Donantes como el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud suelen instar a los países en desarrollo a invertir en sistemas nacionales de salud. Pero, aunque construir clínicas y otros centros médicos a toda prisa, incluso en las regiones más remotas, pueda parecer una forma directa de garantizar la cobertura sanitaria universal, en realidad no ha resultado así.
La reciente epidemia de ébola en África occidental puso de relieve la urgente necesidad de contar con sistemas de atención sanitaria más sólidos, eficientes y resilientes en los países en desarrollo. Sin embargo, cuando los países se apresuran a construir más clínicas, los centros resultantes suelen construirse con premura y carecer del equipo, los suministros y el personal necesarios para prestar eficazmente servicios sanitarios esenciales.
En mis frecuentes visitas a las zonas rurales de mi Sierra Leona natal, he visto más de un centro de salud del que las comunidades podrían prescindir. Por ejemplo, un centro recién renovado en Masunthu tenía muy poco equipo y no salía agua de los grifos. Los centros de las cercanas Maselleh y Katherie tenían paredes agrietadas, techos con goteras y tan pocos armarios que los suministros, como jeringas y registros médicos, tenían que apilarse en el suelo.
Esta situación es el resultado directo de un enfoque fragmentario y apresurado de la inversión en infraestructura sanitaria. Al terminar la guerra civil en 2002, Sierra Leona tenía menos de 700 centros de salud, según el Manual de atención primaria de salud de 2004. En 2003, el Gobierno, falto de recursos, decidió «descentralizar» varios servicios públicos y transferirlos al nivel de distrito, lo que intensificó la competencia por unos recursos limitados.
Los consejos locales, en su afán por obtener la mayor tajada posible, empezaron a impulsar nuevos proyectos, lo que provocó una expansión rápida y descontrolada del sistema de salud. Hoy, Sierra Leona —con una población de apenas siete millones— tiene casi 1.300 centros de salud. El Ministerio de Salud no ha podido equipar todos estos nuevos centros ni cubrir los costos de personal y funcionamiento, pues su presupuesto no ha aumentado al ritmo de la expansión del sistema. De hecho, muy pocos países africanos —si es que alguno— que firmaron en 2001 la Declaración de Abuya para destinar el 15 % de su presupuesto a la salud han logrado hacerlo.
En septiembre pasado, Sierra Leona evaluó la distribución de los centros de salud pública y del personal sanitario en el país, a fin de orientar los debates sobre la Estrategia de recursos humanos para la salud 2017-2021. Los resultados fueron contundentes: solo el 47 % de los centros de salud del país empleaba a más de dos trabajadores sanitarios, incluidos trabajadores no remunerados y voluntarios. El siete por ciento de los centros no tenía asignado ningún trabajador sanitario: una promesa vacía hecha realidad física.
Esta situación no es exclusiva de Sierra Leona ni de África. En Indonesia, el Gobierno invirtió los ingresos del petróleo en una expansión masiva y rápida de los servicios sociales básicos, incluida la atención sanitaria. Pero hoy muchos de esos centros padecen una escasez de médicos; el problema es especialmente grave en las zonas remotas, donde también hay mucho absentismo. Hay muchas enfermeras, pero la mayoría no cuenta con la formación adecuada. Aun así, se las deja a cargo de centros remotos por su cuenta.
Además de la falta de personal, los centros de salud remotos de Indonesia carecen de infraestructura de apoyo adecuada: agua potable, saneamiento, electricidad fiable y medicamentos y equipo básicos. Los gobiernos locales descentralizados, que tienen poca autoridad sobre las clínicas remotas, no pueden supervisar sus actividades. No es de extrañar que Indonesia tenga una de las tasas de mortalidad materna más altas de Asia Oriental.
El exceso de centros de salud mal equipados no solo es ineficaz, sino que puede empeorar la situación debido a factores como el saneamiento deficiente y los sistemas débiles de derivación de urgencias. Durante la reciente crisis del ébola, los centros con equipo insuficiente causaron aún más muertes, no solo entre los pacientes, sino también entre los trabajadores sanitarios comprometidos con ayudarlos.
En lugar de seguir promoviendo la proliferación descontrolada de centros de salud mal equipados y gestionados, los responsables de formular políticas deberían considerar un enfoque más mesurado. Por supuesto, las personas que viven en zonas remotas necesitan acceso a una atención sanitaria de calidad, sin tener que recorrer caminos difíciles y peligrosos que pueden volverse prácticamente inaccesibles durante ciertas épocas del año. Sin embargo, los servicios de extensión y los trabajadores de salud comunitarios podrían atender estas zonas con mucha más eficacia. El valor de este enfoque se ha demostrado recientemente en Etiopía, donde han mejorado los resultados sanitarios.
Aunque la mayoría de los centros de Sierra Leona se construyeron con fondos de donantes, el Gobierno ha respaldado los planes para acelerar la construcción. El Gobierno y los donantes comparten la responsabilidad de adoptar un enfoque más prudente que garantice la prestación de servicios de calidad.
En la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS de este mes, los participantes deberían poner de relieve esta responsabilidad y empezar a replantearse las estrategias actuales para lograr la cobertura sanitaria universal. Con un enfoque más mesurado, se tardará más en construir el mismo número de clínicas. Pero se salvarán más vidas. Y ese es el único indicador que debería contar.
