Cuando le diagnosticaron COVID-19, Andre Bergmann sabía exactamente dónde quería recibir tratamiento: en la clínica pulmonar del hospital Bethanien de Moers, cerca de su casa en el noroeste de Alemania.
La clínica es conocida por su reticencia a conectar a los pacientes con dificultades respiratorias a respiradores mecánicos, los que requieren introducir tubos por la garganta.
El médico de 48 años, padre de dos hijos y aspirante a triatleta, temía que un respirador invasivo pudiera perjudicarlo. Pero poco después de ingresar en la clínica, contó Bergmann, le costaba respirar incluso con una mascarilla de oxígeno y se sentía tan mal que el respirador parecía inevitable.
Aun así, sus médicos nunca lo conectaron a una máquina que respirara por él. Una semana después, estaba lo bastante bien como para volver a casa.
El caso de Bergmann ilustra un cambio en la primera línea de la pandemia de COVID-19, mientras los médicos reconsideran cuándo y cómo usar respiradores mecánicos para tratar a los pacientes más graves y, en algunos casos, si conviene usarlos. Al principio, los médicos llenaban las unidades de cuidados intensivos con pacientes intubados; ahora muchos exploran otras opciones.
Las máquinas que ayudan a respirar se han convertido en la principal arma de los profesionales sanitarios que combaten la COVID-19, que hasta ahora ha causado más de 183.000 muertes. En las semanas posteriores a la aparición mundial de la enfermedad en febrero, gobiernos de todo el mundo se apresuraron a fabricar o comprar respiradores, ya que la mayoría de los hospitales afirmaba que su escasez era crítica.
Alemania ha encargado 10.000. Ingenieros desde Gran Bretaña hasta Uruguay están desarrollando versiones basadas en automóviles, aspiradoras o incluso motores de limpiaparabrisas. El Gobierno del presidente estadounidense Donald Trump está gastando 2.900 millones de dólares en casi 190.000 respiradores. El Gobierno de Estados Unidos ha firmado contratos con fabricantes de automóviles como General Motors Co y Ford Motor Co, así como con fabricantes de dispositivos médicos; se espera que la entrega completa se realice antes de fin de año. Esta semana, Trump declaró que Estados Unidos era ahora «el rey de los respiradores».
Sin embargo, a medida que los médicos comprenden mejor los efectos de la COVID-19 en el organismo, muchos dicen que usan estos equipos con mayor moderación.
Reuters entrevistó a 30 médicos y profesionales sanitarios de países como China, Italia, España, Alemania y Estados Unidos, con experiencia en la atención de pacientes con COVID-19. Casi todos coincidieron en que los respiradores son de vital importancia y han contribuido a salvar vidas. Al mismo tiempo, muchos destacaron los riesgos de usar demasiado pronto o con demasiada frecuencia los tipos más invasivos —los respiradores mecánicos—, así como los de que personal no especializado los utilice sin la formación adecuada en hospitales desbordados.
Los procedimientos médicos han evolucionado durante la pandemia a medida que los médicos comprenden mejor la enfermedad, incluidos los tipos de fármacos que se emplean en los tratamientos. El cambio en el uso de los respiradores podría tener consecuencias de gran alcance, mientras países y empresas aumentan la producción de estos dispositivos.
GRÁFICO: Respiradores: ¿un puente entre la vida y la muerte? - aquí
«Mejores resultados»
Muchas formas de ventilación utilizan mascarillas para ayudar a llevar oxígeno a los pulmones. La principal preocupación de los médicos es la ventilación mecánica, que consiste en introducir tubos en las vías respiratorias de los pacientes para insuflar aire, un procedimiento conocido como intubación. Los pacientes reciben una sedación profunda para evitar que sus músculos respiratorios se opongan a la máquina.
Por lo general, a las personas con una grave falta de oxígeno, o hipoxia, se las ha intubado y conectado a un respirador durante un máximo de dos o tres semanas; en el mejor de los casos, tienen una probabilidad de supervivencia de una entre dos, según los médicos entrevistados por Reuters y estudios médicos recientes. El panorama es parcial y sigue evolucionando, pero indica que, al menos en las primeras etapas de la pandemia, los pacientes con COVID-19 intubados tuvieron una tasa de mortalidad más alta que otros pacientes conectados a respiradores por afecciones como neumonía bacteriana o colapso pulmonar.
Esto no demuestra que los respiradores hayan acelerado la muerte: los médicos señalan que la relación entre la intubación y las tasas de mortalidad requiere más estudios.
En China, el 86% de 22 pacientes con COVID-19 no sobrevivió a la ventilación invasiva en una unidad de cuidados intensivos de Wuhan, la ciudad donde comenzó la pandemia, según un estudio publicado en febrero en The Lancet. El artículo indicó que, en condiciones normales, los pacientes con problemas respiratorios graves tienen un 50% de probabilidades de sobrevivir. Un estudio británico reciente concluyó que dos tercios de los pacientes con COVID-19 conectados a respiradores mecánicos acabaron muriendo; otro estudio de Nueva York halló que había fallecido el 88% de 320 pacientes con COVID-19 sometidos a ventilación mecánica.
Más recientemente, ninguno de los ocho pacientes conectados a respiradores en el hospital Cleveland Clinic Abu Dhabi había fallecido hasta el 9 de abril, según dijo a Reuters un médico del centro. Un médico de cuidados intensivos del Hospital Universitario Emory de Atlanta dijo que había tenido una semana «buena»: casi la mitad de los pacientes con COVID-19 pudo dejar el respirador, cuando esperaba que murieran más.
Las experiencias pueden variar mucho. Según profesionales sanitarios de los hospitales, los pacientes con COVID-19 permanecieron conectados a un respirador, en promedio, poco más de una semana en los cinco hospitales de Scripps Health en el condado de San Diego, California; en el Hadassah Ein Kerem Medical Center de Jerusalén fueron dos semanas, y en el Universiti Malaya Medical Centre de Kuala Lumpur, capital de Malasia, tres.
En Alemania, mientras el paciente Bergmann luchaba por respirar, dijo que estaba tan desesperado que ya no le importaba.
«Llegó un momento en que sencillamente dejó de importarme», contó a Reuters. «En cierto momento estaba tan agotado que le pregunté a mi médico si iba a mejorar. Le decía que, si no tuviera hijos ni pareja, sería más fácil que simplemente me dejaran en paz».
En vez de conectarlo a un respirador mecánico, la clínica le administró morfina y lo mantuvo con la mascarilla de oxígeno. Desde entonces, ha dado negativo en la prueba de la infección, pero aún no se ha recuperado por completo. El jefe de la clínica, Thomas Voshaar, neumólogo alemán, se ha manifestado firmemente en contra de la intubación temprana de pacientes con COVID-19. A médicos como Voshaar les preocupa que los respiradores puedan dañar los pulmones de los pacientes.
Los médicos entrevistados por Reuters coincidieron en que los respiradores mecánicos son dispositivos esenciales para salvar vidas, sobre todo en casos graves en los que los pacientes empeoran de repente. A algunos les ocurre cuando el sistema inmunitario se acelera en lo que se conoce como una «tormenta de citocinas», una inflamación que puede provocar una presión arterial peligrosamente alta, daños pulmonares y, finalmente, insuficiencia orgánica.
Se ha comparado el nuevo coronavirus y la COVID-19, la enfermedad que causa, con la pandemia de gripe española de 1918-19, que mató a 50 millones de personas en todo el mundo. Ahora, como entonces, la enfermedad es nueva, grave y se propaga rápidamente, poniendo a prueba los límites de la salud pública y del conocimiento médico necesario para combatirla.
Cuando los casos de coronavirus empezaron a dispararse en Luisiana, los médicos del mayor sistema hospitalario del estado, Ochsner Health, vieron llegar a muchas personas con signos de síndrome de dificultad respiratoria aguda, o SDRA. Los pacientes con SDRA tienen una inflamación pulmonar que puede dificultarles la respiración y hacer que respiren rápido y de forma superficial.
«Al principio intubábamos con bastante rapidez a estos pacientes cuando empezaban a tener más dificultad respiratoria», dijo Robert Hart, director médico del sistema hospitalario. «Con el tiempo aprendimos a intentar no hacerlo».
En su lugar, el hospital de Hart probó otras formas de ventilación con mascarillas o tubos nasales finos, como hizo Voshaar con su paciente alemán. «Parece que estamos obteniendo mejores resultados», dijo Hart.
Pulmones cambiados
Otros médicos describieron una situación similar.
En Wuhan, donde apareció el nuevo coronavirus, los médicos del Hospital Tongji de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong dijeron que al principio recurrieron rápidamente a la intubación. Li Shusheng, jefe del departamento de cuidados intensivos del hospital, dijo que varios pacientes no mejoraron tras el tratamiento con respirador.
«La enfermedad», explicó, «les había cambiado los pulmones más allá de lo que podíamos imaginar». Su colega Xu Shuyun, médico especialista en enfermedades respiratorias, dijo que el hospital se adaptó reduciendo las intubaciones.
Luciano Gattinoni, profesor invitado del Departamento de Anestesiología, Medicina de Urgencias y Cuidados Intensivos de la Universidad de Gotinga, en Alemania, y reconocido experto en respiradores, fue uno de los primeros en cuestionar cómo debían usarse para tratar la COVID-19.
«Me di cuenta en cuanto vi la primera tomografía computarizada... de que esto no tenía nada que ver con lo que habíamos visto y hecho durante los últimos 40 años», dijo a Reuters.
En un artículo publicado por la Sociedad Torácica Estadounidense el 30 de marzo, Gattinoni y otros médicos italianos escribieron que la COVID-19 no provoca problemas respiratorios «típicos». Según escribieron, los pulmones de los pacientes funcionaban mejor de lo que cabría esperar en casos de SDRA: eran más elásticos. Por eso, dijo, la ventilación mecánica debía aplicarse «con una presión más baja de la que estamos acostumbrados».
Tratar con ventilación mecánica a algunos pacientes con COVID-19 como si fueran pacientes típicos de SDRA no es adecuado, dijo a Reuters. «Es como usar un Ferrari para ir a la tienda de al lado: pisas el acelerador y rompes la ventana».
Poco después de los italianos, Cameron Kyle-Sidell, médico de Nueva York, publicó una charla en YouTube en la que decía que, al prepararse para conectar a los pacientes a respiradores, los hospitales estadounidenses estaban tratando «la enfermedad equivocada». Temía que la ventilación causara «un daño enorme a muchísimas personas en muy poco tiempo». Esta semana dijo a Reuters que sigue pensando lo mismo.
Cuando el brote en España estalló a mediados de marzo, muchos pacientes acabaron directamente conectados a respiradores porque las radiografías pulmonares y otros resultados de pruebas «nos asustaban», dijo Delia Torres, médica del Hospital General Universitario de Alicante. Ahora prestan más atención a la respiración y al estado general del paciente, y no solo a las radiografías y las pruebas. También intuban menos. «Si el paciente puede mejorar sin ello, no hace falta», dijo.
En Alemania, el especialista pulmonar Voshaar también estaba preocupado. Un respirador mecánico puede dañar los pulmones, afirma. Esto hace que los pacientes permanezcan más tiempo en cuidados intensivos, ocupen camas especializadas y se forme un círculo vicioso en el que se necesitan cada vez más respiradores.
De los 36 pacientes con COVID-19 aguda que tenía en su sala a mediados de abril, dijo Voshaar, uno había sido intubado —un hombre con un trastorno neuromuscular grave— y fue el único que murió. Otros 31 se habían recuperado.
«Pulmones de hierro»
Algunos médicos advirtieron que la impresión de que la prisa por recurrir a la ventilación mecánica es perjudicial podría deberse, en parte, al enorme número de pacientes de la pandemia actual.
Quienes trabajan en unidades de cuidados intensivos saben que la tasa de mortalidad de los pacientes con SDRA intubados ronda el 40%, dijo Thierry Fumeaux, jefe de una unidad de cuidados intensivos en Nyon, Suiza, y presidente de la Sociedad Suiza de Medicina Intensiva. Es una cifra alta, pero puede ser aceptable en tiempos normales, cuando hay tres o cuatro pacientes en una unidad y uno de ellos no sobrevive.
«Cuando tienes 20 pacientes o más, esto se hace muy evidente», dijo Fumeaux. «Así que tienes esa sensación —y lo he oído muchas veces— de que la ventilación mata al paciente». No es así, dijo. «No, lo que mata al paciente no es la ventilación, sino la enfermedad pulmonar».
Mario Riccio, jefe de anestesiología y reanimación del hospital Oglio Po, cerca de Cremona, en Lombardía, la región italiana más afectada, afirma que estas máquinas son el único tratamiento que puede salvar a un paciente con COVID-19 en estado grave. «El hecho de que algunas personas conectadas a ventilación mecánica mueran no invalida esta afirmación».
Los respiradores mecánicos, apodados originalmente «pulmones de hierro» cuando se introdujeron en las décadas de 1920 y 1930, también se llaman a veces respiradores. Utilizan presión para insuflar aire —o una mezcla de gases, como oxígeno y aire— en los pulmones.
También pueden ajustarse para expulsar el aire, asumiendo así todo el proceso respiratorio del paciente cuando sus pulmones fallan. El objetivo es darle al organismo tiempo suficiente para combatir una infección, respirar de forma independiente y recuperarse.
Algunos pacientes los necesitan porque están perdiendo la fuerza para respirar, dijo Yoram Weiss, director del Hadassah Ein Kerem Medical Center de Jerusalén. «Es muy importante ventilarlos antes de que se desplomen». En su hospital, 24 de las 223 personas con COVID-19 habían sido conectadas a respiradores hasta el 13 de abril. De ellas, cuatro habían muerto y tres habían dejado de usar las máquinas.
Aerosoles
Las formas más sencillas de ventilación —por ejemplo, las mascarillas— son más fáciles de administrar. Sin embargo, las mascarillas respiratorias pueden liberar microgotas llamadas aerosoles que podrían propagar la infección. Algunos médicos dijeron que evitaron las mascarillas, al menos al principio, por ese riesgo.
Aunque los respiradores mecánicos no producen aerosoles, conllevan otros riesgos. La intubación requiere sedar profundamente a los pacientes para que sus músculos respiratorios cedan por completo. La recuperación puede ser larga y existe riesgo de daño pulmonar permanente.
Ahora que el número de casos de COVID-19 ha alcanzado su punto máximo en muchos países, los médicos tienen tiempo para examinar otras formas de tratar la enfermedad y perfeccionar su enfoque.
Voshaar, el especialista pulmonar alemán, dijo que algunos médicos abordaban los problemas pulmonares de la COVID-19 como otras formas de neumonía. En una persona sana, la saturación de oxígeno —una medida de cuánto oxígeno contiene la hemoglobina en la sangre— ronda el 96% de la cantidad máxima que la sangre puede transportar. Cuando los médicos examinan a los pacientes y detectan niveles más bajos, indicativos de hipoxia, pueden reaccionar de forma exagerada y apresurarse a intubarlos, dijo Voshaar.
«Los neumólogos vemos esto constantemente», dijo Voshaar a Reuters. «Vemos un 80% y aun así no hacemos nada y dejamos que respiren espontáneamente. El paciente no se siente bien, pero puede comer, beber y sentarse al borde de la cama».
Él y otros médicos creen que otras pruebas pueden ayudar antes de la intubación. Voshaar evalúa una combinación de indicadores, entre ellos la rapidez con que respira el paciente y su frecuencia cardíaca. Su equipo también se guía por las imágenes de los pulmones.
«Hipóxicos felices»
Varios médicos de Nueva York dijeron que también habían empezado a plantearse cómo tratar a los pacientes conocidos como «hipóxicos felices», capaces de hablar y reír sin señales de confusión mental, aunque su nivel de oxígeno pudiera ser críticamente bajo.
En vez de apresurarse a intubarlos, los médicos dicen que ahora buscan otras formas de aumentar el oxígeno de los pacientes. Un método, conocido como «posición prona», consiste en pedir a los pacientes que se den la vuelta y se tumben boca abajo, o ayudarlos a hacerlo, explicó Scott Weingart, jefe de cuidados intensivos de urgencias del Stony Brook University Medical Center, en Long Island.
«Si los pacientes permanecen en una misma posición en la cama, tienden a desaturarse: pierden oxígeno en la sangre», dijo Weingart. Al tumbarse boca abajo, el líquido de los pulmones se desplaza hacia la parte delantera y la parte posterior queda libre para expandirse mejor. «Los cambios de posición tienen efectos radicalmente positivos en la saturación de oxígeno del paciente».
Weingart sí recomienda intubar a un paciente comunicativo con niveles bajos de oxígeno si empieza a perder claridad mental, sufre una tormenta de citocinas o comienza a tener muchas dificultades para respirar. Considera que su hospital tiene suficientes respiradores para esos pacientes.
Pero, en el caso de los hipóxicos felices, «sigo sin querer que estos pacientes estén conectados a respiradores, porque creo que les hacen daño en vez de ayudarlos».
Calidad y experiencia
Mientras los gobiernos de Estados Unidos y otros países se apresuran a aumentar la producción de respiradores, a algunos médicos les preocupa que las máquinas fabricadas a toda prisa no estén a la altura.
Médicos de España escribieron a su Gobierno local para quejarse de que los respiradores que había comprado estaban diseñados para usarse en ambulancias, no en unidades de cuidados intensivos, y de que algunos eran de mala calidad. En el Reino Unido, el Gobierno ha cancelado un pedido de miles de unidades de un modelo sencillo porque se necesitan dispositivos más sofisticados.
Más importante aún, dicen muchos médicos, es que las máquinas adicionales requerirán operadores con mucha formación y experiencia.
«No se trata solo de quedarse sin respiradores, sino de quedarse sin experiencia», dijo David Hill, médico especialista en neumología y cuidados intensivos en Waterbury, Connecticut, que atiende en el Waterbury Hospital.
La gestión de la ventilación a largo plazo es compleja, pero Hill dijo que algunos hospitales estadounidenses intentaban poner rápidamente al día a médicos ajenos a los cuidados críticos mediante seminarios web o incluso fichas con consejos. «Es una receta para obtener malos resultados».
«Los intensivistas no ventilamos siguiendo un protocolo», dijo Hill. «Podemos elegir los ajustes iniciales», explicó, «pero los vamos modificando. Es complicado».
