Existe una creciente conciencia de que la investigación en salud global está sesgada hacia los hombres occidentales
Revistas como Lancet Global Health y BMJ Global Health ya se han comprometido a alcanzar la paridad en materia de género y de representación de la experiencia de los países de ingresos bajos y medianos
El campo de la salud global ha evolucionado a partir de la medicina colonial y militar, la medicina tropical y la salud internacional. Aunque evoluciona para mejor, las investigaciones muestran que la salud global sigue luchando por desprenderse de su pasado colonial.
La equidad está en el centro de la salud global. Sin embargo, los estudios de investigación muestran que los investigadores, financiadores y revistas de salud global no cumplen lo que predican en materia de equidad, diversidad e inclusión.
La investigación en salud global está impulsada por financiadores y agencias dominados por expertos del Norte Global. Una encuesta a 198 organizaciones de salud global reveló que casi el 90 % tenía su sede en Norteamérica o en Europa Occidental, y que sus consejos estaban dominados por hombres.
Crece la conciencia sobre la investigación de tipo «safari» o «paracaídas» y sus consecuencias negativas. La historia reciente de Jean-Jacques Muyembe, el médico congoleño que descubrió el ébola, pero que no recibió mucho reconocimiento hasta hoy, es un ejemplo llamativo, pero quizá extremo.
Incluso cuando la investigación se realiza de forma colaborativa, persisten problemas de autoría e inclusión.
Rose Mbaye, Yap Boum y sus colegas de la Universidad de Rochester, Médicos Sin Fronteras y otras instituciones analizaron estudios de investigación realizados en África sobre VIH, malaria, tuberculosis, salmonelosis, ébola y úlcera de Buruli. Descubrieron que los autores africanos están muy poco representados como primeros y últimos autores. Estas posiciones de autoría suelen recibir la mayor visibilidad y reconocimiento.
Bethany Hedt-Gauthier, Jimmy Volmink y sus colegas de la Escuela de Medicina de Harvard, la Universidad de Stellenbosch y otras instituciones realizaron un análisis similar. Ellos hallaron que más del 50 % de todos los coautores y primeros autores de artículos sobre salud en África procedían del país objeto del artículo. Pero si algún coautor procedía de Estados Unidos, Canadá o Europa, la representación global de los autores africanos disminuía, en particular en las posiciones de primer y último autor. Esto ocurría con mayor frecuencia cuando los colaboradores procedían de una universidad estadounidense.
Las tendencias de revistas específicas de salud global, como Lancet Global Health, y de áreas de investigación concretas, como pediatría y salud materna, confirman estos hallazgos sobre la escasa representación de autores de países de ingresos bajos y medianos.
¿Quién edita la investigación?
Como los editores actúan como guardianes, quién edita la investigación importa mucho. En un estudio reciente, examinamos la composición de los editores y los miembros de los consejos editoriales de 12 grandes revistas de salud global para analizar la diversidad y la inclusión. En todas las revistas, solo un tercio de los editores eran mujeres, y un tercio tenía su base en países de ingresos bajos y medianos. Solo uno de cada diez editores eran mujeres con base en países de ingresos bajos y medianos. De las 12 revistas, todas excepto dos eran gestionadas por instituciones de Estados Unidos o Europa.
Un análisis más amplio de 27 revistas especializadas en salud global, realizado por los investigadores Soumyadeep Bhaumik y Jagnoor Jagnoor, mostró que el 60 % de los editores eran hombres y el 70 % tenía su base en países de ingresos altos. Todas las revistas, salvo una de las 27, se publicaban en países de ingresos altos.
Dados estos hallazgos, es fácil entender por qué los artículos de investigación de países de ingresos bajos y medianos, escritos íntegramente por expertos locales, rara vez se publican en revistas de alto impacto.
Analizar y abordar las desigualdades
Algunas de las preocupaciones sobre la diversidad de los consejos editoriales pueden resolverse con rapidez.
De hecho, algunas revistas, como Lancet Global Health y BMJ Global Health, ya se han comprometido a alcanzar la paridad en materia de género y de representación de la experiencia de los países de ingresos bajos y medianos. Espero que otras revistas de salud global las sigan.
Pero el problema tiene capas más profundas, y abordarlas exigirá mucho más que reconfigurar los consejos editoriales. Será necesario que nos planteemos colectivamente y respondamos preguntas difíciles, como por qué, en 2019, la mayoría de las revistas y financiadores de salud global tienen su sede en Londres, Nueva York, Ginebra y Seattle, y están dirigidos por instituciones de la era colonial.
En este contexto, Seye Abimbola, editor de BMJ Global Health, ha escrito un artículo importante titulado «La mirada extranjera», en el que intenta desentrañar los desequilibrios de la salud global académica.
Abimbola comienza citando a Toni Morrison, quien escribió: «Nuestras vidas no tienen sentido ni profundidad sin la mirada blanca. Y he pasado toda mi vida como escritora intentando asegurarme de que la mirada blanca no fuera la dominante en ninguno de mis libros». Al rechazar la «mirada blanca», Morrison ayudó a las personas negras a verse a sí mismas en sus propias historias.
Abimbola sostiene que en el centro de la salud global académica existe un problema similar de mirada. Prefiere sustituir la palabra «blanca» por la palabra «extranjera».
Según Abimbola, los esfuerzos por corregir los desequilibrios en la autoría en salud global son insuficientes si no pretenden ir más allá de la mera representación en las listas de autores, y si no abordan las actitudes y prácticas coloniales que esos desequilibrios representan.
Su artículo muestra que esas actitudes y prácticas coloniales se manifiestan de tres formas importantes:
Expertos extranjeros que escriben sobre cuestiones locales sin reconocer cómo y por qué su audiencia real no son expertos locales, sino otros expertos extranjeros.
Expertos extranjeros que se proponen escribir para una audiencia de expertos locales sin reconocer las limitaciones de lo que realmente pueden saber sobre las realidades locales.
Expertos locales que escriben para una audiencia extranjera, sin reconocer cómo esa audiencia imaginada influye en lo que estudian y en lo que escriben.
Expertos extranjeros que escriben sobre cuestiones locales sin reconocer cómo y por qué su audiencia real no son expertos locales, sino otros expertos extranjeros.
Expertos extranjeros que se proponen escribir para una audiencia de expertos locales sin reconocer las limitaciones de lo que realmente pueden saber sobre las realidades locales.
Expertos locales que escriben para una audiencia extranjera, sin reconocer cómo esa audiencia imaginada influye en lo que estudian y en lo que escriben.
«Es muy fácil someterse al condicionamiento colonial de la salud global. Por eso es importante que seamos más conscientes de estas decisiones, a menudo sutiles pero trascendentes, que tomamos como autores, y que nos sintamos lo bastante libres como para hablar de ellas abiertamente», afirma. Puede haber un papel legítimo para una mirada extranjera, pero debe debatirse de forma explícita.
Me formé como médica y residente en India. Durante ese periodo, recibimos a varios estudiantes extranjeros que venían para proyectos de corta duración. Mientras ellos publicaban sus trabajos, los locales casi nunca lo hacíamos. Tras leer el artículo de Abimbola, ahora entiendo que nos frustraba el problema de la «mirada extranjera».
Hoy soy una «experta extranjera» que vive en Canadá. Entiendo que debo reflexionar más sobre las decisiones que tomo y «dar un paso atrás» cuando la situación no requiera una mirada extranjera, o cuando una mirada extranjera pueda ser en realidad un obstáculo para avanzar de verdad sobre el terreno.
