Se han registrado más de 1.000 casos confirmados de viruela símica en al menos 30 países.
Las personas infectadas desarrollan una erupción cutánea, que suele comenzar en el rostro y provoca dolor y picor intenso debido a la inflamación alrededor de las lesiones de la piel.
Sin embargo, no se ha informado de muertes ni de casos con riesgo vital en ningún país no endémico.
Las vacunas administradas antes o después de la exposición podrían ayudar a reducir la propagación del virus.
Desde principios de mayo se han registrado mil casos confirmados de viruela símica, una enfermedad originaria de África, en al menos 30 países no endémicos, como el Reino Unido, España, Portugal, Francia, Estados Unidos, Australia, Emiratos Árabes Unidos e Israel. Pero ¿qué es este virus? ¿A quién afecta? ¿Y deberíamos preocuparnos por el reciente aumento de casos? Para responder a estas preguntas, hablamos con Camille Besombes, médica especialista en enfermedades infecciosas, que lleva tres años participando en Afripox, un proyecto cuyo objetivo es comprender mejor el virus en su región endémica. Actualmente realiza una investigación doctoral en la unidad dirigida por el coordinador del proyecto, Arnaud Fontanet, destacado epidemiólogo médico y especialista en enfermedades infecciosas emergentes del Instituto Pasteur.
¿Qué es exactamente el virus de la viruela símica?
Camille Besombes: La viruela símica es un virus del género Orthopoxvirus, una familia que también incluye la viruela. Al igual que esta, es un virus grande de ADN con especial afinidad por el tejido cutáneo. Sin embargo, la viruela solo afectaba a los seres humanos, lo que permitió erradicarla mediante una campaña mundial de vacunación masiva, mientras que la viruela símica tiene un reservorio viral animal. Y, pese a su nombre, el reservorio natural no son en realidad los monos.
El término «viruela símica» se acuñó cuando el virus se identificó por primera vez en primates en cautividad (en Dinamarca, en 1958), pero en la naturaleza se encuentra con mayor frecuencia en ardillas y otros roedores. En 1970 se documentó el primer caso humano de viruela símica en un niño de nueve meses de la República Democrática del Congo, en medio de los crecientes esfuerzos de la campaña para erradicar la viruela.
Se conocen dos cepas de viruela símica. La que afecta a Nigeria, Liberia, Sierra Leona y Côte d’Ivoire es la llamada cepa de África Occidental, con una tasa de letalidad de entre el 1 y el 3 %. Esta es la que se detectó en los casos recientes en Europa. La segunda es la cepa de la «cuenca del Congo», que circula en la República Democrática del Congo (RDC), la República del Congo, la República Centroafricana (RCA) y Gabón. Actualmente, ambas cepas circulan en Camerún: recientemente se han notificado casos de infección por la cepa de África Occidental, importada de Nigeria. Asociada a formas clínicas más graves, la cepa de la cuenca del Congo tiene una tasa de letalidad de alrededor del 10 %.
También debemos tener presente que estas cifras proceden de países donde la atención médica es algo deficiente, sobre todo en las regiones más remotas. En cuanto a Europa, varios pacientes están hospitalizados actualmente por la enfermedad, pero en el continente no se ha detectado ninguna muerte ni ningún caso grave.
¿Cuáles son los síntomas de esta enfermedad?
CB: Tras un período de incubación relativamente largo (por lo general, de unos 6 a 13 días, y de hasta 21 días), los primeros síntomas de la viruela símica aparecen durante un período de dos días conocido como fase «prodrómica». Entre ellos puede haber fiebre alta, dolor de cabeza, inflamación de los ganglios linfáticos (un signo que la distingue de la viruela), dolor muscular y fatiga. En esta etapa se considera que los pacientes pueden contagiar.
A continuación, el paciente desarrolla una erupción cutánea, que suele empezar en el rostro y se extiende gradualmente al resto del cuerpo. La erupción provoca dolor y picor intenso debido a la inflamación que se produce alrededor de las lesiones cutáneas. En la cepa de África Occidental, al principio estas lesiones pueden ser relativamente escasas y poco visibles, por lo que podrían pasar inadvertidas. La enfermedad suele durar de dos a cuatro semanas y, en la mayoría de los casos, tiende a desaparecer espontáneamente.
Entre las principales complicaciones de la viruela símica se encuentran la deshidratación debida a la pérdida de líquidos por las numerosas lesiones extendidas, la infección bacteriana secundaria de las lesiones, la septicemia y las lesiones corneales u oculares que pueden causar pérdida de visión. Además, también se han documentado casos de encefalitis (nota del editor: «inflamación del cerebro»), sobre todo en un niño durante el brote de 2003 en Estados Unidos.
Los niños infectados por la viruela símica tienen más probabilidades de sufrir complicaciones y, por tanto, una tasa de letalidad más elevada que los adultos. También se supone que las personas inmunodeprimidas (en particular, las seropositivas al VIH) tienen más riesgo de desarrollar una forma grave de la enfermedad, aunque todavía no hay datos suficientes para afirmarlo con certeza. Durante el brote nigeriano de 2017-18, cuatro de las siete personas que murieron a causa de la enfermedad eran seropositivas al VIH. Las embarazadas también podrían verse afectadas por formas menos moderadas y observamos casos de transmisión de madre a hijo.
El tratamiento de la enfermedad se centra en gran medida en los síntomas e incluye medidas como desinfectar las lesiones, administrar antibióticos en caso de infección secundaria y rehidratar al paciente. Actualmente se investiga si ciertas moléculas antivirales, como tecovirimat, podrían ser eficaces contra la viruela símica, pero los resultados aún no son concluyentes.
¿Es la primera vez que el virus de la viruela símica se propaga fuera del continente africano? ¿Cuántos casos se han registrado hasta ahora y dónde?
CB: No, no es la primera vez. Aunque la cepa de la cuenca del Congo nunca ha salido de África, la cepa de África Occidental llegó a Estados Unidos en 2003 a través de animales infectados importados. Más recientemente, sin embargo, varios países han notificado casos introducidos por personas.
En 2003, varias personas en Estados Unidos contrajeron el virus de perros de las praderas infectados que habían comprado en tiendas de animales. Allí, los animales habían estado en contacto con ratas gigantes de Gambia portadoras de la viruela símica (Cricetomys gambianus), importadas de Ghana. Se registraron en total 47 casos sospechosos de infección humana, todos consecuencia de transmisión zoonótica (es decir, de animal a persona). No hubo casos de transmisión entre personas. En aquel momento, las autoridades estadounidenses temían que el virus pudiera establecerse en un reservorio de especies locales, pero no ocurrió.
En septiembre de 2017 se produjo en Nigeria un brote más grave. El país no había tenido ninguna epidemia de viruela símica en los 39 años anteriores. Esta epidemia sigue activa y se mantiene mediante transmisiones esporádicas y regulares, tanto zoonóticas como entre personas. Hasta la fecha se han notificado al menos 500 casos sospechosos (215 de ellos confirmados). Aunque es lamentable, resulta tranquilizador que solo se hayan documentado 8 muertes en los últimos 5 años.
Sin embargo, la epidemia nigeriana marcó un cambio importante en la epidemiología de la viruela símica y debería habernos servido de advertencia. El virus solía prosperar en regiones boscosas con escasas conexiones, pero en 2017 afectó a zonas más urbanas del país y a mayor escala. Así logró propagarse más fácilmente fuera del continente, y en 2018 aparecieron casos en Singapur, Israel e Inglaterra, llevados por viajeros que regresaban de Nigeria.
En Inglaterra se produjo una transmisión local de persona a persona cuando un trabajador sanitario británico se infectó mientras limpiaba la cama de un paciente. En aquel momento no había circulación endémica del virus, pero en 2021 surgieron más infecciones, nuevamente vinculadas a viajeros que regresaban de Nigeria y detectadas tanto en el Reino Unido como en Estados Unidos (donde se registraron dos casos).
En 2018, científicos del Reino Unido también estudiaron el riesgo de que surgiera un reservorio animal endémico. Se consideraba que especies como la ardilla común (Sciurus vulgaris) y el ratón doméstico (Mus musculus) eran especialmente susceptibles al virus, y también se contempló que otros roedores (topillos, lirones y otros ratones), e incluso los erizos, pudieran actuar como posibles reservorios.
¿Qué tiene de diferente el contexto actual?
CB: La situación es muy distinta esta vez. Sabemos que el primer caso de la epidemia actual, registrado el 7 de mayo en el Reino Unido, fue el de una persona que regresaba de Nigeria. Sin embargo, desde entonces se han confirmado varios casos más en el Reino Unido que aparentemente no guardan relación entre sí ni con el caso del 7 de mayo. Aún no se ha demostrado que las infecciones estén asociadas a viajes al extranjero (a países africanos) y no se han identificado las cadenas directas de transmisión, lo que apunta a la existencia de varias cadenas de transmisión y a una circulación local del virus.
Al 6 de junio, se habían detectado 1.000 casos de viruela símica en al menos 30 países de todo el mundo. El mayor número de casos se registraba en el Reino Unido (287 confirmados), España (189 confirmados) y Portugal (143 confirmados). Las autoridades francesas habían notificado 51 casos confirmados. Hasta ahora, todas las infecciones registradas fuera de África han sido leves. Solo unos pocos pacientes han sido hospitalizados y no se ha notificado ninguna muerte ni riesgo vital. Una proporción nada desdeñable de los casos se notificó entre pacientes con VIH.
Dicho esto, estas circulaciones locales de la enfermedad no tienen precedentes. Otro aspecto nuevo es que los casos se han notificado casi exclusivamente entre hombres jóvenes, sobre todo entre hombres homosexuales (en el Reino Unido, las autoridades destacaron que «actualmente, la mayoría de los casos se han dado en hombres gais, bisexuales o que mantienen relaciones sexuales con hombres»). En España, la República Checa, Italia, Estados Unidos y Emiratos Árabes Unidos se notificaron solo seis casos sospechosos y confirmados en mujeres. Estas dos últimas mujeres no estaban vinculadas al grupo de casos europeo asociado a eventos multitudinarios, sino que regresaron de África Occidental, lo que sugiere que algo ocurre con la epidemia nigeriana que está exportando el virus.
¿Por qué es algo nuevo? ¿Cuáles son las vías habituales de infección?
CB: Las epidemias de viruela símica suelen originarse por transmisión de animales a personas, aunque no están claros los detalles exactos de cómo se producen y todavía no ha sido posible aislar en animales y personas la misma cepa del virus. La infección podría producirse por contacto directo con un animal vivo durante la caza o al comer carne de animales silvestres.
Algo que hemos observado en nuestras investigaciones en la RCA es que los brotes tienden a ser estacionales. Esto sugeriría una relación con ciertas actividades estacionales, como la recolección de orugas comestibles, que lleva a las personas a internarse en el bosque, donde estarían más expuestas a la fauna local.
Aunque los científicos siguen la pista del reservorio viral desde la década de 1970, hasta ahora el virus solo se ha aislado en contadas ocasiones en animales salvajes. El primer caso fue en 1985, en la RDC; afectó a una especie conocida como ardilla de Thomas (Funisciurus anerythrus), que se considera el reservorio del virus. El siguiente caso fue el de un mangabey ahumado en 1992 (Cercocebus atys) en Côte d’Ivoire. Luego, dos décadas más tarde, el virus se aisló en una rata gigante de Gambia y otra especie de roedor (Stochomys longicaudatus), así como en otra ardilla de Thomas (Funisciurus _bayonii) y una musaraña (Corcidura litoralis). Por ahora, los principales sospechosos como reservorio del virus son los roedores, incluidas las ardillas.
Curiosamente, también se encontró viruela símica en heces de chimpancé en el Parque Nacional Taï, en Côte d’Ivoire, durante un brote entre primates, lo que implica la posibilidad de contaminación ambiental.
Además de la transmisión zoonótica, también existe la transmisión entre personas, que se produce como resultado del contacto directo y prolongado con personas infectadas, mediante la exposición a fluidos corporales o materiales contaminados (por ejemplo, ropa, ropa de cama o superficies). Estas infecciones suelen producirse en el hogar.
También se ha considerado la transmisión por inhalación de gotículas respiratorias, pero es difícil determinar si ocurre. En general, las infecciones se producen en el hogar familiar, donde las personas están más cerca y hay numerosos y diversos tipos de contacto. En África también se han registrado algunos casos de infecciones adquiridas en hospitales.
En una descripción detallada de casos del brote nigeriano de 2017, una gran proporción de las personas presentó infecciones genitales (68 %), lo que sugería por primera vez que el virus podría transmitirse mediante el contacto estrecho de piel con piel durante las relaciones sexuales. Nuestros datos también muestran que la tasa de este tipo de infecciones es muy elevada entre los casos registrados en la RCA.
El contacto estrecho e íntimo durante las relaciones sexuales podría explicar el reciente aumento de la frecuencia de transmisión de la viruela símica entre personas, un virus que normalmente se considera poco transmisible. Esta teoría se ve respaldada por el hecho de que, en el momento de redactar este texto, los casos «no africanos» de las últimas semanas han afectado principalmente a hombres jóvenes que tienen relaciones sexuales con hombres o que se identifican como homosexuales. Cabe señalar, no obstante, que estas transmisiones también podrían producirse durante relaciones heterosexuales.
Recientemente, investigadores italianos detectaron una cantidad significativa de virus de la viruela símica en el semen de 3 pacientes. Sin embargo, los autores subrayaron que estos hallazgos «no pueden considerarse pruebas definitivas de infectividad». Tampoco están claras sus implicaciones para la transmisión.
¿Deberíamos preocuparnos por una propagación generalizada de esta enfermedad? ¿Qué podemos hacer para prevenirla?
CB: Por ahora, no podemos decir con certeza qué ocurrirá. El problema es que todavía no se ha identificado la cadena de transmisión de estos nuevos casos. Como indica la evolución diaria del virus y debido a su período de incubación relativamente largo, existe un riesgo real de que aparezcan nuevas infecciones en los próximos días y semanas, tanto en los países ya afectados como en otros lugares.
Numerosos casos en España y Europa parecen estar relacionados con dos festivales: uno celebrado en Bélgica entre el 4 y el 9 de mayo y otro que tuvo lugar en las islas Canarias entre el 5 y el 15 de mayo. A este último asistieron 80.000 personas, por lo que podría haber sido un evento de «superpropagación».
Para prevenir la propagación del virus, debemos concienciar a las comunidades y las personas afectadas, así como a los médicos, para identificar rápidamente cada caso y rastrear sus contactos. Una dificultad para los médicos es que las lesiones de la viruela símica se parecen a las causadas por la varicela y, cuando aparecen en los genitales, pueden confundirse con síntomas de algunas infecciones de transmisión sexual (como la sífilis y el herpes). El diagnóstico de viruela símica puede confirmarse mediante una prueba PCR y el aislamiento del virus, pero solo unos pocos laboratorios especializados están preparados para realizar estos análisis.
Aun así, puede tranquilizarnos saber que los brotes de viruela símica remiten de forma espontánea y relativamente rápida. La cadena de transmisión más larga que se ha identificado llegó a siete generaciones; es decir, siete personas transmitieron consecutivamente la enfermedad antes de que cesara el contagio.
No está claro por qué las cadenas de transmisión simplemente se interrumpen. Una hipótesis es que, hasta hace poco, estos brotes se producían en pequeñas aldeas de comunidades aisladas, donde algunas personas quizá ya eran inmunes, de modo que el virus solo infectaba a quienes nunca habían estado expuestos a él. Sin embargo, la epidemia de 2003 en Estados Unidos también terminó rápidamente y sin ninguna infección secundaria entre personas.
Está por verse adónde nos llevará este nuevo brote.
¿Puede la vacuna contra la viruela proteger frente a este virus?
CB: Sabemos que una infección natural de viruela ofrece protección cruzada contra la viruela símica. En la década de 1980 se demostró que la vacuna contra la viruela también podía ofrecer protección cruzada, con una eficacia de alrededor del 85 %. Sin embargo, estas estimaciones se hicieron apenas unos años después de la campaña de vacunación masiva para erradicar la viruela. Actualmente se cree que su eficacia se acerca al 63 % contra la enfermedad grave.
Además, la vacunación contra la viruela se suspendió en la década de 1980, una vez erradicada la enfermedad. Hoy en día solo se vacuna a un pequeño número de profesionales sanitarios (en previsión de amenazas bioterroristas, mientras el virus se conserva bajo estricta vigilancia en varios laboratorios), y la vacuna de primera generación ya no se utiliza debido a sus importantes efectos secundarios.
En la actualidad, si alguna vez fuera necesario desplegar una vacuna, la más adecuada sería la versión de «tercera generación», conocida como Imvamune (o Imvanex o Jynneos). Es una vacuna atenuada que puede administrarse a personas inmunodeprimidas, a diferencia de las vacunas anteriores. Ya se ha administrado a profesionales sanitarios y personas que tuvieron contacto con casos en Israel, Singapur y el Reino Unido, y actualmente se está evaluando su eficacia entre profesionales sanitarios en la RDC.
También se están desarrollando varias vacunas de «cuarta generación» basadas en subunidades. No contienen el virus atenuado, sino únicamente fragmentos de este. También se está evaluando su eficacia.
Las vacunas pueden administrarse como tratamiento antes de la exposición (es decir, antes del contacto con el virus) o después de ella. En cuanto a esta última opción, las directrices estadounidenses recomiendan administrarla preferiblemente dentro de los 4 días y hasta 14 días después de la exposición. El 27 de mayo, dos personas en Francia recibieron por primera vez una vacuna posexposición tras un contacto de alto riesgo con casos confirmados.
¿Podrían surgir otras variantes de la viruela símica? ¿Es idéntico el genoma del virus que circula actualmente en Europa a la cepa de África occidental?
CB: La viruela símica es un virus de ADN, lo que significa que tiene menos probabilidades de mutar que un virus de ARN como el SARS-CoV-2.
En realidad, es bastante sencillo determinar si estamos ante una cepa de África occidental o de la cuenca del Congo. Solo tenemos que secuenciar fragmentos cortos de su ADN. Pero, dado el gran tamaño del genoma viral, obtener una secuencia completa requiere tiempo y esfuerzo. Necesitamos esa secuencia completa para detectar con mayor precisión las diferencias entre secuencias, lo que nos permitiría identificar cadenas de transmisión y averiguar cómo están relacionados los casos. Sin embargo, si algo nos ha enseñado nuestra experiencia con el SARS-CoV-2 es que un esfuerzo mundial a gran escala puede ser de gran ayuda para avanzar.
La secuenciación inicial de muestras de un paciente portugués y otro belga ha mostrado la proximidad genética del virus con cepas aisladas en Nigeria y durante la propagación del virus fuera de África en 2018, y los genomas del brote en curso son muy similares. Esto apunta a una única introducción seguida de una propagación comunitaria en países occidentales tras eventos de superpropagación.
Análisis genómicos más detallados que compararon las cepas de 2022 con las de 2018 identificaron alrededor de 40 mutaciones (cinco veces la tasa de mutación prevista), con un patrón específico de la acción de una enzima antiviral llamada APOBEC, lo que podría revelar la circulación sostenida del virus en un nuevo huésped animal intermediario o en seres humanos. Esta observación, que posiblemente indica un aumento reciente de la circulación viral en Nigeria, coincide con la documentación de casos en zonas periurbanas nigerianas como Abuya, junto con una mayor frecuencia de exportación de casos al extranjero.
Un artículo reciente plantea la hipótesis de que las poblaciones de roedores sinantrópicos nigerianos (es decir, roedores no domesticados que viven en estrecha asociación con las personas y se benefician de su entorno) han aumentado en los últimos años como consecuencia de la transformación del suelo y la intensa urbanización, que han propiciado un mayor contacto entre las personas y los roedores.
Se necesitan más secuenciaciones para resolver las preguntas pendientes, como la adaptación del genoma que aumentaría la transmisibilidad del virus. Sin embargo, por el momento no hay pruebas que lo indiquen.
De manera más excepcional, se notificó lo que parece ser una recaída de la enfermedad de la viruela símica en uno de los pacientes tratados en el Reino Unido en 2018, con un aumento de la linfadenopatía, la reaparición del sarpullido y una eliminación transitoria de ADN del virus de la viruela símica tras la recuperación completa inicial. Esta hipótesis requiere más estudios para poder aprovecharla.
En 2019, el Institut Pasteur se unió a socios de Francia y la República Centroafricana para poner en marcha el proyecto Afripox, cuyo objetivo era mejorar la comprensión del virus de la viruela símica y su propagación. ¿En qué consiste exactamente el proyecto?
CB: Afripox es un proyecto interdisciplinario creado ante el aumento del número de brotes de viruela símica en la República Centroafricana, según explicó Emmanuel Yandoko Nakoune, director del Laboratorio de Arbovirus, Fiebres Hemorrágicas Virales, Virus Emergentes y Zoonosis del Institut Pasteur en Bangui, la capital del país.
En las últimas décadas, los brotes de viruela símica han sido más numerosos y frecuentes en África en general, y la enfermedad también se ha extendido a zonas donde antes no era endémica. Es probable que la mejora de la vigilancia médica y la disminución de la inmunidad (tras el fin de la vacunación contra la viruela en 1980) hayan contribuido a esta situación, pero el fenómeno también podría reflejar una creciente circulación viral en una región del mundo que actualmente experimenta importantes perturbaciones ecológicas.
Ante las numerosas incertidumbres que rodean la epidemiología de la viruela símica, la idea del proyecto era apoyarse en el sistema nacional de vigilancia médica existente en la República Centroafricana para desarrollar un enfoque de Una sola salud frente al virus de la viruela símica, que abarque todos sus aspectos epidemiológicos, ecológicos, zoológicos, antropológicos y virológicos.
Por ejemplo, gracias a nuestra colaboración con investigadores del Museo Nacional de Historia Natural de Francia, intentamos identificar su reservorio animal. Mientras tanto, junto con el equipo de SESSTIM de Marsella, estudiamos la ecología de la enfermedad para entender mejor por qué se propaga más en zonas forestales, determinar cómo afecta la deforestación a los brotes y averiguar si existe un componente estacional, entre otras cosas.
En un futuro próximo, el proyecto Afripox también espera utilizar pruebas de diagnóstico PCR sobre el terreno que está desarrollando el equipo de la Unidad de Respuesta Biológica de Emergencia («Cibu») del Institut Pasteur de París. Por ahora, las muestras de casos sospechosos se analizan en Bangui, pero estas pruebas permitirían reducir el tiempo de diagnóstico y aplicar más rápidamente las medidas adecuadas.
Por último, los equipos del Institut Pasteur de París (concretamente, la Unidad de Epidemiología de Enfermedades Emergentes y la Unidad de Antropología y Ecología de Enfermedades Emergentes) estudian los aspectos epidemiológicos y antropológicos del virus en colaboración con investigadores locales. Su objetivo es determinar con precisión los factores de riesgo de transmisión zoonótica o entre personas y averiguar por qué los casos de viruela símica han aumentado desde la década de 1980.
Aunque es esencial identificar los mecanismos de esta última epidemia de transmisión entre personas, de características relativamente novedosas, también es fundamental entender cómo surge y circula la viruela símica en su continente de origen.
Cuando se puso en marcha Afripox hace tres años, pocos podían imaginar que algún día esta enfermedad se extendería más allá del continente africano y por todo el planeta. La epidemia actual ha vuelto a poner de relieve la importancia de invertir a largo plazo en investigación científica para estar mejor preparados ante cualquier eventualidad.
