Los problemas demográficos y de salud sitúan a Estados Unidos en una posición precaria. El aumento del gasto sanitario en la cohorte envejecida del baby boom ha llevado los recursos públicos al borde de un precipicio demográfico. Estados Unidos también se ve obligado a afrontar las disparidades en el gasto sanitario y los resultados de salud, así como la desigualdad racial y educativa que las sustenta.
El fin del dividendo demográfico
Como la mayoría de los países de ingresos altos, Estados Unidos tiene una población que envejece rápidamente y podría registrar una disminución de la población activa (Naciones Unidas, 2017).
Impulsada en gran medida por los cambios en las tasas de natalidad, la estructura por edades de la población de Estados Unidos ha cambiado drásticamente desde el final de la Segunda Guerra Mundial. Tras el fin de la guerra, la natalidad se disparó, pasando de unos dos hijos por mujer en los años anteriores a la guerra a 3,7 en la década de 1950 (el «baby boom»). Las tasas de natalidad no volvieron a los niveles anteriores a la guerra hasta mediados de la década de 1960.
Impulsada por el creciente número de bebés y niños pequeños, también cambió la proporción entre los adultos en edad de trabajar (de 20 a 64 años) y las personas dependientes jóvenes (menores de 20 años) y mayores (de 65 años en adelante): descendió de forma sostenida desde la década de 1950 hasta principios de la de 1970. La proporción volvió a aumentar en las décadas de 1970 y 1980, cuando los baby boomers llegaron a la edad adulta joven, descendió la fecundidad y muchos adultos en edad de trabajar emigraron a Estados Unidos.
Cuando los adultos en los años más propicios para ganar y ahorrar superan cada vez más en número a las personas dependientes, un país obtiene un dividendo de crecimiento demográfico. Estados Unidos se benefició de esta abundancia de adultos jóvenes y de mediana edad. Por supuesto, también hay personas económicamente productivas menores de 20 y mayores de 65 años, pero estos límites ayudan a caracterizar, en términos generales, la actividad económica.
En 2010, en el punto máximo, había 1,48 adultos en edad de trabajar por cada persona dependiente en Estados Unidos. Se prevé que esta proporción disminuya rápidamente y llegue a 1,13 en 2065, su nivel más bajo desde la década de 1960. Sin embargo, a diferencia de lo ocurrido en esa década, el precipicio demográfico no se deberá al aumento de la población de dependientes jóvenes. Más bien, crecerá la población de dependientes mayores a medida que se jubilen los baby boomers, mientras las tasas de fecundidad sigan por debajo de la tasa de reemplazo a largo plazo de 2,1 nacimientos por mujer.
Gracias a que la fecundidad se mantiene cerca de 2,1 y a la inmigración de personas en edad de trabajar, la caída de esta proporción no será tan pronunciada como en otras economías de la OCDE. Por ejemplo, se prevé que las proporciones de ciudadanos en edad de trabajar por cada persona dependiente en Japón, Corea del Sur y España caigan por debajo de uno en 2065. Pero el dividendo demográfico de Estados Unidos ha llegado a su fin.
Figura 1 Cambios en la proporción de personas en edad de trabajar desde la década de 1950 y proyección hasta 2065
Las prestaciones públicas para los jubilados, tanto en efectivo como en atención médica, son algunos de los principales canales por los que el envejecimiento de la población somete a presión a una economía. Esto se debe a que el sistema estadounidense de seguridad social funciona mediante el reparto: una generación relativamente pequeña de trabajadores financia, con sus cotizaciones actuales sobre la nómina, las pensiones de un número creciente de beneficiarios (como ocurre en varias economías europeas).
Los estadounidenses pueden empezar a recibir prestaciones públicas de jubilación a los 62 años. En 2011, los responsables de la seguridad social estimaron que, para 2036, estas prestaciones tendrían que reducirse a cerca del 75 % de los niveles actuales. Como en la mayor parte del mundo, la esperanza de vida en Estados Unidos está aumentando. En la década de 1950, un estadounidense de 65 años podía esperar vivir, en promedio, otros 14 años. Hoy, la esperanza de vida a los 65 años es de casi 20 años. Dentro de 40 años, quien cumpla 65 podrá esperar vivir unos 24 años más.
Si no reforma drásticamente el sistema de pensiones, el Gobierno estadounidense debe prepararse para mantener durante más años a un mayor número de jubilados con ingresos menores. Lo más probable es que lo haga mediante una combinación de aumentos de las cotizaciones sobre la nómina, reducción de las prestaciones o elevación de la edad de acceso. Estos cambios tendrán un impacto desproporcionadamente grande en los estadounidenses de ingresos bajos y medios, que son quienes más dependen de las transferencias públicas para mantenerse en la vejez, en particular quienes trabajan en empleos manuales que requieren cualificaciones bajas o medias y que ya tienen una vida laboral más corta y más problemas de salud debido a la naturaleza física de su trabajo.
El gasto sanitario en Estados Unidos y otros países
Los últimos 100 años trajeron mejoras en la salud pública, un aumento de la longevidad y una disminución de las tasas de mortalidad tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos. Estados Unidos no ha sido una excepción.
Sin embargo, un análisis más detenido revela disparidades y desigualdades preocupantes, tanto entre Estados Unidos y otros países como entre distintos grupos dentro del país.
En conjunto, la esperanza de vida en Estados Unidos aumenta en todos los grupos de edad. Pero esto oculta disparidades entre los sexos y entre razas y grupos étnicos. Como ocurre en casi todas partes, en promedio las mujeres viven más que los hombres. Sin embargo, en Estados Unidos, la esperanza de vida de los hombres y las mujeres negros ha sido inferior a la de los hombres y las mujeres blancos por muchos factores, entre ellos las diferencias de ingresos y de cobertura del seguro médico, las diferencias educativas y las conductas de búsqueda de atención de salud asociadas. Además, a diferencia de la mayoría de los demás países ricos, Estados Unidos no cuenta con un sistema de medicina nacionalizado, por lo que también hay diferencias en el acceso a la atención médica.
Esta brecha se ha reducido en las últimas décadas. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), en 1960 la esperanza de vida media al nacer de las personas blancas era de 70 años, seis años más que la de las personas negras. Para 2015, la brecha se había reducido a cuatro años (79 años para las personas blancas y 75 para las negras). El Gobierno estadounidense también distingue a los estadounidenses de origen asiático, indígena e hispano a efectos de la recopilación de datos, pero solo empezó a hacerlo en la década de 1980.
A pesar de estos avances, Estados Unidos va a la zaga de países comparables, sobre todo si se tiene en cuenta el gasto sanitario total. Según la Organización Mundial de la Salud, el gasto sanitario público y privado anual actual en Estados Unidos, de 9.536 dólares per cápita, solo es superado por el de Suiza, de 9.818 dólares.
La relación entre el gasto sanitario en dólares y los resultados de salud medidos mediante indicadores de mortalidad no es sencilla. Entre las muchas razones complejas, el sistema sanitario estadounidense es tan caro porque da prioridad a los médicos especialistas, que realizan procedimientos costosos y de alta tecnología, como resonancias magnéticas y cesáreas. Además, los sistemas de precios opacos y complejos de los planes privados de seguro médico dificultan comparar opciones para encontrar atención sanitaria más barata. La desigualdad social y económica también eleva el gasto sanitario (por ejemplo, al contribuir a que haya más bebés con bajo peso al nacer que necesitan atención costosa).
Aun así, cabe señalar que muchos indicadores de salud de Estados Unidos no son mejores que los de países cuyo gasto sanitario es mucho menor. Por ejemplo, Estados Unidos tiene una tasa baja de mortalidad infantil: cinco muertes de menores de un año por cada 1.000 nacidos vivos. También la tienen Eslovaquia, que gasta 1.772 dólares per cápita en salud, y Malasia, que gasta apenas 377 dólares. La esperanza de vida de un bebé estadounidense es de unos 80 años, la misma que la de los recién nacidos libaneses (645 dólares) y costarricenses (929 dólares).
Tasas de mortalidad materna
La tasa de mortalidad materna es uno de los problemas más alarmantes del sistema sanitario estadounidense (Figura 2). En 2015, por cada 100.000 nacidos vivos, murieron 26 madres estadounidenses por problemas de salud relacionados con el embarazo o el parto, entre ellos hemorragias, infecciones, trastornos hipertensivos maternos y depresión posparto. Entre los 34 países de ingresos altos de la OCDE, la mortalidad materna solo es mayor en México, cuyo gasto sanitario equivale al 6 % del de Estados Unidos.
Otros indicadores de salud de Estados Unidos han mejorado con el tiempo, pero sus tasas de mortalidad materna han empeorado. Los CDC empezaron a registrar estas muertes en la década de 1980, y desde entonces han aumentado de forma sostenida. Entre las posibles causas están el aumento de las tasas de enfermedades crónicas, como las cardiopatías y la diabetes, que elevan la probabilidad de complicaciones durante el embarazo, así como una atención médica que da más importancia a las necesidades de los bebés que a las de las madres.
Figura 2 Diagrama de dispersión de las tasas de mortalidad materna y el gasto sanitario actual en los países de la OCDE
Las elevadas tasas de mortalidad materna en Estados Unidos ya son bastante preocupantes. Pero, una vez más, las estadísticas resultan aún más alarmantes cuando se desglosan. Las madres de cualquier edad, nivel de ingresos y raza pueden morir durante el parto o después de este, pero las mujeres negras tienen entre tres y cuatro veces más probabilidades de morir por estas causas que las mujeres blancas. Los CDC indican que, entre 2011 y 2014, la tasa de mortalidad materna de las mujeres negras fue de 40 por cada 100.000 nacidos vivos. Es superior a la media de Egipto (33) y Georgia (36), países cuyo PIB per cápita ese año era aproximadamente un 95 % inferior al de Estados Unidos. En 2014, la tasa de mortalidad materna de las mujeres blancas en Estados Unidos fue de 13, y la de las mujeres de otras razas, de 14. La tasa de mortalidad infantil de los bebés negros también duplica la de los bebés blancos.
Podríamos esperar que, a medida que mejoran nuestros niveles de ingresos y educación, todos recibamos atención médica de mayor calidad, llevemos una vida más saludable y adoptemos mejores conductas de búsqueda de atención de salud, y que, por tanto, nuestros resultados de salud mejoren en general. Al parecer, esto no se cumple en el caso de las muertes maternas de mujeres negras. Por ejemplo, entre 2008 y 2012, las mujeres negras con estudios universitarios que dieron a luz en hospitales de la ciudad de Nueva York tuvieron más probabilidades de sufrir complicaciones graves relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres blancas que no habían terminado la educación secundaria.
Las disparidades raciales en la mortalidad materna podrían deberse a los prejuicios de los profesionales sanitarios, que tienden menos a tomar en serio las preocupaciones y quejas de las mujeres negras. En 2017, la experiencia de la superestrella del tenis Serena Williams ilustró vívidamente este problema. Sufrió complicaciones graves tras dar a luz a su hija. Según Williams, las complicaciones empeoraron porque el personal del hospital no atendió sus peticiones de medicamentos y procedimientos específicos relacionados con sus antecedentes de coágulos sanguíneos. Tuvo que someterse a una operación de urgencia y permaneció en cama durante seis semanas después.
Muertes por desesperación
Las cifras agregadas de esperanza de vida de Estados Unidos solo cuentan una parte de la historia de la salud y la demografía. También importan las diferencias de ingresos y clase social. Aunque los estadounidenses negros sufren discriminación y desventajas históricas, las condiciones de vida de algunos estadounidenses blancos están empeorando drásticamente.
A partir de un análisis exhaustivo de los datos de los CDC, Case y Deaton (2017) concluyen que las tasas de mortalidad de las personas blancas no hispanas de mediana edad con estudios secundarios o menos han aumentado desde la década de 1990 (el Gobierno estadounidense considera el «origen hispano» una categoría diferenciada para identificar a las personas con raíces en países de cultura hispanohablante; una persona hispana puede pertenecer a cualquier grupo racial).
Esta tendencia contrasta claramente con la de todos los demás grupos raciales y niveles educativos, cuyas tasas de mortalidad en la mediana edad han disminuido de forma sostenida durante este período. Case y Deaton atribuyen este fenómeno, en parte, a una desaceleración, aunque no a una interrupción, del descenso de la mortalidad por cardiopatías y cáncer. Pero los autores también señalan un aumento de lo que denominan «muertes por desesperación»: muertes por suicidio, alcohol y drogas en este grupo. La actual epidemia de opioides, durante la cual el número anual de muertes por sobredosis casi se sextuplicó entre 1999 y 2017, ha intensificado el aumento de estas muertes por desesperación.
No hay explicaciones sencillas, pero los autores sugieren que estos estadounidenses tienen menos oportunidades laborales, tasas de matrimonio más bajas y menos estabilidad asociada a este, así como menos apoyo de instituciones comunitarias como las iglesias. Estas desventajas se transmiten de generación en generación en un proceso de «desventaja acumulativa». Esto ha provocado mayores niveles de depresión y abuso de sustancias.
En comparación con otros países ricos, Estados Unidos carece de una sólida red de protección social y de mecanismos para distribuir la riqueza. Como resultado, los factores identificados por Case y Deaton tienen un efecto relativamente mayor en el bienestar. Advierten que la tendencia al aumento de la mortalidad entre los estadounidenses blancos con menor nivel educativo «[n]o se revertirá fácil ni rápidamente mediante políticas públicas… ni cabe esperar que quienes hoy están en la mediana edad tengan, después de los 65 años, una situación tan buena como la de las personas mayores actuales».
Más allá del límite
Los cambios de política rápidos y sencillos no resolverán los problemas del envejecimiento de la población, los elevados costes de la atención sanitaria y la gran desigualdad en la mortalidad materna y otros indicadores de salud en Estados Unidos. Es probable que el Gobierno y los responsables de formular políticas deban abordar estos desafíos mediante reformas de gran alcance de la política social y del sistema sanitario. Esto incluirá una red de protección social más amplia y una mejor formación de los profesionales médicos, en particular sobre los factores de riesgo para las mujeres embarazadas y los prejuicios inconscientes contra poblaciones históricamente marginadas, como las mujeres negras. El aumento de la inmigración de adultos en edad de trabajar a Estados Unidos también podría compensar la reducción de la población activa.
Sin embargo, en el clima político actual, quizá estas reformas no sean viables en un futuro próximo.
