Cada mañana, Prasart Songsorn solía despertarse antes del amanecer para ir a los campos, antes de que el sol tropical y la humedad agobiante hicieran imposible trabajar. Prasart, que pasó sus 56 años en la pequeña granja arrocera de su familia, en el noreste de Tailandia, trabajaba descalzo en el barro tibio. Las botas intensificaban el calor y la humedad, y no quería comprar algo que solo aumentara su sufrimiento.
Aunque le habían diagnosticado diabetes a mediados de los cuarenta, Prasart parecía estar sano y nunca faltaba al trabajo. Así que, cuando a principios de junio de 2017 empezó a tener dificultades para respirar y le subió mucho la fiebre, intentó seguir adelante. Cuando ya no pudo más, recorrió unos kilómetros hasta un hospital comunitario local, donde le diagnosticaron una enfermedad renal causada por su diabetes sin tratar. Para entonces estaba tan enfermo que los médicos lo trasladaron al hospital Sunpasitthiprasong, en la ciudad de Ubon Ratchathani, a casi dos horas de distancia.
Su hermana menor, Aroon, no confió en el diagnóstico. «Si no puedes respirar, ¿cómo va a ser un problema de riñones?», pensó. Pero supuso que los médicos más experimentados de la ciudad pronto averiguarían qué le pasaba. No lo hicieron.
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Durante más de una semana, Prasart sufrió sin saber realmente qué le pasaba. Aroon no supo que en realidad había tenido una infección llamada melioidosis hasta después de que su hermano muriera. Aunque es una de las principales causas de neumonía en esta parte de Tailandia, sobre todo durante la estación lluviosa, sigue siendo un misterio para la mayoría de la gente.
«Nunca habíamos oído hablar de la melioidosis», dice Sompurn, hermano de Prasart. «Después de que murió, nos dieron un folleto que explicaba que venía del suelo y cómo protegerse».
Desde 2002, cuando empezó a investigar la melioidosis en la Unidad de Investigación de Medicina Tropical Mahidol Oxford (MORU) de Bangkok, Direk Limmathurotsakul ha constatado que el reconocimiento oficial de la enfermedad también es escaso. «La melioidosis está tan desatendida que ni siquiera figura en la lista de enfermedades tropicales desatendidas de la Organización Mundial de la Salud», dijo en la conferencia «Biothreats» de 2017, en Washington D. C.
La melioidosis es una infección bacteriana que puede causar diversos síntomas, como fiebre, dolores musculares, abscesos y tos, por lo que los investigadores la llaman «la gran imitadora». Es difícil de diagnosticar y requiere un proceso especializado que puede durar más de una semana, tiempo del que pacientes como Prasart a menudo no disponen.
Esto, sumado a la falta general de conciencia, hacía que nadie supiera cuántos casos de melioidosis había en Tailandia ni en ningún otro lugar del mundo. Limmathurotsakul se propuso como misión de vida cambiar esa situación y lograr que la melioidosis fuera reconocida como una de las enfermedades tropicales desatendidas más importantes del mundo.
Su mayor batalla resultó no ser contra la enfermedad en sí, sino contra un enemigo mucho más formidable: la inercia y la indiferencia de las burocracias gubernamentales. Sabía que la melioidosis era un problema grave; la cuestión era si lograría que alguien le prestara atención.
En la década de 1910, el médico británico Alfred Whitmore y el cirujano ayudante C S Krishnaswami observaron una tendencia macabra entre los pacientes del Hospital General de Rangún, en Birmania (en la actual ciudad de Yangón, Myanmar). Llegaba un flujo constante de hombres jóvenes, muertos o a punto de morir, con fiebres abrasadoras, desnutrición y marcas de punción por inyectarse opio. Al principio, Whitmore sospechó que el opio era la causa de su enfermedad, pero la rapidez con que empeoraban y la ubicación de los abscesos, lejos de los puntos de inyección, le hicieron reconsiderarlo.
Al cultivar bacterias de los abscesos de los hombres, descubrieron que «los cultivos tanto de los pulmones como del bazo mostraban un crecimiento abundante en cultivo puro del bacilo que se investigaba». Llamaron a esta bacteria Bacillus pseudomallei, pero, sin antibióticos, poco se podía hacer por aquellos pacientes desnutridos, enfermizos y vulnerables.
Poco cambió en los 80 años transcurridos entre el descubrimiento de Whitmore y Krishnaswami y la graduación de Limmathurotsakul en la facultad de Medicina. La enfermedad recibió oficialmente el nombre de melioidosis en 1932, y los científicos habían descubierto la bacteria (rebautizada como Burkholderia pseudomallei en 1992) en el suelo y el agua de todo el sudeste asiático, aunque la enfermedad se encontraba principalmente en Tailandia, Myanmar, Camboya y Laos.
Aprender a tratar la melioidosis fue una prueba de fuego. Limmathurotsakul había leído sobre ella en los libros de texto, pero nunca había tratado a un paciente hasta que llegó al hospital Sunpasitthiprasong, en Ubon Ratchathani. Aunque ahora disponía de antibióticos, pocos eran eficaces contra esta enfermedad. Y, cuando llegaban sus pacientes, algunos estaban demasiado enfermos para que los antibióticos sirvieran de algo. «Aproximadamente la mitad de los pacientes que traté murió. Era como lanzar una moneda al aire», dice.
Durante la estación lluviosa, de julio a octubre, los aguaceros torrenciales remueven las bacterias que viven en el agua y el suelo. Los científicos aún no saben exactamente por qué; una hipótesis es que la lluvia aerosoliza las bacterias, que luego se inhalan. También es la época en que agricultores arroceros como los Songsorn pasan largas jornadas en los campos, con las extremidades desnudas sumergidas en suelo y agua cargados de melioidosis. El resultado es un aumento de la enfermedad que desborda las salas de melioidosis de Ubon Ratchathani.
Durante su primera estación lluviosa, los días de Limmathurotsakul en la sofocante sala de melioidosis adquirieron una rutina sombría. «Uno camina y ve melioidosis, melioidosis, melioidosis, melioidosis. En dos o tres días, cada uno muere», dice. Los nuevos pacientes reemplazaban rápidamente a quienes no sobrevivían.
Ese año, más de 100 personas murieron de melioidosis solo en el hospital Sunpasitthiprasong. Pese al trabajo agotador, Limmathurotsakul sabía que las personas a su cuidado tenían una gran ventaja frente a la mayoría de los demás pacientes con melioidosis, porque habían acudido a un hospital capaz de diagnosticarlos y tratarlos.
La variedad de síntomas de la enfermedad dificulta su diagnóstico. La misma bacteria puede causar neumonía en una persona, septicemia en otra y un absceso en el codo en una tercera. En un pequeño estudio hospitalario, más de la mitad de los niños con melioidosis habían acudido con infecciones localizadas, muchas de ellas en las glándulas parótidas (glándulas salivales situadas delante de la oreja). En cambio, en Australia, donde la melioidosis suele aparecer en zonas aisladas del Territorio del Norte, los hombres mayores tienen una probabilidad desproporcionadamente alta de presentar abscesos prostáticos.
Como en la época de Whitmore, diagnosticar la melioidosis implica cultivar bacterias de abscesos, orina, esputo, sangre o cualquier otro lugar donde un médico crea que podría encontrarse la enfermedad, explica Vanaporn Wuthiekanun, microbióloga de MORU de voz suave que lleva más de 30 años trabajando con la melioidosis en el hospital Sunpasitthiprasong.
«Es fácil si tienes experiencia, pero resulta difícil para quienes no lo hacen con frecuencia», dice. También lleva tiempo y, como le ocurrió a la familia de Prasart Songsorn, muchas personas no saben qué afectó a su familiar hasta después de que haya muerto, si es que llegan a averiguarlo.
Saber a tiempo de qué se trata tampoco facilita el tratamiento de la melioidosis. La membrana externa cerosa de la bacteria la hace resistente a la mayoría de los antibióticos. Fármacos como la gentamicina, que se usa para tratar la neumonía y la sepsis, no sirven contra la melioidosis. En cambio, tratar la enfermedad requiere de dos a cuatro semanas de ceftazidima intravenosa en el hospital, seguidas de tres a cinco meses de antibióticos orales como paciente ambulatorio.
Cuanto antes puedan iniciar los médicos este tratamiento, mejor, dice Wuthiekanun, pero la rapidez no ofrece ninguna garantía. Cuando Limmathurotsakul empezó su trabajo, la tasa de mortalidad por melioidosis en Tailandia rondaba el 50 % y desde entonces apenas ha cambiado. En el norte de Australia muere al menos entre el 10 y el 20 % de los pacientes.
Según la mayoría de los criterios sobre enfermedades infecciosas, explica Patrick Harris, médico especializado en enfermedades infecciosas en Australia, esa cifra es astronómica. Compárese con otras enfermedades tropicales desatendidas más conocidas: malaria (tasa de mortalidad del 0,2 %), dengue (1 %, más alta en los casos graves), enfermedad de Chagas (menos del 5 %) y leptospirosis (5–15 %).
«A escala mundial, la carga de la enfermedad sigue siendo bastante grave, probablemente porque la gente acude tarde. No puede llegar rápidamente a un hospital. A menudo es más frecuente en comunidades pobres, entre agricultores rurales y personas que pueden vivir muy lejos de una gran ciudad o de un hospital importante. Hay muchos otros factores sociales», dice Harris.
Limmathurotsakul sabía que el desfile de pacientes que pasaba por su sala de melioidosis solo podía representar una pequeña parte de la carga total de la enfermedad en el país. Muchos pacientes morían antes de llegar al hospital; otros recurrían a una mezcla heterogénea de proveedores de salud comunitarios, que recetaban de todo, desde penicilina hasta remedios herbales y masajes. Se dio cuenta de que Tailandia tenía un grave problema de melioidosis. Si él veía 100 muertes por melioidosis en un solo hospital durante una sola estación lluviosa, debían de morir decenas de miles de personas cada año.
Sin embargo, desde 1947, cuando Tailandia notificó su primer caso de melioidosis, la cifra oficial anual ha sido ínfima: incluso a mediados de la década de 2000, era de aproximadamente un caso de melioidosis por cada 100.000 personas. Laos no documentó casos de melioidosis hasta 1999. Los únicos casos de Birmania/Myanmar desde 1945 se han dado entre viajeros. La escasez de datos creó un problema circular: los organismos de financiación no querían aportar fondos para investigar una enfermedad que parecía no existir, pero Limmathurotsakul no podía obtener datos que demostraran su presencia sin financiación.
«La pregunta principal que todos intentan responder es cuántas personas mueren por la enfermedad, porque si no podemos decirlo, quienes toman las decisiones políticas no actúan», dice.
La fiebre empezó en febrero. A Pailat Ganjanarak cada vez le costaba más ignorar el cansancio, los escalofríos y los vómitos, así que fue a darse un masaje, un remedio común para todo tipo de dolencias leves en esta parte de Tailandia. No le ayudó. Luego, el hombre de 55 años, propietario de una pequeña tienda de comestibles junto a la carretera principal que va hacia el sur desde Ubon Ratchathani, fue al médico, quien le diagnosticó un problema inflamatorio y le recetó esteroides. Una semana después, Ganjanarak estaba más enfermo que nunca. Tampoco le ayudaron doce días de antibióticos. No hacía más que empeorar.
«Estaba tan enfermo que ni siquiera podía caminar», dice.
Su esposa lo llevó en coche al hospital Sunpasitthiprasong, con la esperanza de que los médicos pudieran identificar la misteriosa dolencia de su marido. Hubo que esperar hasta mediados de marzo, más de un mes después de que Ganjanarak enfermara, para que los cultivos de sangre dieran la respuesta. Aunque había vivido casi toda su vida en la parte del mundo donde la enfermedad es más prevalente, Ganjanarak nunca había oído hablar de la melioidosis. Tampoco la mayoría de sus amigos. «La mayoría no me creyó porque nunca había oído hablar de ella», dice.
Todo el mundo conoce la leptospirosis, una infección bacteriana que puede causar enfermedad renal, la meningitis y la neumonía, pero es raro que alguien conozca la melioidosis, dice Pornpan Suntornsut, investigadora de la unidad de investigación sobre melioidosis MORU–Sunpasitthiprasong. Calcula que solo alrededor del 2 % de la población de Ubon Ratchathani sabe qué es. Los médicos tampoco siempre están mejor informados.
Para Suntornsut, esto refleja la actitud oficial hacia la melioidosis. Los pacientes no saben que deben preguntar por ella, los médicos no pueden dar un diagnóstico rápido y el gobierno carece de datos suficientes —o de suficiente voluntad política— para hacer algo al respecto.
Otro problema es el sistema de notificación de enfermedades de Tailandia. Después de la Segunda Guerra Mundial, dice Limmathurotsakul, el gobierno quería un método para detectar y contener los brotes de cólera. Al principio, bastaba con llamar por teléfono al Ministerio de Salud Pública para que enviaran a personas a investigar.
Sin embargo, durante los 60 años siguientes se añadieron cada vez más enfermedades a la lista, que ahora suma 78. Pero en la mayoría de los hospitales de Tailandia, incluidos los de 1.000 camas que pueden atender a más de 200.000 pacientes al año, sigue habiendo una sola persona responsable de notificar todas esas enfermedades, según Limmathurotsakul.
Dice que esto hace que el sistema sea vulnerable a los cambios de prioridades: «Este año estamos alarmados por el dengue, así que el Ministerio de Salud dice: notifiquen el dengue. Lo notificaremos. Necesitamos los datos para informar a la gente del país. Ya sea alarma por la gripe, por la gripe aviar, el ébola, el cólera… sea cual sea la alarma de este año, dirán: de acuerdo, esta es la prioridad de este año».
La melioidosis no causa grandes brotes ni pandemias, y no acapara titulares en los medios ni la atención del gobierno; solo provoca infecciones de manera constante. Tampoco suele propagarse de persona a persona, lo que reduce aún más su prioridad. Además, tiende a afectar a agricultores arroceros pobres de las zonas rurales de Tailandia, otro factor que juega en su contra a la hora de recibir atención oficial.
Al otro lado de la frontera, en Laos y Camboya, se presentan desafíos similares. En el Hospital Infantil de Angkor, en Siem Reap, Paul Turner atiende unos 40 a 50 casos diagnosticados de melioidosis al año. Calcula que en Camboya debe de haber miles de casos cada año, pero, debido al carácter endémico de la enfermedad, el gobierno no exige que se notifique.
En definitiva, la melioidosis se notifica muy por debajo de su incidencia real, tanto en el sudeste asiático como en otras partes del mundo. Médicos han notificado casos en Brasil y en toda África que no están relacionados con viajes, lo que significa que la persona enferma debió contraer la infección en su propio entorno. Limmathurotsakul y David Dance, médico británico que trabaja en la melioidosis en Laos, sospechan que esto representa solo una fracción de la carga de la enfermedad, pues la melioidosis se parece a muchas otras enfermedades tropicales y sigue siendo difícil de diagnosticar. Y se prevé que la carga aumente, sobre todo por dos factores: el cambio climático y la diabetes.
Hace una década, en Sri Lanka, al otro lado del océano Índico, la médica especializada en enfermedades infecciosas Enoka Corea pidió a sus colegas que estuvieran atentos a los casos de melioidosis. Durante los primeros años encontraron apenas uno o dos casos. Ahora, el goteo se ha convertido en un flujo constante.
«De repente descubrimos que veíamos quizá 10 casos al año; luego la cifra subió a 23, después a 65 y luego a ciento y pico. Este año ya hemos recorrido tres cuartas partes del año y estamos cerca de 60 o 70 casos», dice Corea. Espera que la cifra siga aumentando, porque el cambio climático traerá fenómenos meteorológicos más extremos que aerosolizarán más bacterias del suelo y ampliarán las zonas del mundo donde B. pseudomallei puede prosperar.
Los efectos del cambio climático ya empiezan a sentirse en Australia. Los modelos climáticos predicen que más zonas del país serán propicias para la melioidosis. Es probable que el aumento del número de personas con diabetes eleve aún más las cifras de melioidosis. Aunque nadie sabe exactamente por qué, la diabetes aumenta el riesgo de contraer melioidosis y parece hacer más probable que una persona desarrolle formas más graves de la enfermedad, como sepsis o neumonía, que aumentan el riesgo de morir.
«Es casi seguro que ambas cosas [la diabetes y el cambio climático] provocarán un aumento de la incidencia en el futuro», dice Dance.
Aunque sus colegas pronosticaban aumentos en los casos de melioidosis, Limmathurotsakul tenía dificultades para convencer a su propio gobierno de que documentara la carga actual de la enfermedad. Dondequiera que iba, encontraba un tipo distinto de resistencia. En los niveles más bajos, faltaban tiempo y recursos, o se temía que los superiores pensaran que habían cometido un error al no notificar antes todos esos casos. Sin embargo, la alta dirección no quería causar alarma y no creía que los datos fueran tan importantes.
«Tuve que corregir cada etapa», dice. El proceso implicó años de reuniones con funcionarios del gobierno, desde el personal de pequeños hospitales comunitarios hasta la dirección del Ministerio de Salud Pública.
Al mismo tiempo, Limmathurotsakul y su equipo empezaron a recopilar datos y a desarrollar modelos informáticos para estimar la verdadera carga de la enfermedad. En 2016 publicaron la primera estimación mundial de la prevalencia de la melioidosis, y las cifras eran mucho más altas de lo previsto. Su trabajo mostró que aproximadamente 165.000 personas contraen melioidosis cada año y que 89.000 de ellas mueren a consecuencia de la enfermedad. Además, su investigación reveló focos de melioidosis pasados por alto fuera del sudeste asiático, entre ellos India y Sri Lanka.
«Ese artículo fue realmente el comienzo», dice Dance. «Se trataba de dar a conocer la enfermedad y también de difundir que, si las predicciones de esos modelos son correctas, mata a muchos más seres humanos que otras enfermedades mucho más conocidas».
Sumado a los años de trabajo incansable de Limmathurotsakul para convencer a los funcionarios del gobierno de que mejoraran la notificación de enfermedades, este informe de gran repercusión ha propiciado cambios en la actitud oficial hacia la melioidosis. Solo en la provincia de Ubon Ratchathani, las estimaciones de prevalencia de la melioidosis pasaron de 4,4 casos por cada 100.000 personas a principios de la década de 1990 a 21,0 casos por cada 100.000 en 2016, gracias a la mejora de la notificación. A medida que más hospitales notifican más casos, Limmathurotsakul espera que esto anime también a otros hospitales a redoblar sus esfuerzos. También espera que los datos impulsen nuevas investigaciones.
Para detener la melioidosis se necesitará algo más que datos. Mientras otros se centran en desarrollar una vacuna a largo plazo o construir nuevos centros de salud, Limmathurotsakul dice que hacen falta iniciativas menos llamativas, como proporcionar agua potable segura. En Ubon Ratchathani, Pornpan Suntornsut y su equipo están intentando quizá el enfoque más sencillo de todos.
Por los exuberantes arrozales de la región, la gente se inclina para trabajar en sus campos, con el agua barrosa hasta media pantorrilla mientras cuida los cultivos. La mayoría trabaja descalza. Al llegar con el calor tropical del mediodía, enseguida entiendo por qué.
El sudor empieza a brotarme de los poros de inmediato. En menos de cinco minutos estoy empapado, con el pelo pegado a la frente. Incluso con sandalias, siento los pies absurdamente calientes. La idea de ponerme botas parece ridícula. Pero precisamente para recomendar el uso de botas ha venido el equipo de MORU.
Pasar largas horas trabajando descalzo en el suelo es una de las principales vías de transmisión de la melioidosis. Pero el calor brutal hace difícil convencer a la gente de que use botas de goma protectoras. Como apenas había casos oficiales de melioidosis, a la mayoría no le parecía que la molestia de trabajar con botas valiera la pena, dice Suntornsut. Pero ahora que la enfermedad empieza a reconocerse, están aquí para brindar información y hablar de la importancia de llevar botas y hervir el agua potable para matar las bacterias. Aunque aún es pronto para disponer de datos concluyentes, Suntornsut cree que los esfuerzos del equipo están dando resultado.
Puede que Limmathurotsakul haya cambiado la actitud del gobierno respecto a la notificación de enfermedades, pero su batalla está lejos de terminar. Sentado detrás de su escritorio, de vuelta en Ubon Ratchathani, hace una pausa tras casi dos horas de charla a toda velocidad y se recuesta.
«Solo hay que seguir insistiendo», dice. «Porque, si no lo haces y simplemente desapareces, nadie más insistirá. No puedes esperar que otra persona haga el trabajo por ti».
