La política sobre las pruebas varía de un país a otro, de una región a otra e incluso de una ciudad a otra: depende de la etapa que haya alcanzado la comunidad en la curva de la pandemia y del nivel de preparación en el contexto específico.
Existen pruebas para el propio virus, pero también análisis de sangre que muestran la inmunidad o los anticuerpos.
Una nueva prueba rápida ofrece resultados en minutos en lugar de horas o días, pero aún no se ha definido cómo se desplegará.
Los distintos países están adoptando estrategias muy diferentes en materia de pruebas de COVID-19. La OMS apoya una política de pruebas generalizadas. Sin embargo, las políticas en todo el mundo varían y parece haber argumentos a favor de los distintos enfoques, en gran medida debido a los suministros, la escasez y las prioridades.
Las pruebas son importantes porque pedir a las personas con síntomas leves que simplemente se queden en casa provocará más infecciones en el hogar y en la comunidad. Si el resultado es positivo, las personas pueden ser aisladas en una instalación (como en China o Vietnam) o someterse a un aislamiento domiciliario estricto (que es más probable que cumplan si saben con certeza que tienen el virus). Sin embargo, cuando los recursos son limitados y el sistema sanitario está sobrecargado, no conviene que muchas personas sanas acudan a los centros de salud y se arriesguen al contagio.
Aquí, David Duong, MD, MPH - Instructor en Salud Mundial y Medicina Social en la Escuela de Medicina de Harvard y director de Atención Primaria Global y Cambio Social de la Escuela de Medicina de Harvard, además de miembro del Consejo Global del Futuro sobre Salud y Atención Sanitaria del Foro Económico Mundial - y su colega Todd Pollack, MD - Profesor adjunto de Medicina en la Escuela de Medicina de Harvard y director nacional en Vietnam de Partnership for Health Advancement, un programa mundial de la Escuela de Medicina de Harvard - explican algunos de los conocimientos que tenemos sobre las pruebas de COVID-19.
¿Qué criterios utilizan los gobiernos para realizar pruebas de COVID-19?
Pollack: Se observan varias estrategias que dependen de algunos factores. El primero es la situación de la epidemia en el país o la comunidad. El segundo es la disponibilidad de recursos para las pruebas: tanto los kits de prueba en sí (o los hisopos) como el equipo de protección personal (EPP) para los trabajadores sanitarios, que deben usarlo para tomar muestras a los pacientes.
Duong: En Estados Unidos, los distintos estados y ciudades tienen criterios diferentes. Algunos estados realizan pruebas a trabajadores sanitarios que han estado en contacto con casos confirmados de exposición (personas que han dado positivo) o que presentan síntomas. O a pacientes con exposición confirmada y síntomas, o a personas inmunodeprimidas con síntomas.
Las directrices evolucionan muy rápidamente en función de la disponibilidad de equipos de prueba y de suministros de EPP. Por ejemplo, en la ciudad de Nueva York, debido a problemas de suministro, han anunciado que, a partir del 20 de marzo, las pruebas de COVID-19 solo se realizan a pacientes hospitalizados. Por tanto, no se hacen pruebas comunitarias. En Boston, donde ejerzo, todavía hacemos pruebas a pacientes no hospitalizados, pero aun así se necesita aprobación para realizarse una prueba. Los pacientes no pueden solicitar una prueba sin más.
Al principio de la epidemia, la mayoría de las pruebas se enviaban a los CDC para su análisis. Ahora las pruebas las realizan los departamentos de salud y los laboratorios estatales y, en algunos lugares, como en mi organización sanitaria, podemos realizar nuestras propias pruebas, lo que aumenta la cantidad de pruebas que podemos hacer y reduce el tiempo que los pacientes deben esperar los resultados.
Pollack: En algunos países, por ejemplo Corea del Sur, hemos oído mucho sobre la cantidad de pruebas que están realizando, y también en Vietnam, donde vivo y donde están ampliando las pruebas. Hay menos problemas de escasez de kits de prueba y parece que tienen menos problemas con la escasez de EPP. Así, lo que observamos es que, si se tienen síntomas, se hacen pruebas. Si se tiene un contacto estrecho con alguien que tiene síntomas, también se hacen pruebas. Se trata de una estrategia que busca identificar al mayor número posible de personas, incluidas las asintomáticas que podrían tener el virus. Y luego se utilizan los resultados para aislar los casos positivos y poner en cuarentena a los contactos de esos casos, con el fin de frenar la propagación del virus.
Duong: Desde una perspectiva geográfica, Vietnam limita con China y, sin embargo, hasta ahora ha notificado muy pocos casos y ninguna muerte. Cuando los primeros casos llegaron al país, el gobierno puso de inmediato en marcha protocolos y empezó a movilizar mascarillas y equipos de EPP nacionales, además de estudiar opciones de pruebas diagnósticas. Estaban en un estado de contención y, por ello, realizaron pruebas y después aislaron a los pacientes positivos y a sus contactos. Vietnam puso en marcha una respuesta de «todo el gobierno» bastante temprano en la epidemia, cerró sus fronteras e implantó protocolos de pruebas y aislamiento. Esta estrategia les permitió mantener bajas las cifras y contener la propagación.
¿Cómo funcionan las pruebas?
Duong: La mayoría de los gobiernos y de las pruebas emplean la estrategia que llamamos reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real. Este método es el mismo que se usa para detectar otras infecciones. Compara muestras de ADN de la persona sospechosa con una muestra de ADN del virus. Por eso es necesario asegurarse de obtener suficiente muestra de ADN para realizar la comparación.
El método preferido es el hisopado. Las muestras suelen ser trasladadas al laboratorio por un trabajador sanitario, y el laboratorio realiza las pruebas. Por lo general, se realizan varias pruebas al mismo tiempo, lo que puede provocar retrasos. Por ejemplo, cuando hacíamos pruebas en mi hospital, en el punto de pruebas en coche, las personas llegaban en vehículo. Realizábamos un hisopado nasofaríngeo al paciente mientras seguía en el coche, y después la muestra se introducía en un vial. El vial se transportaba al laboratorio central del hospital para su análisis.
¿Qué pasa con las pruebas masivas de sangre como estrategia de contención de COVID-19?
Pollack: Es otro tipo de prueba. Se trata de la prueba de anticuerpos. No indica si la persona está infectada activamente por el virus, pero sí puede indicar si ha sido infectada previamente. Así, puede ser una forma de saber quién ha estado expuesto al virus y, por tanto, quizá sea inmune.
Por ahora, este es un virus nuevo. Hasta donde sabemos, nadie tendría inmunidad frente al virus, y por eso es tan peligroso.
Sabemos, por estudios realizados en cruceros y en otros lugares, que probablemente alrededor del 15 % de las personas infectadas no presenta síntomas, pero es necesario haber estado expuesto al virus para desarrollar anticuerpos. Por eso, cuando hablamos de inmunidad de grupo, la idea es que una proporción significativa de la población se exponga al virus, de modo que, con el tiempo, no haya suficientes huéspedes susceptibles para que el virus siga propagándose.
Pero para llegar a ese punto, tendría que infectarse un porcentaje muy alto de la población. Es decir, casi todos tendrían que contagiarse. Dado lo graves que son las enfermedades que provoca, las consecuencias de esa estrategia serían muchas personas enfermas, muchas personas en hospitales, hospitales desbordados y muchas personas muriendo.
Duong: China y Singapur están dando prioridad actualmente a las pruebas de sangre. Estas no detectan el ADN del virus como la PCR, sino la respuesta inmunitaria del organismo frente al virus. Las pruebas «serológicas» permiten saber quién se infectó y quién no, y cuántas personas presentaron síntomas y cuántas no, lo que ofrece una visión más real del alcance de la epidemia de coronavirus. También permite calcular una tasa de mortalidad más precisa de este nuevo virus.
¿Se puede contraer el coronavirus de nuevo una vez que se ha tenido?
Pollack: Creemos que, una vez infectado, quedaría protegido frente a futuras infecciones. No podemos afirmarlo al 100 %, pero es probable.
Lo que realmente desconocemos es cuánto durará la inmunidad.
Es posible que sea de corta duración. Hay algunos virus respiratorios que aparecen cada temporada, cada invierno, y las personas pueden infectarse y luego quedar inmunes a futuras infecciones. Sin embargo, al cabo de un año, esa inmunidad disminuye y vuelven a ser susceptibles. Por eso, ahora mismo no sabemos cuánto durará la inmunidad derivada de una infección previa frente a este virus.
¿Qué pasa con la secuenciación de su código genético?
Pollack: La secuenciación define el código genético que compone el virus. Esto resulta útil para el desarrollo de vacunas. Una de las cosas que queremos saber es si, a medida que el virus se propaga a cientos de miles de personas, está mutando o cambiando. Una de las características clave de esta categoría de virus es que, al copiarse, se clona a sí mismo. Pero si comete un error, eso se llama mutación, y ese error se copiará en el siguiente ciclo.
Esos cambios pueden afectar al futuro del virus. Podría volverse más o menos grave, podría persistir más tiempo o podría eludir una vacuna.
Por eso queremos saber si, a medida que este virus pasa de infectar a las primeras dos mil personas a infectar a más de quinientas mil en el mundo, sigue siendo el mismo virus o ha cambiado de alguna manera.
Hasta ahora no hemos observado cambios importantes, lo cual es una buena noticia, porque significa que, si desarrollamos una vacuna, es posible que el virus no pueda mutar para eludirla.
¿Cuáles son los avances más recientes en las pruebas?
Duong: El 27 de marzo, la FDA emitió una nueva aprobación para una prueba rápida. Es la primera prueba rápida que recibe aprobación para su uso y está fabricada por Abbott Diagnostics. Las pruebas rápidas pueden realizarse en cualquier lugar y ofrecen resultados en 15-30 minutos. Esto supone un cambio muy importante. Ahora habrá que ver con qué rapidez se despliega, cómo y dónde se utilizará, y a qué precio.
Con esta nueva prueba de diagnóstico rápido, la muestra se introduce en una caja, a la que llaman plataforma. Es una caja ligera, del tamaño de un pequeño horno tostador, y puede situarse en diversos lugares. Por ello es muy móvil e inmediata.
A fecha de 30 de marzo, para la población general no hay pruebas a domicilio. Todas las pruebas deben ser administradas por un profesional sanitario. Sin embargo, hay un estudio piloto en marcha entre Amazon y el condado de King, en Seattle.
Esto pone de relieve la fuerza de las alianzas público-privadas para hacer llegar las cosas al público.
Como vemos, creo que en la COVID-19 hay bastante innovación procedente del sector privado que trabaja en estrecha colaboración con el sector público para hacer llegar materiales, suministros y pruebas al público.
