El contexto de la salud mundial ha cambiado drásticamente. Los países gastan más en salud, a medida que la población envejece y aumenta la carga de las enfermedades crónicas; aparecen medicamentos y tecnologías sanitarias nuevos y costosos; y crece la demanda de una mejor salud a medida que aumentan los ingresos de las personas.
Para satisfacer estas necesidades, los países compiten constantemente por asegurar una financiación suficiente y sostenible para el sector de la salud. Sin embargo, la brecha entre las necesidades financieras de los sistemas de salud y el gasto efectivo sigue ampliándose. Incluso las naciones más ricas tienen dificultades para seguir el ritmo del aumento constante de los costos de los servicios de salud.
Mientras tanto, los Objetivos de Desarrollo Sostenible ejercen una presión considerable sobre los gobiernos para que mantengan y amplíen los servicios de salud. Los sistemas de salud están al límite, y los países de ingresos bajos y medios son los más afectados. Todos coinciden en que la salud de la población es importante, aunque no todos saben dónde encontrar recursos suficientes para financiarla. El dinero solo puede mejorar la salud si se gasta de manera equitativa y eficiente.
Las economías crecen y los países atraviesan transiciones
Los países que registran crecimiento económico tienden a gastar más en salud. En los países con niveles medios y altos de crecimiento económico, el aumento del gasto sanitario puede estimular la economía. En muchos países, el gasto en salud creció más rápido que la economía.
Una reciente desaceleración económica demuestra que los países no pueden confiarse ni depender únicamente de su capacidad financiera actual para mantener y ampliar los servicios de salud. Los países se desarrollan y pasan de una categoría de ingresos a otra. Cuando los países de ingresos bajos se convierten en países de ingresos medios, la asistencia oficial para el desarrollo que reciben se desploma de repente, lo que los expone a riesgos de inestabilidad institucional y financiera. Este proceso se denomina «transición de la financiación de la salud».
Los países difieren en la forma en que atraviesan la transición y en el ritmo de sus inversiones en salud. Los que se quedan rezagados con respecto a países con economías similares lo hacen por varios motivos. Puede que carezcan de capacidad para recaudar fondos. Puede que no consideren la salud una inversión prioritaria. Por último, algunos países siguen dependiendo de los donantes y no logran maximizar la financiación del sector de la salud aprovechando el sector privado.
La financiación de la salud es más que movilizar recursos
Alcanzar la cobertura sanitaria universal para 2030 exige que los países recauden fondos para prestar servicios de salud, reduzcan las desigualdades en la capacidad de pago y garanticen protección financiera frente al empobrecimiento causado por los gastos en salud.
Todo comienza por generar suficientes ingresos nacionales que puedan mancomunarse en un fondo de seguro para adquirir los servicios que necesita la población. Cuando esta mancomunación es débil, las personas tienen que pagar la atención sanitaria de su propio bolsillo.
La Comisión Lancet sobre Inversión en Salud estimó que se necesitan entre 70.000 y 90.000 millones de dólares adicionales al año para que los servicios básicos estén disponibles universalmente; esta cifra equivale a un tercio del gasto total en salud de los países de ingresos bajos y medianos bajos. Reunir los recursos es el primer paso de una cadena de decisiones: qué servicios de salud adquirir, a quién comprárselos y cómo pagarlos.
La salud es una de muchas prioridades
Los países recaudan y gastan dinero en salud cuando existe el compromiso de hacerlo. La voluntad y la determinación políticas definen si la salud prevalece sobre el gasto militar u otros gastos. Aspirar a recaudar fondos para la salud no significa que sea posible hacerlo de inmediato. Los países de ingresos bajos y medianos bajos utilizan entre el 63 % y el 78 % de su potencial de recaudación de ingresos.
No hace mucho, India, Indonesia y Myanmar destinaban menos del 6 % de los recursos públicos a la salud, una proporción inferior a la de muchos países africanos.
Otros países han logrado un éxito similar: Vietnam y Singapur aumentaron el gasto público en salud del 5,6 % y el 7,4 % del gasto público en 2004 al 14,2 % y el 14,1 %, respectivamente, en 2014.
Los impuestos son buenos para la salud
Se pueden obtener recursos para la salud aumentando los ingresos públicos mediante una recaudación tributaria eficaz y la lucha contra la evasión fiscal. Los países ricos recaudan más ingresos como proporción del PIB, y los impuestos constituyen la mayor parte de sus ingresos nacionales. Los países más pobres tienen sistemas de recaudación tributaria menos eficaces. En aproximadamente la mitad de los países de ingresos bajos y medianos bajos, los impuestos representan menos del 15 % del PIB.
Varios países —Burkina Faso, Kenia y Senegal— han aprovechado plenamente su capacidad de recaudación tributaria, y es poco probable que cualquier esfuerzo adicional en este ámbito genere financiación adicional para la salud.
También se pueden destinar impuestos específicos a la salud. Por ejemplo, Yibuti y Guatemala destinan a la salud los ingresos procedentes de los impuestos al tabaco. Los economistas debaten si asignar ingresos tributarios a la salud realmente aumenta los presupuestos sanitarios: los gobiernos podrían simplemente reducir la financiación de la salud procedente de otras fuentes de ingresos.
Las estrategias de elusión fiscal —como la erosión de la base imponible y el traslado de beneficios—, los incentivos fiscales a las empresas y la corrupción también menoscaban la capacidad de los países en desarrollo para recaudar impuestos. Hay pocas pruebas de que las exenciones y los créditos fiscales se traduzcan en mayores inversiones extranjeras. De hecho, salvo en casos especiales, los incentivos fiscales provocan una pérdida de ingresos.
El FMI recomienda fijar objetivos de recaudación y ampliar la base imponible. Aunque los impuestos sobre la renta y el valor agregado constituyen importantes fuentes de ingresos en el mundo desarrollado, la economía sumergida de los países en desarrollo hace que se pierdan oportunidades de recaudación.
Por último, la experiencia de Filipinas entre 2012 y 2016 es uno de los ejemplos más convincentes de una ambiciosa reforma nacional de los impuestos al tabaco. La reforma supuso una reestructuración fundamental del sistema de impuestos especiales sobre el tabaco del país y aumentos tributarios considerables. Esto financió un aumento del número de familias inscritas en un programa de seguro de salud: de 5,2 millones de miembros titulares en 2012 a 15,3 millones en 2015.
El endeudamiento sigue siendo una opción
Para algunos países, ampliar la base imponible o mejorar la eficiencia de la recaudación tributaria es una tarea imposible a corto plazo. En ese caso, el endeudamiento ofrece a los países la oportunidad de «superar» la crisis y adelantar la financiación de las necesidades inmediatas de inversión.
Muchos países aprovecharon un período prolongado de bajas tasas de interés mundiales y el acceso a financiación para el desarrollo. La deuda soberana ha seguido creciendo durante los últimos 20 años; en 2016, las entradas netas de deuda en los países de ingresos bajos y medios, excluida China, alcanzaron los 194.000 millones de dólares. Aunque el endeudamiento proporciona fondos por adelantado, a muchos economistas les preocupa que los países no tengan capacidad para devolver la deuda.
Avanzar con determinación
La comunidad mundial de la salud ha puesto el foco en la financiación nacional de la salud. Se necesitarán billones de dólares para alcanzar los ODS. Las proyecciones indican que, incluso para 2040, solo siete de los países que hoy tienen ingresos bajos podrán alcanzar la meta de gasto público suficiente en salud.
El impulso hacia la cobertura sanitaria universal dirige la atención a todos los aspectos de la reforma de la financiación de la salud: desde movilizar recursos nacionales hasta garantizar la eficiencia en su uso y la equidad en la cobertura de la protección financiera.
Ha quedado atrás la era de un enfoque cortoplacista del desarrollo. Los países, las organizaciones de desarrollo y el sector privado deben unirse con espíritu de colaboración para abordar el sector de la salud y su gobernanza desde una perspectiva sistémica. Si reforzamos la cooperación en un mundo fragmentado, podremos superar los desafíos mundiales de salud.
Las opiniones expresadas en este artículo pertenecen exclusivamente al autor y no representan las del Grupo Banco Mundial.
