En todo el mundo, murieron 17,5 recién nacidos por cada 1.000 nacidos vivos en 2019.
Es una disminución respecto a 36,6 en 1990, pero aún queda mucho por hacer.
Los proyectos locales bien diseñados dentro de sistemas de salud resilientes son clave para avanzar.
Cuando un niño nace, especialmente en entornos desfavorecidos, el primer minuto de su vida puede ser, con demasiada frecuencia, el último.
En 2019 se estimó que, en todo el mundo, murieron 17,5 neonatos por cada 1.000 nacidos vivos, una cifra que ha disminuido significativamente desde 1990, cuando era de 36,6, pero que aún sigue siendo demasiado alta. Preocupa también que, del 47 por ciento de todas las muertes de menores de cinco años en el mundo, una tercera parte se produce el día del nacimiento. En los países de ingresos bajos o medianos, como mi natal Uganda, donde infecciones como la malaria o la sífilis son comunes y las condiciones del parto no siempre son adecuadas, esos promedios son aún más altos.
Garantizar un parto seguro es una parte esencial de la prevención de la mortalidad neonatal. Los partos en centros con personal de asistencia cualificado y entornos que permitan prestar atención de alta calidad pueden salvar la vida de los recién nacidos y facilitar la atención en intervenciones de alto impacto (como el cuidado seguro del cordón umbilical, el inicio temprano de la lactancia materna y el método madre canguro), evitar complicaciones (mediante la administración de antibióticos para las infecciones) y afrontar emergencias (mediante la reanimación neonatal), todos elementos que, si no se atienden, pueden provocar muertes neonatales.
En los países de ingresos bajos y medianos, prevenir las muertes neonatales para alcanzar las metas de los ODS del Plan Every Newborn, de menos de 12 por cada 1.000 nacidos vivos para 2030, no será fácil. A diferencia de los niños mayores, en cuyo caso se ha avanzado mucho gracias a lo que podría denominarse intervenciones «simples» (inmunizaciones, uso de mosquiteros tratados con insecticida, control de la diarrea, etc.), reducir las muertes neonatales requerirá servicios clínicos mejorados, porque un bebé que no respira puede morir en un minuto. Así, salvar a los bebés exigirá sistemas clínicos capaces de responder «en un minuto». En otras palabras, reducir las muertes neonatales para alcanzar las metas de los ODS es la verdadera prueba del desempeño de los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medianos. Por ello, los sistemas deben estar bien gestionados, ser muy receptivos y estar coordinados para que estén institucionalizados para una atención eficaz, para dar a los recién nacidos una mejor oportunidad. Esto también implica sistemas más asequibles, menos complejos y con un mejor diseño de las intervenciones, que sitúen a las mujeres en el centro.
Los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medianos (PIBM) no siempre se gestionan con la máxima eficiencia. La centralización de la atención puede generar economías de escala, pero con demasiada frecuencia las contrapartidas son brechas a nivel de distrito y local, donde los mecanismos de prestación se congestionan o fragmentan y el continuo de atención, desde la atención prenatal hasta la posparto, se interrumpe. Los recursos, tanto de capital como humanos, a menudo se gestionan mal y se concentran de forma desproporcionada en el parto, por considerarse con frecuencia la intervención más importante. Sin embargo, en contextos como el de Uganda, esto no es suficiente. Aquí, existe una elevada carga de enfermedades en las mujeres (malaria, desnutrición, anemia, sífilis y enfermedades no transmisibles) que aumenta el riesgo de muertes neonatales (por mortinatalidad, bajo peso al nacer, prematuridad y asfixia perinatal). Además, las circunstancias hacen que las mujeres a menudo acudan tarde a la atención al parto. Por ello, la atención prenatal es tan importante como la atención en el momento del nacimiento. Asimismo, incluso tras un parto exitoso, muchos bebés fallecen después del alta debido a una atención posnatal deficiente. Por tanto, es importante prestar atención de alta calidad a lo largo de todo el continuo de atención, desde la prenatal, pasando por el parto y la posnatal, incluida una atención respetuosa.
Empoderar a las mujeres
Las mujeres, que son inherentemente el centro de la salud neonatal, no siempre están plenamente empoderadas para buscar una atención adecuada. Esto comienza con una planificación familiar adecuada, que permita a las mujeres tener solo los hijos que desean, pero que también ayude a que los sistemas no se vean sobrecargados. Se extiende a la atención prenatal, para garantizar que las mujeres lleguen a los centros de parto mucho antes de que el trabajo de parto ponga en riesgo a su hijo. Y abarca el cuidado de los bebés después del parto, para asegurar que puedan prosperar durante los primeros 28 días, que son críticos, en sus primeros cinco años de vida y más allá.
Otro desafío para la atención neonatal es la fragmentación de la implementación. Si bien recientemente ha aumentado la inversión en recursos para la atención e investigación neonatales, observamos una falta total de coordinación que genera presión sobre los distritos y hospitales en lo que denominamos «pilotitis». Esta implementación no coordinada presiona aún más a unos recursos humanos ya sobrecargados (como las matronas) y genera desperdicio y falta de enfoque para prestar la atención crítica donde más se necesita. A ello se suman los objetivos mundiales, que a menudo se establecen con ambiciones optimistas, pero con un apoyo insuficiente para alcanzarlos, especialmente a nivel nacional y local, dado el contexto local único de cada país.
Es cierto que necesitamos proyectos, pero para ser eficaces, deben estar bien diseñados y bien implementados. Nuestro trabajo en el Centro de Excelencia en Salud Materna, Neonatal e Infantil de la Universidad de Makerere ha constatado que, con demasiada frecuencia, la falta de institucionalización es lo que causa una mala implementación de los programas. El mantenimiento de suministros adecuados, la falta de supervisión, de motivación y de presentación de informes, así como una gestión deficiente, directrices contradictorias, falta de rendición de cuentas y autonomía limitada a nivel local, suelen provocar un bajo rendimiento de los programas, lo que repercute negativamente en la salud neonatal.
De 2006 a 2020, implementamos el proyecto de ampliación de la atención materna y neonatal, cuyo objetivo era mejorar la atención neonatal en seis hospitales que atendían a cuatro millones de personas durante un período de cinco años. Para poner a prueba nuestra hipótesis, nuestro programa se basó en principios clave de institucionalización: el fomento de un liderazgo y una participación sólidos; la aparición de impulsores; la alineación con las políticas y estructuras; el uso principalmente de recursos locales, como el espacio hospitalario, sin personal sanitario adicional, la disponibilidad de suministros con recursos propios del hospital y los sistemas de datos de rutina; el aprovechamiento de la demanda y del beneficio percibido por el personal sanitario y la comunidad; y la ejecución de la implementación durante un largo período (cinco años) con la plena participación del personal y los líderes locales. El resultado fue una buena gobernanza. Una buena gestión. Y, en última instancia, la institucionalización con una mejor atención a los recién nacidos.
Pero, al igual que este ejemplo de Uganda, hay muchos otros de los PIBM que demuestran que la capacidad, así como la gobernanza y la autonomía dentro de los sistemas de salud, son esenciales para generar cambios en la salud de los recién nacidos. Los sistemas eficaces pueden ayudar a garantizar la sostenibilidad de ese cambio. Por ello, necesitamos que los gobiernos nacionales de los PIBM lideren e inviertan en mejores sistemas, garantizando que se movilicen los donantes para obtener recursos adicionales, al tiempo que se fomenta la alineación y la rendición de cuentas compartida. Porque, por determinante que sea cualquier primer minuto de vida de un niño, el itinerario que conduce a él, y que predice su desenlace, comienza mucho antes de que la madre entre en trabajo de parto y concluye mucho después de que el bebé nazca. Crear sistemas de salud resilientes es una de las mejores formas de dar a esos primeros 60 segundos de los recién nacidos en Uganda y más allá la mejor oportunidad posible.
Este artículo apareció por primera vez en Exemplars in Global Health, una nueva iniciativa incubada por Gates Ventures y sus socios para investigar casos atípicos positivos en materia de salud mundial, con el fin de que otros países puedan aprender de ellos y mejorar los resultados sanitarios.
