entenderían como lo hicieron. Me sorprendieron de muchas maneras… Son unas estrellas».
En 2016, una década después de la Operación Murambatsvina, Chibanda y sus colegas publicaron los resultados de las clínicas, que incluyeron a 521 personas de distintas zonas de Harare. Aunque partían de la misma puntuación en el SSQ-14, solo el grupo del Friendship Bench mostró una disminución significativa de los síntomas depresivos, y quedó muy por debajo del umbral de ocho respuestas afirmativas.
Por supuesto, no todo el mundo consideró útil la terapia. Chibanda u otro psicólogo formado visitaba las clínicas de salud para tratar a los pacientes con formas más graves de depresión. En el ensayo, el 6 por ciento de los clientes con depresión de leve a moderada seguía por encima del umbral de trastorno mental común y fue derivado para recibir tratamiento adicional y fluoxetina.
Aunque se basa únicamente en lo que contaban los clientes, la violencia doméstica también parecía disminuir. Si bien esto podría deberse a varios motivos, Juliet Kusikwenyu, una de las abuelas originales, afirma que lo más probable es que sea un efecto secundario de los programas de generación de ingresos. Como dice a través de un intérprete: «Los clientes suelen volver y decir: “¡Ah! Ahora sí tengo algo de capital. Incluso he podido pagar las tasas escolares de mi hijo. Ya no nos peleamos por el dinero”».
Aunque el Friendship Bench es más caro que la atención habitual, todavía puede ahorrar dinero. En 2017, por ejemplo, Patel y sus colegas de Goa demostraron que una intervención similar, llamada Healthy Activity Program o HAP, de hecho redujo los costes netos al cabo de 12 meses.
Esto tiene mucho sentido. Las personas con depresión no solo tienen menos probabilidades de volver a la clínica de salud si reciben un tratamiento adecuado, sino que cada vez hay más estudios que muestran que tienen muchas más probabilidades de morir de otras enfermedades graves, como el VIH, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. En promedio, la depresión prolongada reduce la esperanza de vida en unos 7–11 años, un efecto similar al del tabaquismo intenso.
Tratar la salud mental también es una cuestión de crecimiento económico. La Organización Mundial de la Salud lo deja muy claro: por cada dólar estadounidense invertido en tratar la depresión y la ansiedad, se obtiene un rendimiento de cuatro dólares, es decir, un beneficio neto del 300 por ciento.
Esto se debe a que las personas que reciben un tratamiento adecuado probablemente pasan más tiempo trabajando y son más productivas durante ese tiempo. Las intervenciones de salud mental también pueden ayudar a las personas a ganar más dinero, al dotarlas de habilidades emocionales y cognitivas que mejoran aún más sus circunstancias económicas.
La verdadera prueba es si proyectos como el Friendship Bench de Harare y el HAP de Goa pueden ser sostenibles a gran escala.
Llegar a ese punto es una tarea enorme. Unos pocos proyectos pequeños repartidos por una ciudad deben convertirse en una iniciativa nacional dirigida por el Gobierno que abarque ciudades extensas, pueblos aislados y culturas tan diversas como distintas nacionalidades.
Luego está el problema muy real de mantener la calidad de la terapia a lo largo del tiempo. Michelle Craske, profesora de psicología clínica en la Universidad de California en Los Ángeles, sabe muy bien que los trabajadores no especialistas suelen crear sus propios métodos terapéuticos en lugar de ceñirse a las intervenciones probadas que han recibido formación para ofrecer.
Después de formar a enfermeros y trabajadores sociales para impartir terapia cognitivo-conductual (TCC) en 17 clínicas de atención primaria de cuatro ciudades estadounidenses, Craske descubrió que, incluso cuando se grababan las sesiones, se desviaban deliberadamente del programa. Recuerda una sesión de terapia en la que el trabajador de salud comunitaria le dijo a su cliente: «Sé que quieren que haga esto contigo, pero no lo voy a hacer».
Para dar cierta coherencia a las terapias dirigidas por la comunidad, Craske sostiene que es crucial utilizar plataformas digitales, como ordenadores portátiles, tabletas y teléfonos inteligentes. No solo animan a los trabajadores de salud comunitaria a seguir los mismos métodos que un profesional formado, sino que también llevan un registro automático de lo que ha ocurrido en cada sesión.
«Si incorporamos la rendición de cuentas mediante plataformas digitales, creo que es una forma excelente de avanzar», afirma. Sin esto, incluso un ensayo controlado satisfactorio puede empezar a debilitarse o fracasar en el futuro.
Me han dicho que, incluso con rendición de cuentas, solo hay una vía hacia la sostenibilidad: integrar la salud mental en la atención primaria. Actualmente, la mayoría de las iniciativas comunitarias en países de bajos ingresos cuentan con el apoyo de ONG o de subvenciones universitarias de los investigadores. Pero son contratos a corto plazo. Si estos proyectos formaran parte del sistema de salud pública y recibieran una asignación periódica del presupuesto, podrían continuar año tras año.
«Esa es la única manera de avanzar», dijo Patel en junio de 2018, durante un taller mundial sobre salud mental celebrado en Dubái. «De lo contrario, no tienes ninguna posibilidad».
Una clara mañana primaveral en East Harlem, me senté en un banco naranja que parece un enorme ladrillo de Lego con Helen Skipper, una mujer de 52 años con rastas cortas de color castaño claro, gafas de media montura y una voz que parece temblar con los altibajos de su pasado.
«He pasado por todos los sistemas que ofrece la ciudad de Nueva York», dice. «He estado en prisión. Estoy recuperándome del abuso de sustancias. Me estoy recuperando de una enfermedad mental. He vivido en albergues para personas sin hogar. He dormido en bancos de parques, en azoteas».
Desde 2017, Skipper trabaja como supervisora par de los Friendship Benches, un proyecto que ha adaptado el trabajo de Chibanda en Zimbabue para integrarlo en el Departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York.
Aunque estamos en el corazón de un país de ingresos altos, aquí también se dan las mismas circunstancias vitales que en Harare: pobreza, falta de vivienda y familias afectadas por el abuso de sustancias y el VIH. Según un estudio, alrededor del 10 por ciento de las mujeres y el 8 por ciento de los hombres de la ciudad de Nueva York habían experimentado síntomas de depresión durante las dos semanas anteriores a la encuesta.
Y aunque la ciudad cuenta con abundantes psiquiatras, muchas personas siguen sin acceder a sus servicios, ya sea porque no quieren o porque no pueden. ¿Les han enseñado a mantener sus problemas dentro del hogar? ¿Tienen seguro médico? ¿Son propietarios o alquilan una vivienda y tienen número de la Seguridad Social? ¿Y pueden pagar el tratamiento?
«Eso deja fuera a una gran parte de la ciudad», afirma Skipper. «Básicamente, estamos aquí para ellos».
Desde que empezó a desempeñar su función en 2017, Skipper y sus compañeros han atendido a unas 40.000 personas por toda Nueva York, desde Manhattan hasta el Bronx y desde Brooklyn hasta East Harlem. Ahora están planeando ampliar su alcance a Queens y Staten Island.
En enero de 2018, Chibanda viajó del verano de Harare a un invierno gélido en la costa este. Se reunió con sus nuevos colegas y con la primera dama de la ciudad de Nueva York, Chirlane McCray. Le impresionaron enormemente el apoyo del alcalde de Nueva York, Bill de Blasio, el número de personas a las que había llegado el proyecto y Skipper y su equipo.
Chibanda parece estar en constante movimiento. Además de su trabajo con el Friendship Bench, enseña tai chi, ayuda a niños con dificultades de aprendizaje a adquirir nuevas habilidades y trabaja con adolescentes seropositivos. Cuando lo conocí en Harare, a menudo ni siquiera se quitaba el bolso del hombro al sentarse.
Desde el ensayo controlado de 2016, ha instalado bancos en la isla de Zanzíbar, frente a la costa oriental de Tanzania, en Malaui y en el Caribe. Está incorporando el servicio de mensajería WhatsApp a sus equipos. Con unos pocos clics, los trabajadores de salud comunitaria pueden enviar un mensaje de texto a Chibanda y a su colega Ruth Verhey si tienen dudas o atienden a un cliente especialmente preocupante. Esperan que este sistema de «alerta roja» reduzca aún más los suicidios.
Para Chibanda, el mayor reto sigue estando en su propio país. En 2017 recibió una subvención para poner a prueba los Friendship Benches en zonas rurales alrededor de Masvingo, una ciudad del sureste de Zimbabue. Al igual que Mbare, esta región de colinas onduladas y árboles msasa de color rojo vino puede considerarse el verdadero corazón de Zimbabue.
Entre los siglos XI y XV, los antepasados del pueblo shona construyeron una enorme ciudad rodeada de murallas de piedra que en algunos lugares superan los 11 metros de altura. Llegó a conocerse como Gran Zimbabue. Cuando el país obtuvo la independencia del Reino Unido en 1980, se eligió el nombre Zimbabue —que significa «grandes casas de piedra»— en honor a esta maravilla del mundo.
Pero es precisamente esta historia lo que dificulta tanto que el trabajo de Chibanda arraigue aquí. Para los habitantes de Masvingo, él es un forastero, un residente occidentalizado de la capital, cuyas costumbres se parecen más a las de las antiguas colonias que a las de Gran Zimbabue.
Aunque Chibanda habla shona, su dialecto es muy diferente.
Como me cuenta uno de los colegas de Chibanda que colabora en el proyecto rural Friendship Bench: «Es más fácil llevar esto a Nueva York que a Masvingo».
«Esta es la verdadera prueba», les dice Chibanda a sus colegas mientras se sientan alrededor de una mesa ovalada, cada uno con su ordenador portátil abierto delante. «¿Puede ser sostenible un programa rural en esta parte del mundo?»
Es demasiado pronto para saberlo. Lo que está claro es que, al igual que en sus proyectos anteriores y en el trabajo original de Abas en la década de 1990, la comunidad local y sus partes interesadas participan en cada etapa. En junio de 2018, los trabajadores de salud comunitaria de Masvingo están recibiendo formación.
Aunque el proceso se está volviendo rutinario, este proyecto rural Friendship Bench ocupa un lugar especial para Chibanda. Su paciente Erica vivió y murió en las tierras altas, justo al este de Masvingo, un lugar donde estos servicios podrían haberle salvado la vida. ¿Y si no hubiera tenido que pagar el billete de autobús a Harare? ¿Tuvo que depender únicamente de los antidepresivos tradicionales? ¿Y si hubiera podido caminar hasta un banco de madera a la sombra de un árbol y sentarse junto a una persona de confianza de su comunidad?
Estas preguntas siguen atormentando a Chibanda mientras hablamos, más de una década después de la muerte de Erica. No puede cambiar el pasado. Pero, con su creciente equipo de abuelas y pares, está empezando a transformar el futuro de miles de personas que viven con depresión en todo el mundo.
En el Reino Unido y la República de Irlanda, se puede contactar con Samaritansen el 116 123. En Estados Unidos, la Línea Nacional de Prevención del Suicidio es el 1-800-273-TALK.
