Las guías clínicas influyen enormemente en la forma en que los médicos atienden a sus pacientes y, con frecuencia, los obligan a prestarles atención de formas específicas.
Pero algunos médicos creen que se necesita un nuevo enfoque de las guías médicas.
Afirman que las guías médicas que incorporan la humildad ante la incertidumbre ayudarán a garantizar que las recomendaciones se basen en datos suficientes y eviten daños a los pacientes.
Las guías clínicas influyen enormemente en la forma en que los médicos atienden a sus pacientes. Al proporcionar recomendaciones sobre cómo diagnosticar y tratar situaciones concretas, las guías pueden ayudar a estandarizar la atención que reciben los pacientes. Por ejemplo, cuando un paciente padece una infección, un médico puede consultar las guías pertinentes para confirmar que los antibióticos son el tratamiento adecuado. Los reguladores, las aseguradoras y los abogados también pueden utilizar las guías para gestionar el desempeño de un médico, o como prueba en casos de negligencia médica. A menudo, las guías obligan a los médicos a prestar atención de formas específicas.
Nosotros somos médicos que comparten una frustración común con las guías basadas en evidencia débil o inexistente. Queríamos crear un nuevo enfoque de las guías médicas basado en la humildad ante la incertidumbre, en el que las recomendaciones de atención solo se formulan cuando existen datos que las respalden. En ausencia de tales datos, las guías podrían, en cambio, presentar los pros y los contras de las distintas opciones de atención.
Reunimos a un equipo internacional de médicos y farmacéuticos para elaborar una guía sobre cómo elaborar guías. Denominamos a este nuevo tipo de guía WikiGuideline; no está afiliada a Wikipedia, pero, de forma similar, abre la colaboración a todas las personas. La idea era permitir que cualquier profesional cualificado tuviera voz en la elaboración de las guías, en lugar de limitar la autoría a académicos políticamente activos en las sociedades de especialidad de países ricos.
¿Por qué una nueva guía para las guías médicas?
El movimiento de guías clínicas comenzó a cobrar impulso en la década de 1960. Los comités de guías, compuestos por lo general por expertos en subespecialidades de centros médicos académicos, basaban los criterios de atención en ensayos clínicos aleatorizados, considerados el estándar de oro de la evidencia empírica.
Desafortunadamente, muchos comités han comenzado desde entonces a responder preguntas clínicas incluso sin datos de alta calidad procedentes de ensayos clínicos. En cambio, han basado las recomendaciones principalmente en experiencias anecdóticas o en datos de baja calidad.
Las guías médicas elaboradas con datos insuficientes pueden provocar daños a los pacientes.
Por ejemplo, en su momento las guías indicaron a los médicos que recetaran terapia hormonal sustitutiva a todas las mujeres posmenopáusicas para prevenir el cáncer de mama. Sin embargo, un posterior ensayo clínico aleatorizado y controlado de gran tamaño demostró que administrar terapia hormonal sustitutiva en realidad aumentaba el riesgo de cáncer de mama. Aunque las guías han sido actualizadas desde entonces para acotar quiénes se beneficiarían de la terapia hormonal sustitutiva, es probable que las prácticas anteriores hayan provocado cáncer de mama en muchas pacientes.
Otras guías mal elaboradas también han registrado resultados similares.
Una guía que indicaba a los médicos utilizar dosis más altas de un antibiótico llamado vancomicina para infecciones bacterianas se demostró posteriormente que no solo era menos eficaz, sino que también aumentaba el riesgo de insuficiencia renal. Del mismo modo, una guía que promovía la administración agresiva y rápida de antibióticos a pacientes que podrían tener neumonía no mejoraba los resultados y provocaba efectos secundarios en pacientes que, en realidad, no llegaron a ser diagnosticados de neumonía.
Otra guía promovía el uso de medicamentos llamados beta bloqueantes para determinados tipos de cirugía, hasta que los investigadores descubrieron que aumentaban el riesgo de infarto durante y después de los procedimientos. De manera similar, una guía que promovía el uso de terapia intensiva con insulina en la UCI se demostró posteriormente que provocaba que los niveles de azúcar en sangre descendieran a niveles peligrosamente bajos.
Un WikiGuideline para la infección ósea
Para crear una nueva forma de guía médica que tenga en cuenta la solidez de la evidencia disponible para una práctica concreta, reunimos a otros 60 médicos y farmacéuticos de ocho países a través de Twitter para redactar la primera WikiGuideline. Las infecciones óseas fueron votadas como las afecciones que más necesitaban nuevas guías.
Todos votamos siete preguntas sobre el diagnóstico y el manejo de las infecciones óseas para incluir en la guía y, después, nos dividimos en equipos para generar respuestas. Cada voluntario buscó en la literatura médica y redactó respuestas a una pregunta clínica basándose en los datos. Estas respuestas se revisaron repetidamente en un diálogo abierto con el grupo.
¿Cómo está mejorando el Foro Económico Mundial el estado de la atención sanitaria?
El Centre for Health and Healthcare conecta a líderes para comprender los desafíos que enfrentan los sistemas de salud en todo el mundo, incluidos el acceso, la equidad, la resiliencia y la preparación.
A través del diálogo de confianza y la colaboración público-privada, el Centro permite a los socios alinearse en torno a prioridades compartidas y promover la acción colectiva para mejorar los resultados en salud.
Estos esfuerzos generaron, en última instancia, un documento con más de 500 referencias y aclararon cómo los proveedores gestionan actualmente las infecciones óseas. De las siete preguntas que planteamos, solo dos disponían de datos suficientes y de alta calidad para formular una “recomendación clara” sobre cómo deben tratar los proveedores la infección ósea. Las cinco preguntas restantes se respondieron con revisiones que presentaban los pros y los contras de diversas opciones de atención.
Las recomendaciones a las que llegaron las WikiGuidelines difieren de las guías actuales sobre infecciones óseas por grupo profesional para especialistas médicos. Por ejemplo, las WikiGuidelines formulan una recomendación clara de utilizar antibióticos orales para las infecciones óseas, basada en numerosos ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Sin embargo, las guías estándar actuales recomiendan administrar antibióticos por vía intravenosa, a pesar de la evidencia de que el tratamiento por vía oral no solo es tan eficaz como la administración intravenosa, sino que además es más seguro y provoca menos efectos secundarios.
Próximos pasos
Los proveedores se benefician de una revisión detallada de un caso clínico. Cuando no hay datos suficientes para formular una recomendación clara, exponer los datos disponibles puede ayudar a orientar su juicio clínico.
Creemos que comités de guías más inclusivos, que abran la participación a profesionales cualificados en lugar de limitarla a quienes forman parte de sociedades de especialidad, podrían contribuir a mejorar las guías médicas. El Grupo WikiGuidelines cuenta actualmente con más de 110 miembros de más de 14 países, muchos de ellos de ingresos bajos y medianos-bajos. Actualmente trabajamos en una guía para el manejo de infecciones de válvulas cardíacas.
Confiamos en que las futuras guías puedan evitar los errores del pasado incorporando la humildad ante la incertidumbre en el proceso, reconociendo cuándo la evidencia no es clara y emitiendo recomendaciones claras solo cuando datos de alta calidad puedan respaldarlas.
