El Informe Beveridge expuso un plan radical para crear un Servicio Nacional de Salud que ofreciera atención gratuita a todos los ciudadanos del Reino Unido, independientemente de sus ingresos. Setenta años después, el innovador NHS es tan complejo como grande (es el quinto mayor empleador del mundo). Para entender mejor su complejidad, presentamos ocho gráficos sencillos que explican la situación actual del NHS y cómo llegó hasta aquí.
Aumento de la proporción del PIB
Desde 1948, la financiación de la atención sanitaria procede de los impuestos generales y las cotizaciones a la Seguridad Social. Como proporción del producto interior bruto (una medida del valor de la economía), el gasto sanitario ha aumentado con el tiempo: pasó de poco más del 2 % en los primeros años del NHS a más del 7 % en fechas recientes, con una media del 4 % durante ese periodo.
Las distintas definiciones del gasto sanitario ofrecen estimaciones diferentes de su porcentaje del PIB, pero la tendencia siempre es ascendente.
El crecimiento se ha ralentizado en los últimos años, a medida que los presupuestos públicos han sufrido presiones, y existe un debate sobre la posible brecha entre la demanda de atención y el gasto. Las razones del aumento del gasto son complejas, pero el cambio demográfico —una población cada vez más numerosa y envejecida— es una causa importante, junto con los avances médicos que permiten tratar algunas afecciones antes incurables y la tendencia a que el gasto sanitario aumente a medida que los países se enriquecen. El aumento del gasto probablemente también refleja las crecientes expectativas del público respecto de la atención sanitaria.
Comparación internacional del NHS
Si el NHS cuesta más cada año en términos absolutos y también como proporción del PIB, ¿cómo se compara con otros países? ¿Obtiene el Reino Unido una buena relación calidad-precio?
Por desgracia, este tipo de comparaciones son difíciles debido a las distintas formas de organizar los sistemas sanitarios y a las diversas definiciones del gasto. Además, las comparaciones internacionales no permiten determinar cuál debería ser el nivel «correcto» de gasto.
A menudo se informa de que el Reino Unido gasta menos que muchos países de la UE y por debajo de la media de la OCDE. Un análisis recientede datos que tiene en cuenta algunas de estas diferencias e incluye el gasto en capital y en asistencia social relacionada con la salud concluyó que, según estos métodos contables, el Gobierno del Reino Unido se sitúa en un nivel de gasto intermedio.
Conviene tener presente que en algunos países el gasto de los ciudadanos en atención sanitaria es mucho mayor que en el Reino Unido, donde la mayor parte de la atención se presta gratuitamente. Además, un gasto más elevado no significa automáticamente que la atención sanitaria sea mejor. Estados Unidos gasta muchísimo, pero muchos sostendrían que su sistema sanitario dista de ser perfecto.
¿En qué se gasta el dinero?
La mayor parte del gasto sanitario se destina a la atención curativa y de rehabilitación (alrededor del 63 %). Casi la mitad del gasto total corresponde a los hospitales y el 15 % al sector de los servicios de salud familiar, que incluye el gasto en médicos de cabecera, dentistas, ópticos y farmacéuticos.
La atención de larga duración representa el 15 % del gasto, pero esta cifra no incluye el considerable gasto de los particulares en asistencia social. Los productos médicos, que incluyen los medicamentos adquiridos con receta en una farmacia, representan alrededor del 10 % del total.
La categoría más grande de gasto en Inglaterrapor afección (en 2010-11) fue la salud mental (11 %), seguida de los problemas circulatorios (7 %) y, después, los cánceres y tumores (5 %). Este patrón de gasto se ha mantenido bastante estable durante los últimos años, pero, dado que el número de personas con problemas de salud mental ha aumentado desde 1993 y que los problemas de salud mental son una de las principales causas de la carga mundial de morbilidad, existe cierto debate sobre hasta qué punto el gasto responde a las necesidades de la población.
El coste de los medicamentos aumenta rápidamente
Examinemos más de cerca el gasto en medicamentos, un ámbito en el que se ha producido un rápido aumento en los últimos años: pasó de 13.000 millones de libras esterlinas en 2010-11 a 17.400 millones en 2016-17. El ritmo anual de aumento del gasto en medicamentos supera con creces el ritmo anual de incremento del presupuesto del NHS.
Algo menos de la mitad del gasto en medicamentos corresponde a los hospitales y algo más de la mitad, a los medicamentos recetados en atención primaria. Una cantidad menor se recetó en hospitales, pero se dispensó en una farmacia de la calle.
El importe real que paga el NHS por los medicamentos difiere de los llamados «precios de lista», ya que estos no incluyen los descuentos que pueda recibir el NHS, los costes de dispensación ni los ingresos procedentes de los copagos de las recetas.
El gasto en medicamentos ha aumentado más rápidamente en los hospitales que en la atención primaria; en los primeros, casi se duplicó entre 2010 y 2016. En conjunto, el coste de los medicamentos ha subido más del 33 % desde 2010. La disponibilidad de nuevos medicamentos y el mayor uso de medicamentos especializados han contribuido al aumento de los costes.
Según los datos más recientes, el medicamento en el que más se gasta en total es el adalimumab, un fármaco contra la artritis. En atención primaria, el mayor gasto correspondió al rivaroxabán, un medicamento para tratar el síndrome coronario agudo.
Cambio demográfico
Las mejoras de las condiciones sociales, los cambios en el estilo de vida y los avances en los tratamientos médicos han hecho que la esperanza de vida aumente de forma constante desde 1948. En Inglaterra y Gales, en 1948, los hombres de 65 años podían esperar vivir 12 años más y las mujeres, 15. Para 2016, esas cifras habían aumentado a 21 y 23 años, respectivamente.
Durante el último siglo, la esperanza de vida en Inglaterra y Gales aumentó casi tres años por década. Los hombres nacidos a principios de la década de 1950 podían esperar vivir 66 años y las mujeres, 72. A mediados de la década de 2000, estas cifras habían subido a 79 y 83 años, respectivamente.
La brecha de esperanza de vida entre hombres y mujeres ha cambiado con el tiempo, favoreciendo a las mujeres. Se amplió en periodos en que las condiciones laborales de los hombres eran malas y sobrevivían más mujeres al parto. Luego empezó a reducirse a partir de principios de la década de 1970, lo que refleja el abandono del trabajo físico —incluida la minería— y la disminución del tabaquismo entre los hombres.
Hay algunos indicios de que las mejoras en la esperanza de vida están perdiendo impulso en los últimos años. También existen importantes diferencias geográficas que reflejan en gran medida las desigualdades entre ricos y pobres. Por ejemplo, los hombres que viven en las zonas más acomodadas de Inglaterra pueden esperar vivir seis años más que quienes viven en las zonas más pobres.
El aumento de la esperanza de vida significa que, en general, la población está envejeciendo. En 1948, el 5,5 % de la población del Reino Unido tenía 65 años o más, el 1,9 % tenía 75 años o más y solo el 0,2 % superaba los 85 años; para 2016, esos porcentajes habían aumentado al 18 %, el 8 % y el 2,4 %, respectivamente.
Sin embargo, no todos los años de vida adicionales se viven necesariamente con buena salud, y los datos sobre salud declarada por las propias personas indican que la «esperanza de vida saludable» es mucho menor: 63 años para los hombres y 64 para las mujeres. A los 65 años, los hombres pasarán alrededor de ocho años con mala salud y las mujeres, alrededor de diez. Una vez más, existen importantes diferencias geográficas, debidas principalmente a las diferencias de ingresos.
Las cifras varían según la población y el año considerados.
Esto se refleja en el aumento de la actividad del NHS a lo largo del tiempo. Por ejemplo, en 2016-17, el mayor número de episodios de atención hospitalaria correspondió en Inglaterra al grupo de edad de 70 a 75 años, y el crecimiento más rápido durante los últimos diez años se registró en el grupo de 85 años o más.
Las demandas adicionales que impone al NHS una población creciente y envejecida, que vive más tiempo pero no necesariamente con buena salud, explican al menos en parte la presión sobre los recursos que vemos hoy en el NHS.
Cambian las causas de muerte
En la segunda mitad del siglo XIX, las enfermedades infecciosas eran la principal causa de muerte y afectaban sobre todo a los niños. La reducción posterior de la mortalidad puede atribuirse a las mejoras en la alimentación, el saneamiento, la vivienda y la calidad del agua, así como a los cambios de comportamiento.
Más adelante, los avances en inmunización también desempeñaron un papel importante en la reducción de las enfermedades infecciosas, especialmente entre los niños. Las muertes por infecciones transmitidas por el aire, como la bronquitis, la neumonía y la gripe, han seguido disminuyendo con el tiempo, pero desde principios de la década de 1970, la reducción de la mortalidad por cardiopatías y accidentes cerebrovasculares ha sido un factor importante en la disminución de la mortalidad general.
Otras tendencias también reflejan cambios sociales más amplios, como el elevado número de muertes por accidentes de tráfico durante el apagón de la Segunda Guerra Mundial, que disminuyó tras la introducción de leyes que obligaban a usar el cinturón de seguridad.
Hoy en día, las muertes se concentran más en los grupos de mayor edad. Tanto en hombres como en mujeres, las tasas de mortalidad por cardiopatías y accidentes cerebrovasculares han disminuido alrededor del 50 % en los últimos diez a 15 años gracias a los avances en prevención y tratamiento.
También se han reducido aproximadamente en un tercio las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en los hombres y en una cuarta parte las de cáncer de mama en las mujeres. En cambio, las tasas de mortalidad por demencia han aumentado tanto en hombres como en mujeres. En los hombres, han aumentado las tasas de mortalidad por enfermedades hepáticas. En las mujeres, han subido las tasas por enfermedades renales, urinarias y cáncer de pulmón.
Estos cambios, incluso en un periodo relativamente breve, reflejan cambios demográficos, avances en los tratamientos y mejoras en el diagnóstico y el registro de las enfermedades. También reflejan cambios en el comportamiento y el estilo de vida.
Sin embargo, pese al descenso de las tasas de mortalidad, algunas de estas enfermedades siguen causando numerosas muertes. En 2015, las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares y ciertos tipos de cáncer todavía figuraban entre las diez principales causas de muerte tanto en hombres como en mujeres. A medida que las personas viven más y la población envejece, han aumentado las muertes cuya causa principal es la demencia, que se ha convertido en la principal causa de muerte entre las mujeres y la segunda entre los hombres.
Muchas de las diez principales enfermedades tienen factores de riesgo subyacentes vinculados al comportamiento y el estilo de vida, como el tabaquismo, el consumo de alcohol y la alimentación. Por ejemplo, el 26 % de los adultos de Inglaterra se consideran obesos, frente al 15 % en 1993, y en 2016-17 hubo 617.000 ingresos hospitalarios en los que la obesidad fue un factor directo o subyacente: un aumento del 18 % respecto al año anterior.
Del mismo modo, el tabaquismo también es una de las principales causas de muerte prevenible. En 2015, fumaba alrededor del 15,5 % de los adultos (el 17 % de los hombres y el 14 % de las mujeres). En Inglaterra hubo 79.000 muertes relacionadas con el tabaquismo y casi medio millón de ingresos hospitalarios se atribuyeron a este hábito, aunque la proporción de la población que fuma ha disminuido con el tiempo y el número de cigarrillos consumidos es menor que en la década de 1970. Desde la década de 1950, cuando fumaba el 80 % de los hombres y el 40 % de las mujeres, se han producido reducciones drásticas.
En comparación con los primeros años del NHS, ahora pueden tratarse con mayor eficacia muchas de las diez principales enfermedades que causan la muerte. Sin embargo, se presta mucha más atención a abordar las conductas subyacentes asociadas a los factores de riesgo de muchas de estas enfermedades, con el fin de prevenirlas en lugar de curarlas.
El NHS es solo una parte de este enfoque, ya que los medios para cambiar el comportamiento van más allá del sistema sanitario e incluyen la educación y el apoyo a las personas. Por ejemplo, la legislación sobre el tabaquismo en lugares públicos, las restricciones a la publicidad y los impuestos sobre los cigarrillos, el alcohol y, más recientemente, las bebidas azucaradas desempeñan un papel importante. Ante la creciente presión sobre los recursos y el hecho de que vivimos más tiempo, la necesidad de garantizar que vivamos esos años adicionales con buena salud es más urgente que nunca.
Un motivo de orgullo
Hace apenas 70 años, la atención sanitaria era un lujo que no todo el mundo podía permitirse. El NHS se fundó sobre el principio de que los servicios de salud debían estar al alcance de todos, ser gratuitos en el momento de recibir la atención y financiarse mediante impuestos, lo que significa que las personas contribuyen según sus posibilidades. Este principio sigue siendo un pilar fundamental de la mayoría de las áreas del NHS, y pese a las importantes inquietudes sobre la financiación futura y la insatisfacción con algunos aspectos del servicio, figura en lo más alto de la lista de aquello de lo que más se enorgullece el público, que expresa un firme apoyo a los valores fundamentales en los que se basa.
Desde 1948, tanto el sistema sanitario como la salud de la nación se han transformado. Pese a los desafíos que aún quedan por afrontar, el NHS sobrevive y mantiene los principios de acceso equitativo y protección financiera que defendió Aneurin Bevan, fundador del NHS.
