Introducción
Por Francesca Colombo, directora de la División de Salud, Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), y Helen E. Clark, primera ministra de Nueva Zelanda (1999-2008), Fundación Helen Clark
No podemos lograr un futuro saludable sin situar la salud y el bienestar de la población en el centro de las políticas públicas.
La mala salud empeora las perspectivas económicas de una persona a lo largo de toda su vida. En el caso de los bebés y los niños pequeños, afecta a su capacidad para acumular capital humano; en el de los adultos, reduce la calidad de vida y los resultados en el mercado laboral, y las desventajas se acumulan a lo largo de la vida.
Y, sin embargo, pese a las sólidas pruebas disponibles de que la buena salud beneficia a las economías y las sociedades, resulta llamativo que los sistemas de salud de todo el mundo tuvieran dificultades para maximizar la salud de la población incluso antes de la pandemia de COVID-19, una crisis que ha dejado aún más al descubierto las tensiones y debilidades de nuestros sistemas de salud. Es preciso abordarlas para que la población tenga mejor salud y sea más resiliente ante futuras crisis.
Es probable que todos hayamos sentido frustración, al menos una vez en la vida, ante una atención inflexible, impersonal y burocrática. A escala del sistema, estas experiencias individuales se traducen en una seguridad deficiente, una coordinación deficiente de la atención y falta de eficiencia, lo que cuesta millones de vidas y enormes sumas a las sociedades.
Esta situación contribuye a ralentizar los avances hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, con los que se han comprometido todas las sociedades, independientemente de su nivel de desarrollo económico.
Ya se dan muchas de las condiciones que pueden hacer posible el cambio. Por ejemplo, existen abundantes pruebas de que invertir en salud pública y prevención primaria genera importantes beneficios sanitarios y económicos. Asimismo, la tecnología digital ha permitido que muchos servicios y productos de distintos sectores sean seguros, rápidos y fluidos. No hay razón para que, con las políticas adecuadas, esto no ocurra también en los sistemas de salud. Pensemos, por ejemplo, en las oportunidades de ofrecer atención especializada y de alta calidad a poblaciones que antes carecían de ella. La COVID-19 ha acelerado el desarrollo y el uso de tecnologías digitales para la salud. Hay oportunidades para impulsar aún más su uso y mejorar la salud pública, la vigilancia de enfermedades, la atención clínica, la investigación y la innovación.
Para fomentar reformas que permitan contar con sistemas de salud más resilientes, mejor centrados en las necesidades de las personas y sostenibles a lo largo del tiempo, el Consejo del Futuro Global sobre Salud y Atención Sanitaria ha elaborado una serie de historias que ilustran por qué debe producirse el cambio y por qué hoy es perfectamente posible. Aunque la crisis de COVID-19 está poniendo a prueba gravemente los sistemas de salud, un futuro saludable está a nuestro alcance si realizamos las inversiones adecuadas.
1. Cinco cambios para lograr sistemas de salud sostenibles que pongan a las personas en primer lugar
Por Francesca Colombo, directora de la División de Salud, Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), y Helen E. Clark, primera ministra de Nueva Zelanda (1999-2008), Fundación Helen Clark
La crisis de COVID-19 ha afectado a más de 188 países y regiones de todo el mundo, causando numerosas muertes y un sufrimiento humano grave. La crisis supone una amenaza importante para la economía mundial, con caídas de la actividad, el empleo y el consumo peores que las registradas durante la crisis financiera de 2008. La COVID-19 también ha puesto al descubierto debilidades de nuestros sistemas de salud que es preciso abordar. ¿Cómo?
Para empezar, una mayor inversión en la salud de la población aumentaría la resiliencia de las personas ante los riesgos sanitarios, en particular la de los grupos vulnerables. Las consecuencias sanitarias y socioeconómicas del virus se sienten con mayor intensidad entre las poblaciones desfavorecidas, lo que tensiona un tejido social ya afectado por altos niveles de desigualdad. La crisis demuestra las consecuencias de invertir poco en abordar los determinantes sociales más amplios de la salud, como la pobreza, el bajo nivel educativo y los estilos de vida poco saludables. Pese a que se habla mucho de la importancia de promover la salud, incluso en los países más ricos de la OCDE, apenas el 3 % del gasto sanitario total se destina a la prevención. Aumentar la resiliencia de la población también exige prestar más atención a la solidaridad y la redistribución en los sistemas de protección social para abordar las desigualdades estructurales y la pobreza subyacentes.
Además de aumentar la resiliencia de la población, es necesario fortalecer los sistemas de salud.
La cobertura sanitaria universal (CSU) de alta calidad es fundamental. Los altos gastos directos de los hogares en bienes y servicios de salud disuaden a las personas de buscar un diagnóstico y tratamiento tempranos justo cuando más los necesitan. Ante la crisis de COVID-19, muchos países han mejorado el acceso a la atención sanitaria, incluida la cobertura de las pruebas de diagnóstico. Sin embargo, otros no cuentan con mecanismos sólidos de CSU. La pandemia reafirmó la importancia de los compromisos asumidos en foros internacionales, como la Reunión de Alto Nivel sobre la Cobertura Sanitaria Universal de 2019, que señalan que los sistemas de salud eficaces requieren centrarse deliberadamente en una CSU de alta calidad. Estos sistemas protegen a las personas de las amenazas sanitarias, los gastos sanitarios que las empobrecen y los aumentos inesperados de la demanda de atención.
En segundo lugar, hay que reforzar la atención primaria y la atención a las personas mayores. La COVID-19 supone una doble amenaza para quienes padecen enfermedades crónicas. No solo corren mayor riesgo de sufrir complicaciones graves y morir a causa de la COVID-19, sino que la crisis también provoca daños imprevistos a la salud si dejan de recibir la atención habitual, ya sea por la interrupción de los servicios, el temor al contagio o la preocupación por sobrecargar el sistema de salud. Una atención primaria sólida garantiza la continuidad asistencial para estos grupos. Dado que aproximadamente el 94 % de las muertes por COVID-19 en los países de ingresos altos se produjo entre personas mayores de 60 años, el sector de atención a las personas mayores también es especialmente vulnerable, por lo que se necesitan medidas para mejorar el control de las infecciones, apoyar y proteger al personal asistencial y coordinar mejor la atención médica y social de las personas mayores frágiles.
En tercer lugar, la crisis demuestra la importancia de dotar a los sistemas de salud de capacidad de reserva y agilidad. La inversión en el personal sanitario ha sido históricamente insuficiente; se calcula que hay una escasez mundial de 18 millones de profesionales de la salud, principalmente en países de ingresos bajos y medios. Más allá de las cifras, la rigidez de los mercados laborales sanitarios dificulta responder rápidamente a las perturbaciones de la demanda y la oferta. Una forma de abordar esta situación es crear un «ejército de reserva» de profesionales de la salud que pueda movilizarse con rapidez. Algunos países han permitido que los estudiantes de medicina del último año comiencen a trabajar de inmediato, han acelerado la concesión de licencias y han ofrecido formación excepcional. Otros han movilizado a farmacéuticos y auxiliares de atención. También es importante mantener reservas de suministros, como equipos de protección personal, y disponer de camas de hospitalización que puedan convertirse rápidamente en camas de cuidados intensivos.
En cuarto lugar, se necesitan sistemas de datos sanitarios más sólidos. La crisis ha acelerado las soluciones digitales innovadoras y el uso de datos digitales, aplicaciones para teléfonos inteligentes que permiten vigilar las cuarentenas, dispositivos robóticos e inteligencia artificial para seguir la propagación del virus y predecir dónde podría aparecer después. Se ha facilitado el acceso a la telemedicina. Sin embargo, se puede hacer más para aprovechar los historiales médicos electrónicos nacionales estandarizados y extraer datos rutinarios para la vigilancia de enfermedades en tiempo real, los ensayos clínicos y la gestión de los sistemas de salud. Aún hay que abordar las barreras que impiden el despliegue pleno de la telemedicina, así como la falta de datos en tiempo real, de datos interoperables de historiales clínicos, de capacidad para vincular datos y de intercambio de datos dentro del sector de la salud y con otros sectores.
En quinto lugar, una vacuna eficaz y la vacunación satisfactoria de la población mundial ofrecerán la única estrategia real para salir de la pandemia. El éxito no está garantizado y quedan por resolver muchas cuestiones de política. La cooperación internacional es vital. Los compromisos multilaterales de financiar las vacunas candidatas que resulten eficaces darían certidumbre a los fabricantes para que puedan ampliar la producción y tener dosis listas lo antes posible después de la autorización de comercialización; también podrían contribuir a que las vacunas lleguen primero a los lugares donde sean más eficaces para poner fin a la pandemia. Aunque los dirigentes afrontan presiones políticas para anteponer la salud de sus ciudadanos, resulta más eficaz asignar las vacunas en función de las necesidades. Se necesita más apoyo a los mecanismos multilaterales de acceso que incluyan compromisos de concesión de licencias y garanticen que la propiedad intelectual no obstaculice el acceso, compromisos de transferencia de tecnología para la producción local y la asignación de las dosis escasas según las necesidades.
La pandemia ofrece enormes oportunidades para extraer enseñanzas sobre la preparación y la resiliencia de los sistemas de salud. Dar más importancia a anticipar las respuestas, la solidaridad dentro de los países y entre ellos, la agilidad en la gestión de las respuestas y renovar los esfuerzos de colaboración contribuirá a crear una nueva normalidad mejor para el futuro.
Referencias
Perspectivas económicas de la OCDE 2020, volumen 2020, número 1, n.º 107, Publicaciones de la OCDE, París
Perspectivas del empleo de la OCDE 2020: Seguridad de los trabajadores y crisis de COVID-19, Publicaciones de la OCDE, París
Panorama de la salud de la OCDE 2019,Publicaciones de la OCDE, París
OCDE (2020), ¿Quién cuida? Cómo atraer y retener a trabajadores de atención a personas mayores, Estudios sobre políticas de salud de la OCDE, Publicaciones de la OCDE, París
Trabajar por la salud y el crecimiento: invertir en el personal sanitario. Informe de la Comisión de Alto Nivel sobre el Empleo en el Ámbito de la Salud y el Crecimiento Económico, Ginebra.
Colombo F., Oderkirk J., Slawomirski L. (2020) Sistemas de información sanitaria, historiales médicos electrónicos y macrodatos en la atención sanitaria mundial: avances y desafíos en los países de la OCDE. En: Haring R., Kickbusch I., Ganten D., Moeti M. (eds.), Manual de salud mundial. Springer, Cham.
2. Mejorar la salud de la población y construir sociedades saludables en tiempos de COVID-19
Por Helena Legido-Quigley, profesora asociada, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres
La pandemia de COVID-19 ha sido un duro recordatorio de la fragilidad de la salud de la población en todo el mundo; al momento de redactar este texto, más de 1 millón de personas han muerto a causa de la enfermedad. La pandemia ya ha dejado claro que quienes más sufren la COVID-19 pertenecen a poblaciones desfavorecidas y comunidades marginadas. Las desigualdades profundamente arraigadas han afectado negativamente al estado de salud de distintas poblaciones dentro de los países y entre ellos. Además de los efectos directos e indirectos de la COVID-19 en la salud y del desmantelamiento de los sistemas de salud, se espera que las restricciones a la movilidad de la población y los confinamientos introducidos para combatir la pandemia tengan consecuencias económicas y sociales de una escala sin precedentes.
La salud de la población —y abordar las consecuencias de la COVID-19— consiste en mejorar los resultados de salud física y mental y el bienestar de la población a nivel local, regional y nacional, al tiempo que se reducen las desigualdades sanitarias.¹ Además, cada vez se reconoce más que los factores sociales y ambientales, como el cambio climático y la inseguridad alimentaria, también pueden influir en los resultados de salud de la población.
Las experiencias de Maria, David y Ruben —contadas por la radiotelevisión pública española RTVE— ejemplifican los verdaderos desafíos que han afrontado las personas que viven en zonas urbanas densamente pobladas al exponerse a la COVID-19.¹
Maria es una migrante mexicana que acaba de regresar del estado de Connecticut al Bronx. Su pareja, Jorge, murió de COVID-19 en Connecticut. Ahora no tiene ingresos y busca un apartamento para ella y sus tres hijos. Cuando Jorge enfermó, ella lo llevó al hospital, pero no lo admitieron y lo enviaron de vuelta a casa para que Maria lo cuidara junto con sus hijos. Cuando finalmente una ambulancia lo trasladó al hospital, ya era demasiado tarde. Murió esa misma noche, solo, en el hospital. Maria cree que tenía diabetes, pero nunca se la diagnosticaron. Sus ingresos apenas alcanzaban para pagar las facturas básicas. Maria está deprimida y sola, pero sabe que debe seguir adelante por sus hijos. Su hijo de 10 años dice que, si pudiera ayudarla, trabajaría. Después de tres meses, encuentra un apartamento.
David trabaja como peluquero y todos los días toma un tren abarrotado de Leganés a Chamberí, en el centro de Madrid. Vive en un piso pequeño en San Nicasio, una de las zonas obreras más pobres de Madrid y con una de las poblaciones más envejecidas de España. Los apartamentos son muy pequeños, lo que dificulta el confinamiento, y todos los vecinos de David conocen a alguien que ha sido víctima de la COVID-19. Su padre también era peluquero. El padre de David no se encontraba bien; una ambulancia lo llevó al hospital y murió tres días después. David no pudo despedirse de su padre. El desempleo ha aumentado en la zona; las pequeñas tiendas locales están perdiendo clientes y muchas más personas prevén perder su trabajo.
Ruben vive en Iztapalapa, en Ciudad de México, con tres hijos, una nuera y cinco nietos. Su pequeño apartamento tiene pocas comodidades y por las tardes no hay agua corriente. Todas las mañanas, a las tres, camina 45 minutos con su puesto móvil para vender zumos de fruta cerca del hospital. Sus ingresos diarios mantienen a la familia. Va al mercado central a comprar fruta en un autobús abarrotado y sucio. Cree que el mercado central de la ciudad se contaminó al comienzo de la pandemia, pero no podía cerrarse porque es la principal fuente de alimentos del país. No tiene seguro médico y sabe que, por ser diabético, corre riesgo, pero los medicamentos para su enfermedad son demasiado caros. No tiene más remedio que ir a trabajar todos los días: «Morimos de hambre o morimos de COVID».
Estas historias reales ponen de relieve los problemas que deben abordarse para reducir las persistentes desigualdades sanitarias y lograr resultados de salud centrados en la población. Los ejemplos de Maria, David y Ruben muestran las terribles consecuencias que ha tenido la COVID-19 para las personas que viven en la pobreza y la exclusión social, las personas mayores y quienes padecen comorbilidades o problemas de salud preexistentes. Los tres viven en zonas urbanas densamente pobladas, en viviendas precarias, y deben recorrer largas distancias en medios de transporte abarrotados. La pérdida de ingresos de Maria ha afectado a la seguridad de su vivienda y a su acceso a la atención sanitaria y al seguro médico, lo que probablemente empeorará la salud de ella y de sus hijos. Además, los tres sufrieron altos niveles de estrés, especialmente Maria y David, que no pudieron estar presentes cuando murieron sus seres queridos.
La pandemia de COVID-19 ha dejado claro que, para mejorar la salud de la población y construir sociedades saludables, es necesario pasar de centrarse en la enfermedad a centrarse en la salud y el bienestar, a fin de abordar los determinantes sociales, políticos y comerciales de la salud; promover conductas y estilos de vida saludables; y fomentar la cobertura sanitaria universal.² Ciudadanos de todo el mundo exigen que se fortalezcan los sistemas de salud y que los gobiernos protejan a las personas más vulnerables. Un futuro mejor podría ser posible con un liderazgo capaz de considerar detenidamente las políticas sanitarias, económicas y sociales a largo plazo que se necesitan.
Para diseñar y aplicar políticas favorables a la salud de la población, se necesitan tres condiciones previas. En primer lugar, hay que comprender mejor los factores que influyen en las desigualdades sanitarias y las interconexiones entre los efectos económicos, sociales y sanitarios. En segundo lugar, deben considerarse políticas más amplias, no solo en el sector de la salud, sino también en otros sectores, como la educación, el empleo, el transporte y las infraestructuras, la agricultura, el agua y el saneamiento. En tercer lugar, las políticas propuestas deben diseñarse con la participación de la comunidad, abordar la salud de los grupos vulnerables y fomentar la acción y las alianzas intersectoriales.
Por último, en el marco de la Agenda 2030 de las Naciones Unidas, el Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) 3 establece una estrategia de futuro para la salud cuyo objetivo principal es lograr vidas más saludables y bienestar. Los 17 ODS interdependientes ofrecen la oportunidad de contribuir a sociedades más saludables, justas y equitativas, de las que puedan beneficiarse tanto las comunidades como el medio ambiente.
Referencias
Las historias de Maria, David y Ruben son reales y aparecen en el documental «El impacto de la COVID-19 en las periferias urbanas», dirigido por Jose A Guardiola. Disponible aquí. Se ha concedido permiso para narrar estas historias.
Buck, D., Baylis, A., Dougall, D. y Robertson, R. (2018). Una visión de la salud de la población: hacia un futuro más saludable. [en línea] Londres: The King's Fund. [Consultado el 20 de septiembre de 2020]
Wilton Park. (2020). Sociedades saludables, poblaciones saludables (WP1734). Wiston House, Steyning. Recuperado de https://www.wiltonpark.org.uk/event/wp1734/
Cohen B. E. (2006). La salud de la población como marco para la práctica de la salud pública: una perspectiva canadiense. Revista estadounidense de salud pública, 96(9), 1574–1576.
3. Imagine un sistema de «atención para el bienestar» que invierte en mantener sanas a las personas
Por Maliha Hashmi, directora ejecutiva de Salud, Bienestar y Biotecnología, NEOM, y Jan Kimpen, director médico global, Philips
Imaginemos una paciente llamada Emily. Emily tiene 32 años y yo soy su médico.
Emily pesaba 65 lb (29 kg) por encima de su peso ideal, era prediabética y tenía el colesterol alto. En mi primera consulta con Emily, dedicamos el tiempo a hablar de cambios en el estilo de vida, principalmente dieta y ejercicio; el consejo habitual que da un médico durante una consulta de 15 minutos con el tiempo contado. No contaba con otros recursos, incentivos ni sistemas que nos ayudaran a Emily o a mí a cambiar su estilo de vida.
Volví a ver a Emily ocho meses después, no en mi consultorio, sino en urgencias del hospital. Su marido la acompañaba: vomitaba, estaba muy débil y confundida. La ingresaron en la unidad de cuidados intensivos y le administraron insulina por vía intravenosa para reducir el azúcar en sangre; le diagnosticaron diabetes tipo 2. Entonces hablé con Emily y le expliqué que los nuevos medicamentos para la diabetes solo controlarían el azúcar, pero que aún estaba a tiempo de revertir la situación si cambiaba su estilo de vida. Recibió más asesoramiento de una nutricionista.
Con el paso de los años, Emily siguió aumentando de peso, lo que hizo necesario elevar las dosis de sus medicamentos para la diabetes. Después tuvo más visitas a urgencias por niveles altos de azúcar en sangre, contrajo infecciones en la piel y los pies y, finalmente, desarrolló una enfermedad renal debido a la diabetes no controlada. Diez años después de conocer a Emily, pesa 78 lb (35 kg) por encima de su peso ideal; está ciega y no siente los pies debido al daño nervioso causado por los altos niveles de azúcar en sangre; y pronto necesitará diálisis porque sus riñones están fallando. El deterioro de su salud ha tenido un alto coste económico para ella y para el sistema de atención sanitaria. Con nuestras intervenciones hemos evitado que muriera y hemos prolongado su vida, pero cada interacción con el sistema médico ha tenido un coste considerable, que no hará más que aumentar. Sin embargo, también le hemos fallado a Emily al permitir que su diabetes avanzara. Sabemos cómo prevenirlo, pero no existen las inversiones ni los incentivos adecuados.
Emily podría haber sido una paciente real mía. Su triste historia les resultará familiar a todos los médicos que atienden a pacientes con enfermedades crónicas. Por desgracia, hoy los sistemas de salud de todo el mundo desatienden a pacientes como Emily. La carga de las enfermedades crónicas aumenta a un ritmo alarmante. En los países de la OCDE, casi el 33 % de las personas mayores de 15 años vive con una o más enfermedades crónicas; entre las mayores de 65 años, la cifra asciende al 60 %. Aproximadamente el 50 % de las muertes por enfermedades crónicas se atribuye a enfermedades cardiovasculares (ECV). En las próximas décadas, la obesidad causará 92 millones de muertes en los países de la OCDE, mientras que las enfermedades relacionadas con la obesidad reducirán la esperanza de vida en tres años para 2050.
Estas enfermedades pueden prevenirse en gran medida mediante la prevención primaria, un enfoque que hace hincapié en la vacunación, la modificación de los hábitos de vida y la regulación de sustancias perjudiciales para la salud. Las intervenciones preventivas han demostrado su eficacia. Para combatir la obesidad, los países han aplicado eficazmente campañas de concienciación pública, formación para profesionales de la salud e incentivos para cambiar la alimentación (por ejemplo, restricciones a los alimentos poco saludables, impuestos y etiquetado nutricional).⁴,⁵ Otras intervenciones, como los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo, aunque prometedoras, aún deben demostrar su eficacia.
La crisis de COVID-19 supone el mayor incentivo para redoblar los esfuerzos de prevención de enfermedades crónicas. La mayoría de las personas que mueren de COVID-19 padecen una o más enfermedades crónicas, como obesidad, ECV, diabetes o problemas respiratorios, enfermedades que pueden prevenirse con un estilo de vida saludable. La COVID-19 ha puesto de relieve debilidades estructurales de nuestros sistemas de salud, como el abandono de la prevención y la atención primaria.
Aunque se comprende la utilidad de la prevención primaria y cada vez hay más pruebas que la respaldan, su aplicación se ha visto obstaculizada por una falta crónica de inversión, señal de que la sociedad y los gobiernos no le dan prioridad. En promedio, los países de la OCDE destinan solo el 2,8 % del gasto sanitario a la salud pública y la prevención. Entre las causas subyacentes se encuentran la reducción de la financiación de la investigación sobre prevención, la falta de concienciación de la población, la creencia de que la prevención a largo plazo puede costar más que el tratamiento y la falta de compromiso e incentivos para los profesionales de la salud. Además, la salud pública suele considerarse un ámbito aislado del sistema de salud general, en vez de un componente fundamental.
Además de los beneficios sanitarios, aumentar la inversión en prevención primaria responde a una sólida necesidad económica. Por ejemplo, la obesidad contribuye a los costes de tratamiento de muchas otras enfermedades: el 70 % de los costes de la diabetes, el 23 % de los de las ECV y el 9 % de los de los cánceres. Las pérdidas económicas también se extienden al absentismo y a la reducción de la productividad.
Los modelos de pago por servicio, que remuneran a los médicos según el número de pacientes enfermos que atienden, independientemente de la calidad y los resultados, predominan en los sistemas de salud de todo el mundo. La prevención primaria exige un sistema de pagos que reembolse a los profesionales de la salud y a los pacientes por las acciones preventivas. Los ministerios de salud y los líderes gubernamentales deben cuestionar el escepticismo en torno a las intervenciones preventivas, reorientar los incentivos hacia las acciones preventivas y aquellas que promueven elecciones saludables por parte de las personas. A la larga, la prevención primaria reducirá la carga de las enfermedades crónicas sobre el sistema de salud.
Al reflexionar sobre Emily y su vida, me pregunto qué podría haber hecho de otra manera nuestro sistema de salud. ¿Y si nuestro sistema de salud fuera un sistema de bienestar en lugar de un sistema de atención a los enfermos? Imaginemos otro escenario: Emily, una mujer de 32 años con prediabetes, tuvo acceso a una nutricionista, un entrenador de ejercicio o de salud y una enfermera que le hicieron un seguimiento cercano desde su primera consulta conmigo. Imaginemos que Emily se incorporó a clases grupales de ejercicio, aprendió dónde encontrar alimentos saludables y cómo prepararlos, y tuvo acceso a espacios donde hacer ejercicio y mantenerse activa. Imaginemos que Emily recibió más educación sobre la diabetes, ganó autonomía en la gestión de su salud y se mantuvo sana. En realidad, todo es mucho más complicado, pero si nuestros sistemas de salud empezaran a incentivar e invertir en la prevención e incluso recompensaran a Emily por perder peso y adoptar cambios de conducta saludables, el resultado podría haber sido distinto. Imaginemos que Emily pierde peso y sigue siendo un miembro activo y productivo de la sociedad. Imaginemos que invertimos en mantener a las personas sanas en vez de esperar a que enfermen para luego tratarlas. Imaginemos un sistema de bienestar.
Referencias
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Malik, V. S., Willett, W. C. y Hu, F. B. (2013). Obesidad mundial: tendencias, factores de riesgo e implicaciones para las políticas. Nature Reviews Endocrinology, 9(1), 13-27.
Lang, J., Cluff, L., Payne, J., Matson-Koffman, D. y Hampton, J. (2017). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: conclusiones del Programa Nacional de Lugares de Trabajo Saludables. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 59(7), 631.
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Richardson, A. K. (2012). Invertir en salud pública: barreras y posibles soluciones. Journal of Public Health, 34(3), 322-327.
Yong, P. L., Saunders, R. S. y Olsen, L. (2010). Oportunidades perdidas para la prevención El imperativo de la atención de salud: reducir los costos y mejorar los resultados: resumen de la serie de talleres (Vol. 852): National Academies Press, Washington, DC.
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McDaid, D., F. Sassi y S. Merkur (eds.) (2015a), «Promover la salud, prevenir la enfermedad: el argumento económico», Open University Press, Nueva York.
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4. Por qué la detección y el diagnóstico tempranos son fundamentales
Por Paul Murray, director de Productos de Vida y Salud, Swiss Re, y André Goy, presidente y director ejecutivo y jefe de Linfoma del John Theurer Cancer Center, Hackensack University Medical Center
Aunque los sistemas de salud de todo el mundo siguen un principio y un objetivo comunes y sencillos —el acceso a una atención de salud asequible y de alta calidad—, varían considerablemente, y brindar ese acceso resulta cada vez más costoso debido al envejecimiento de la población, la creciente carga de las enfermedades crónicas y el precio de las nuevas innovaciones.
Los gobiernos se enfrentan al desafío de determinar la mejor manera de brindar atención a sus poblaciones y hacer sostenibles sus sistemas. Ni la salud universal, ni los sistemas de pagador único, ni los sistemas híbridos ni la variedad de sistemas utilizados en Estados Unidos han ofrecido aún una solución. Sin embargo, los sistemas que ocupan puestos más altos en numerosos estudios, como un informe de 2017 del Commonwealth Fund, suelen incluir una sólida atención preventiva y programas de detección temprana. Esto por sí solo no garantiza buenos resultados, ya se midan por una esperanza de vida alta o saludable. Pero no cabe duda de que la prevención y la detección temprana pueden contribuir a un sistema más sostenible al reducir el riesgo de enfermedades o trastornos graves, y que invertir en la detección y el diagnóstico tempranos de afecciones clave y ponerlos en práctica puede mejorar los resultados para los pacientes y reducir los costos a largo plazo.
Para hablar de la detección temprana de manera constructiva, conviene describir sus actividades y alcance. La detección temprana incluye pruebas de cribado antes de la aparición de síntomas y el tratamiento inmediato o poco después de que se diagnostiquen los primeros síntomas. Los programas pueden centrarse en la búsqueda de una enfermedad específica (por ejemplo, el VIH/sida o el cáncer de mama) o tener un alcance más amplio. La prevención, que no es el tema central de este blog, puede entenderse como cualquier actividad destinada a evitar enfermedades, como los programas de información, educación, inmunización o seguimiento de la salud.
El gasto en prevención y detección temprana varía según el país y suele representar entre el 1 y el 5 % del gasto sanitario total.¹ Durante la crisis financiera mundial de 2008, muchos países redujeron el gasto en prevención. Sin embargo, en los últimos años varios países han introducido reformas para reforzar y promover la prevención y la detección temprana. Quizá el ejemplo más destacado de los últimos años fue la promulgación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible en Estados Unidos, que puso especial énfasis en ofrecer una amplia gama de servicios preventivos y de cribado. La ley enumera 63 servicios distintos que deben estar cubiertos sin copago, coseguro ni deducible.
Aunque la lógica indica que debe fomentarse la inversión en detección temprana, hay algunos obstáculos y desafíos que deben superarse y tenerse en cuenta. A continuación, presentamos algunos criterios y requisitos clave para un programa eficiente de detección temprana:
1. Accesibilidad
El sistema de salud debe garantizar el acceso a una distribución equilibrada de médicos, tanto geográficamente (por ejemplo, la accesibilidad en zonas rurales) como por especialidad. Los pacientes deben poder acceder al sistema con prontitud, sin tiempos de espera excesivos para los diagnósticos o los tratamientos electivos. Esto ayuda a mitigar afecciones o enfermedades que ya están bastante avanzadas o que han estado incubándose durante meses o incluso años antes de recibir un diagnóstico clínico. El acceso a los médicos varía considerablemente en el mundo: de menos de uno a más de 60 médicos por cada 10 000 personas.² Una innovación importante para paliar las deficiencias de acceso es la telemedicina. Esta debería facilitar el acceso de las personas a servicios relacionados con la salud, no solo cuando están enfermas, sino también como complemento de la atención primaria.
2. Síntomas tempranos y diagnóstico inicial
Los diagnósticos iniciales inexactos o tardíos ponen en riesgo la salud de los pacientes, pueden dar lugar a pruebas y tratamientos inadecuados o innecesarios y representan una proporción importante del gasto sanitario total. Un servicio de segunda opinión médica, especialmente para diagnósticos médicos graves, que puede ofrecerse a distancia, puede contribuir a mejorar los resultados de la atención de salud.
Además, los estudios muestran que un diagnóstico temprano y correcto amplía las opciones de tratamiento curativo y puede reducir los costos (por ejemplo, en el cáncer de colon, los costos del tratamiento en la etapa cuatro son varias veces superiores a los de la etapa uno).³
3. Nuevas tecnologías
Las nuevas tecnologías de detección temprana pueden mejorar la capacidad para identificar síntomas y enfermedades en fases tempranas:
i. Los avances en dispositivos de seguimiento médico y tecnología portátil para la salud, como los monitores de ECG y presión arterial y los biosensores, permiten a los pacientes tomar las riendas de su propia salud y condición física. Se trata de una tendencia importante que se espera contribuya positivamente a la detección temprana, por ejemplo, de la fibrilación auricular y la enfermedad de Alzheimer.
ii. Las herramientas de diagnóstico que utilizan nuevos biomarcadores, como biopsias líquidas o compuestos orgánicos volátiles, junto con la aplicación del aprendizaje automático, pueden desempeñar un papel cada vez más importante en áreas como la oncología o las enfermedades infecciosas.⁴
4. Regulación e intervención
Será necesaria la regulación y la intervención gubernamentales para establecer los rangos de normalidad, prohibir o desalentar el sobrediagnóstico y reducir los incentivos para que los proveedores sometan a los pacientes a tratamientos excesivos o atiendan solicitudes inadecuadas de los pacientes. En algunos países, como Estados Unidos, se han logrado ciertos avances mediante modelos de capitación y atención basada en el valor.
Es posible que los gobiernos también deban intervenir para reducir el riesgo del paradigma de innovación, de modo que los proveedores privados de capital puedan invertir más en el desarrollo de nuevas tecnologías de detección, además de en modelos de negocio probados para terapias novedosas.
Referencias
Documentos de trabajo sobre salud de la OCDE n.º 101 «¿Cuánto gastan los países de la OCDE en prevención?», 2017
Organización Mundial de la Salud; datos del Observatorio Mundial de la Salud (GHO); https://www.who.int/gho/health_workforce/physicians_density/en/
Salvar vidas, evitar costos; informe para Cancer Research UK, elaborado por Incisive Health, septiembre de 2014
Biopsia líquida: factores que impulsan el mercado y obstáculos; de Divyaa Ravishankar, Frost & Sullivan, 21 de enero de 2019
Las biopsias líquidas se vuelven baratas y sencillas gracias a un nuevo dispositivo microfluídico; 26 de febrero de 2019
Cómo utilizan hoy el aprendizaje automático los cinco principales hospitales de Estados Unidos; de Kumba Sennaar, 19 de febrero de 2019
5. El argumento empresarial a favor de la inversión privada en atención de salud para todos
Pascal Fröhlicher, investigador de Innovación en Atención Primaria de la Facultad de Medicina de Harvard, e Ian Wijaya, director gerente del Grupo Global de Atención de Salud de Lazard
Faith, madre de dos hijos, acaba de perder otro cliente. Algunos hogares donde trabaja como empleada de limpieza, en una pequeña localidad de Sudáfrica, entienden poco sus necesidades médicas. Esta mujer zimbabuense con diabetes tipo 2 acude con regularidad a la clínica pública, a veces con poca antelación. En su última visita, tras pasar horas en una fila, por fin le dijeron que el médico no podía atenderla. Para no perder otro día de trabajo, acudió al médico general local para que le recetara sus medicamentos y pagó más de tres jornales diarios por la consulta y la medicación. Lamentablemente, aunque es una persona ficticia, refleja la realidad de muchas personas de países de ingresos medios.
El objetivo de lograr la cobertura sanitaria universal para 2030, una de las metas clave de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la ONU, está en riesgo. El Banco Mundial ha identificado un déficit de financiación de 176 000 millones de dólares, que aumenta cada año debido a las crecientes necesidades de una población envejecida, mientras la carga sanitaria se desplaza hacia las enfermedades no transmisibles (ENT), que ahora son la principal causa de muerte en los mercados emergentes. Las fuentes tradicionales de financiación sanitaria tienen dificultades para aumentar los presupuestos lo suficiente como para cubrir este déficit, y solo alrededor del 4 % de las inversiones privadas en atención de salud se centra en enfermedades que afectan principalmente a países de ingresos bajos y medios.
En los países de ingresos medios, los inversores privados suelen centrarse en ampliar empresas establecidas, por ejemplo, desarrollando la capacidad de los hospitales privados y dirigiéndose a consumidores que ya se benefician de una atención de salud de calidad. Como resultado, se invierte una cantidad insuficiente de capital privado en fortalecer los sistemas de salud para todos.
¿Por qué ocurre esto? Hablamos con altos ejecutivos del sector de la salud que invierten en países de ingresos bajos y medios (PIBM), y surgieron las siguientes razones:
Tamaño reducido del mercado. Ampliar las innovaciones en el sector de la salud exige lidiar con marcos regulatorios específicos de cada país y grupos de interés enfrentados, lo que eleva el costo de entrada al mercado.
Talento. Varios PIBM están perdiendo enfermeros y médicos, así como profesionales de los negocios y las finanzas, que se trasladan a los mercados europeos y norteamericanos por la falta de oportunidades locales y las grandes diferencias salariales.
Modelos de negocio no probados con márgenes brutos relativamente bajos. Prestar servicios de atención de salud exige modelos de negocio innovadores en los que a menudo es necesario demostrar, durante un período considerable, la disposición de los consumidores a pagar. Además, los márgenes brutos relativamente bajos hacen necesario alcanzar escala para aprovechar las economías en costos administrativos, lo que aumenta el riesgo.
Relaciones con el Gobierno. El principal comprador de productos y servicios relacionados con la salud es el Gobierno; sin embargo, a menudo falta confianza en la relación entre los sectores público y privado, lo que crea obstáculos para una colaboración eficaz. A esto se suma un riesgo político considerable, ya que los nuevos gobiernos pueden cancelar contratos tras las elecciones. En muchos países también faltan estrategias tecnológicas integrales para gestionar con éxito la innovación tecnológica.
Complejidad de la financiación de donantes. Una proporción considerable de la atención de salud se financia con donaciones privadas, cuyas prioridades quizá no siempre coincidan con las prioridades sanitarias del Gobierno.
A pesar de estas barreras, la atención de salud, en particular en contextos de ingresos medios, podría ofrecer una propuesta de valor atractiva para los inversores privados:
Crecimiento económico tasas. Una clase media en expansión está ampliando el mercado potencial de productos y servicios de atención de salud.
Alineación de incentivos. Una proporción elevada de pagos directos por servicios de atención de salud suele asociarse con una calidad baja. Sin embargo, los modelos de negocio innovadores pueden convertir los pagos directos en la base de una propuesta de valor centrada en el cliente, ya que el proveedor debe competir para captar una parte de los ingresos disponibles.
Aparición de sistemas nacionales de seguro de salud. Sudáfrica, Ghana, Nigeria y otros países están creando sistemas nacionales de seguro de salud, lo que aumenta la capacidad de la población para financiar servicios y productos de atención de salud.
Aumento de la prevalencia de las ENT. Dada la creciente incidencia de las enfermedades crónicas y el potencial de la tecnología para combatirlas, existen nuevas oportunidades de negocio para la inversión privada.
A partir del contexto anterior, varias áreas de la prestación de servicios de salud pueden ofrecer oportunidades atractivas para las empresas privadas.
Integración de actores existentes.
Aprovechar la infraestructura de atención primaria. Las empresas minoristas pueden aprovechar sus inmuebles, infraestructura y cadenas de suministro para ofrecer servicios de atención primaria a una escala mayor que la actual.
Telemedicina. Los proveedores de telecomunicaciones pueden aprovechar su infraestructura y base de clientes actuales para ofrecer mecanismos de pago y servicios de telesalud a gran escala. Como se observó durante la pandemia de COVID-19, inversión en telemedicina puede garantizar que los pacientes reciban atención oportuna y continua a pesar de las restricciones y los confinamientos.
Pruebas diagnósticas de bajo costo. Las herramientas de diagnóstico utilizadas por trabajadores de primera línea y complementadas con la experiencia de especialistas pueden brindar atención oportuna y eficiente.
Para aprovechar plenamente estas oportunidades, los gobiernos deben incentivar la innovación, proporcionar marcos regulatorios claros y, sobre todo, garantizar que se atiendan adecuadamente las prioridades sanitarias.
Las firmas de capital de riesgo y de capital privado, así como las grandes corporaciones internacionales, pueden identificar las soluciones más viables comercialmente y ampliarlas a nuevos mercados. La prevalencia generalizada de las enfermedades no transmisibles (ENT) y la necesidad de reducir los costos a escala mundial ofrecen a los innovadores la oportunidad de ampliar sus soluciones probadas en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM) a entornos de ingresos más altos.
Las salidas exitosas de inversiones en los PIBM y otros casos de éxito del sector privado atraerán más capital privado. Los gobiernos que posibiliten y respalden la inversión privada en sus sistemas de salud podrían generar beneficios para sus poblaciones y economías, con una gobernanza y orientación adecuadas. El valor económico de las poblaciones sanas se ha demostrado repetidamente, y frente a la COVID-19, la inversión del sector privado puede promover la innovación y el desarrollo de soluciones responsables y sostenibles.
Faith —la madre diabética que presentamos al comienzo de este artículo— podría conservar a su clienta. Como paciente estable, podría medirse la glucosa en casa e introducir los resultados en una aplicación de su teléfono, como parte de su programa mensual para la diabetes con la empresa que gestiona el centro de salud. Acude al centro atendido por enfermeras, en la parada local de taxis, de camino al trabajo cuando la aplicación se lo indica. La enfermera a cargo del centro atiende a Faith con eficiencia y, si es necesario, se comunica con un médico de atención primaria o incluso con un especialista mediante la función de telemedicina de su sistema electrónico de salud.
Mejorar los sistemas de salud de los PIBM no solo es una oportunidad empresarial, sino también un imperativo moral para los líderes públicos y privados. Con la tecnología adecuada y voluntad política, esto puede hacerse realidad.
6. ¿Cómo podría la COVID-19 cambiar la forma en que pagamos los servicios de salud?
John E. Ataguba, profesor asociado y director, Universidad de Ciudad del Cabo
y Matthew Guilford, cofundador y director ejecutivo, Common Health
La aparición del nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), causante de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), ha supuesto un desafío tanto para los países en desarrollo como para los desarrollados.
Los países han adoptado distintos enfoques para gestionar las infecciones. Muchas personas tienen curiosidad por conocer el desempeño de su sistema de salud frente a la COVID-19, tanto a nivel nacional como en comparación con otros países. Además de los recursos limitados para la salud, muchos países en desarrollo pueden tener sistemas de salud débiles que dificultan responder adecuadamente a la pandemia.
Incluso antes de la COVID-19, los altos niveles de gasto sanitario de bolsillo significaban que cada año 800 millones de personas afrontaban costos sanitarios catastróficos, 100 millones de familias caían en la pobreza y millones más simplemente renunciaban a recibir atención para afecciones graves porque no podían pagarla.
La pandemia y sus consecuencias económicas han provocado una caída de los ingresos de los hogares al mismo tiempo que aumentan los riesgos para la salud. En algunos países con sistemas de seguro, y especialmente en el caso del seguro médico privado, han surgido las siguientes preguntas: ¿A cuánto asciende el copago de una prueba de COVID-19? Si el consultorio de mi médico está cerrado, ¿mi seguro cubrirá la consulta de telemedicina? ¿Se pagará mi atención por coronavirus independientemente de cómo haya contraído el virus? Estas y otras dudas pueden impedir que la gente busque atención médica en algunos países.
En Nigeria, como en muchos otros países de África, el gobierno asume los costos asociados con las pruebas y el tratamiento de la COVID-19, independientemente de la situación del seguro de cada persona. En el sector de salud pública, donde se atienden los casos de COVID-19, los trabajadores sanitarios reciben salarios mensuales y se asignan presupuestos a los centros de salud para otros servicios. Los hospitales siguen recibiendo asignaciones presupuestarias para financiar todos los servicios de salud, incluida la gestión y el tratamiento de la COVID-19. Esto implica que se reducen los fondos asignados para atender otras necesidades sanitarias, lo que a su vez podría afectar la disponibilidad y la calidad de los servicios de salud.
Aunque los trabajadores sanitarios que atienden a pacientes con COVID-19 en centros de aislamiento y tratamiento de Nigeria reciben salarios complementados con un paquete especial de incentivos, no está claro en qué medida esto mejora la calidad de los servicios. La asignación tradicional e histórica de los presupuestos no siempre atiende las necesidades de toda la población y podría dar lugar a servicios de salud deficientes y a una prestación insuficiente de servicios para los pacientes con COVID-19.
En algunos países, la dependencia de la financiación de bolsillo tampoco beneficia mucho a los proveedores privados, que se enfrentan a riesgos para su reputación, dificultades operativas y, en casos extremos, al riesgo de crear «prisiones para deudores» al intentar cobrar a los pacientes. Irónicamente, a pesar de la enorme demanda de servicios médicos para diagnosticar y tratar la COVID-19, tanto las grandes instituciones sanitarias como los profesionales de la salud por cuenta propia atraviesan dificultades financieras.
La dependencia de un flujo constante de pagos por servicio para consultas ambulatorias y procedimientos electivos está provocando recortes salariales para médicos en India, la pérdida de las bonificaciones del Eid para enfermeras en Indonesia, y quiebras de hospitales en Estados Unidos. En una encuesta reciente de McKinsey & Company, el 77 % de los médicos afirmó que su actividad se vería perjudicada en 2020, y al 46 % le preocupaba que su consultorio sobreviviera a la pandemia de coronavirus.
La COVID-19 está poniendo de manifiesto cómo los pagos por servicio, la asignación histórica de presupuestos y los métodos de financiación de bolsillo pueden obstaculizar el desempeño del sistema de salud. Algunos proveedores y sistemas de salud que implementaron modelos «basados en el valor» antes de la pandemia han informado que estos enfoques mejoraron la resiliencia financiera durante la COVID-19 y pueden contribuir a obtener mejores resultados para los pacientes. Sin embargo, estos tipos de innovación no constituyen el modelo de pago dominante en ningún país.
La forma en que se paga a los proveedores de servicios de salud influye en que quienes utilizan esos servicios puedan recibir la atención que necesitan oportunamente, con una calidad adecuada y a un costo asequible. Al pasar de los reembolsos por servicio a pagos fijos de «capitación» y basados en el desempeño, estos modelos incentivan a los proveedores a mejorar la calidad y la coordinación, al tiempo que garantizan un nivel de ingresos mínimo, incluso en períodos de perturbación.
Los proveedores de servicios de salud pueden recibir pagos en forma de salarios, tarifas por los servicios que prestan, capitación (ajustada o simple), presupuestos globales o mediante un sistema de pago por caso (por ejemplo, los grupos relacionados con el diagnóstico), entre otras modalidades. Dado que cada método implica distintos incentivos, pueden combinarse para alcanzar un objetivo específico. Por ejemplo, en algunos países, los trabajadores sanitarios reciben salarios, y algunos servicios específicos se pagan por servicio prestado.
Idealmente, los servicios de salud podrían adquirirse de forma estratégica, incorporando aspectos del desempeño de los proveedores en la transferencia de fondos y teniendo en cuenta las necesidades sanitarias de la población a la que atienden.
En este sentido, se ha defendido la compra estratégica de servicios de salud y debe destacarse como fundamental ante la aparición de la pandemia de COVID-19. Es necesario garantizar que la forma de pago a los proveedores de salud ofrezca una buena relación calidad-precio, entre otras cosas, para aumentar la eficiencia, garantizar la equidad y mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios. Los métodos de pago basados en el valor, aunque no son nuevos en muchos países, ofrecen una vía para fomentar el valor a largo plazo por el dinero invertido, una mejor calidad y la compra estratégica de servicios de salud, lo que contribuye a construir un mundo más sano y resiliente.
7. Lecciones sobre la atención integrada extraídas de la pandemia de COVID-19
Sarah Ziegler, investigadora posdoctoral, Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Universidad de Zúrich, y Ninie Wang, fundadora y directora ejecutiva, Pinetree Care Group.
Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, las personas que padecen enfermedades no transmisibles (ENT) han corrido un mayor riesgo de enfermar gravemente o morir. En Italia, el 96,2 % de las personas que murieron de COVID-19 vivía con dos o más afecciones crónicas.
Más allá de la pandemia, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes representan la mayor carga de enfermedad, con 41 millones de muertes anuales. Las personas con multimorbilidad —varias afecciones distintas— suelen tener dificultades para acceder oportunamente a una atención de salud coordinada, situación que empeora cuando los sistemas de salud están ocupados luchando contra la pandemia.
Esto es lo que ocurrió en China con Lee, de 62 años, que vive con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) desde hace cinco años.
Antes de la pandemia, el gestor de atención de Lee coordinaba un equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras, terapeutas de rehabilitación pulmonar, psicólogos y trabajadores sociales para elaborar un plan de atención personalizado para ella. Siguiendo el plan, Lee dejó de fumar y prestó especial atención a su alimentación, sueño y ejercicio físico, además de cumplir con su medicación y sus consultas de seguimiento. Participaba en un programa semanal de actividad física comunitaria para conocer a otros pacientes con EPOC, que incluía paseos cortos e intercambio de experiencias. Un equipo móvil de atención la ayudaba semanalmente con la limpieza y las compras de alimentos.
Junto con su familia, Lee acudía a consultas de seguimiento para comprobar que el plan de atención reflejara su recuperación y modificarlo si era necesario. Estos servicios de atención integrada reunían distintos aspectos de la atención en torno a las necesidades de Lee y proporcionaban una continuidad asistencial que la ayudó a permanecer en su comunidad con una buena calidad de vida el mayor tiempo posible.
Desde el brote de COVID-19, estos servicios para las ENT se han visto interrumpidos por los confinamientos, la cancelación de la atención electiva y el temor a acudir a los centros de atención. Estos factores afectaron especialmente a personas como Lee que viven con ENT. Por ello, Lee ya no pudo seguir su plan de atención. El equipo móvil no pudo visitarla semanalmente, pues fue asignado a prestar ayuda frente a la COVID-19. Lee no pudo participar en su programa comunitario, hacer seguimiento de sus actividades diarias ni ver a su familia o a sus psicólogos. Esto afectó negativamente el control de su EPOC y dificultó que mantuviera la actividad física y una alimentación saludable.
La pandemia pone de relieve la necesidad de un sistema de atención integrada flexible y fiable que permita prestar servicios de salud a todas las personas, vivan donde vivan, mediante enfoques como la telemedicina y una clasificación eficaz de los pacientes para superar las interrupciones de la atención.
El gestor de atención de Lee creó videos breves para guiar a su familia en cada etapa de su atención y la llamaba a diario para comprobar la implementación del plan y responder preguntas. Lee recibió consultas por telemedicina y fue invitada a una serie semanal de emisiones por internet que apoyaba a las comunidades de pacientes con EPOC. Cuando su tío falleció a principios de abril por complicaciones de una neumonía causada por la COVID-19, el gestor de atención de Lee organizó el apoyo de un proveedor de cuidados paliativos para acompañar a la familia durante el difícil duelo, y les proporcionó alimentos y suministros durante la cuarentena. Lee incluso pudo continuar su programa de actividad física con un entrenador en línea. Había un total de 38 videos de ejercicios para fortalecer y estirar los brazos, las piernas y el tronco, que podía realizar con distintos niveles de dificultad y diferentes números de repeticiones.
El caso de Lee demuestra que la detección temprana, la prevención y el tratamiento de las ENT desempeñan un papel crucial en la respuesta a una pandemia mundial. Muestra que debemos dejar atrás los sistemas de salud diseñados en torno a enfermedades individuales y avanzar hacia sistemas concebidos para atender las necesidades multidimensionales de las personas. Como parte de las respuestas a la pandemia, es fundamental abordar y gestionar los riesgos relacionados con las ENT y prevenir sus complicaciones para mejorar los resultados de personas vulnerables como Lee.
Cómo diseñar y prestar una atención integrada eficaz
El desafío para transformar con éxito la atención sanitaria consiste en adaptar el sistema de atención a las necesidades de la población en su conjunto. En 2016, la OMS elaboró un marco sobre servicios de salud integrados y centrados en las personas que estableció cinco estrategias generales para que los países avancen hacia sistemas de salud sostenibles y centrados en las personas. El marco pide una transformación fundamental no solo de la forma en que se prestan los servicios de salud, sino también de la forma en que se financian y gestionan. Estas estrategias instan a los países a:
Implicar y empoderar a las personas y las comunidades: un sistema de atención integrada debe movilizar a todos para trabajar en conjunto y utilizar todos los recursos disponibles, especialmente cuando está en riesgo la continuidad de los servicios esenciales de salud y comunitarios para las ENT.
Fortalecer la gobernanza y la rendición de cuentas, para que la integración refuerce el liderazgo en todos los ámbitos del sistema en lugar de debilitarlo, y garantizar que las ENT se incluyan en los planes nacionales contra la COVID-19 y en los futuros servicios de salud esenciales.
Reorientar el modelo de atención para situar las necesidades y perspectivas de cada persona y familia en el centro de la planificación de la atención y la medición de resultados, en lugar de dar prioridad a las instituciones.
Coordinar los servicios dentro de los distintos sectores y entre ellos; por ejemplo, integrar la atención médica interdisciplinaria con la atención social y abordar los determinantes socioeconómicos, ambientales y conductuales más amplios de la salud.
Crear un entorno propicio, con objetivos claros, financiación de apoyo, regulaciones y cobertura de seguro para la atención integrada, incluido el desarrollo y uso de soluciones digitales sistémicas para la atención de salud.
Ya sea a causa de una pandemia inesperada o del aumento gradual de la carga de las ENT, cada persona puede enfrentarse a numerosas amenazas para la salud a lo largo de su vida.
Solo los sistemas que evalúan dinámicamente las complejas necesidades de salud de cada persona y las atienden mediante una combinación oportuna, bien coordinada y adaptada de servicios de salud y atención social podrán lograr los resultados sanitarios deseados a largo plazo y garantizar una buena calidad de vida sin interrupciones para Lee y muchas otras personas como ella.
Referencias
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OMS. Enfermedades no transmisibles en situaciones de emergencia. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2016.
OMS. La COVID-19 afecta considerablemente los servicios de salud para las enfermedades no transmisibles. Junio de 2020.
Kluge HHP, Wickramasinghe K, Rippin HL, et al. Prevención y control de las enfermedades no transmisibles en la respuesta a la COVID-19. The Lancet. 2020. 395:1678-1680
OMS. Marco sobre servicios de salud integrados y centrados en las personas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2016.
8. Por qué el acceso a la atención sanitaria por sí solo no salvará vidas
Donald Berwick, presidente emérito e investigador sénior, Institute for Healthcare Improvement; Nicola Bedlington, asesora especial, European Patient Forum; y David Duong, director del Programa de Atención Primaria Global y Cambio Social, Facultad de Medicina de Harvard.
Joyce yace junto a otras 10 mujeres en camas individuales sencillas en la sala de recuperación posparto de un hospital rural de Uganda. Hace apenas una hora, Joyce dio a luz a un niño sano. Ahora sufre dolor abdominal. Pasa una enfermera y Joyce intenta llamarla, pero la enfermera está demasiado ocupada para atenderla: es la única que cuida a 20 pacientes.
Pasa otra hora y Joyce tiembla y suda profusamente. Su marido corre al pasillo para buscar a una enfermera que la evalúe. La enfermera advierte el estado crítico de Joyce —fiebre alta y presión arterial baja— y llama rápidamente al médico. El equipo médico traslada a Joyce a la unidad de cuidados intensivos. Joyce tiene una infección muy grave del torrente sanguíneo. Pasa otra hora antes de que le administren antibióticos: demasiado tarde. Joyce muere y deja atrás a un hijo recién nacido y a su marido. Joyce, como muchas otras antes que ella, es víctima de una amenaza mundial generalizada: la mala calidad de la atención.
Adoptados por las Naciones Unidas (ONU) en 2015, los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) son un llamamiento universal a la acción para poner fin a la pobreza, proteger el planeta y garantizar que todos disfruten de paz y prosperidad para 2030. El ODS 3 busca garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos. La reunión de alto nivel de 2019 de la Asamblea General de la ONU sobre la cobertura sanitaria universal (CSU) reafirmó la necesidad del máximo compromiso político con la atención sanitaria para todos.
Sin embargo, los avances hacia la CSU, que a menudo se miden en términos de acceso y no de resultados, no garantizan una mejor salud, como demuestra la tragedia de Joyce. Esto también queda patente en la respuesta a la COVID-19. La naturaleza rápidamente cambiante de la pandemia de COVID-19 ha puesto de relieve las ineficiencias e inequidades estructurales de larga data en los sistemas de salud y las sociedades que intentan mitigar el contagio y la pérdida de vidas.
Los sistemas están sometidos a una presión considerable para garantizar los estándares de atención tanto a los pacientes con COVID-19 como a otros pacientes, que corren el riesgo de no recibir atención oportuna y adecuada. Aunque la mala calidad de la atención es un problema de larga data, ahora es más urgente que nunca que los sistemas implementen servicios de alta calidad como parte de sus esfuerzos por lograr la CSU.
La atención sanitaria de mala calidad sigue siendo un desafío para los países en todos los niveles de desarrollo económico: el 10 % de los pacientes hospitalizados contrae una infección durante su hospitalización en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM), frente al 7 % en los países de ingresos altos. La atención sanitaria de mala calidad afecta de forma desproporcionada a las personas pobres y a quienes viven en los PIBM. De los aproximadamente 8,6 millones de muertes anuales en 137 PIBM, 3,6 millones corresponden a personas que no accedieron al sistema de salud, mientras que 5 millones corresponden a personas que buscaron y recibieron servicios, pero una atención de mala calidad.
La historia de Joyce resulta demasiado familiar: la mala calidad de la atención provoca muertes por enfermedades y afecciones tratables. Aunque las causas de muerte suelen ser multifactoriales, las muertes y el aumento de la morbilidad por afecciones tratables suelen reflejar deficiencias en la calidad de la atención.
El elevado número de muertes y complicaciones evitables también conlleva costos económicos considerables. Solo en 2015, 137 PIBM afrontaron pérdidas económicas de 6 billones de dólares estadounidenses. Aunque preocupa que la implementación de medidas de calidad pueda ser costosa, está claro que el costo económico asociado a la falta de calidad en la atención es mucho más perjudicial y frena aún más el desarrollo socioeconómico de los PIBM, como ha quedado de manifiesto con la pandemia de COVID-19.
La atención de mala calidad no solo conduce a resultados adversos en términos de alta morbilidad y mortalidad, sino que también afecta la experiencia de los pacientes y su confianza en los sistemas de salud. Menos de una cuarta parte de las personas de los PIBM y aproximadamente la mitad de las personas de países de ingresos altos creen que sus sistemas de salud funcionan bien.
La falta de aplicación y disponibilidad de directrices basadas en evidencia es uno de los factores clave que impulsan la mala calidad de la atención. La rápida evolución de los conocimientos médicos y las directrices exige que los trabajadores sanitarios tengan acceso inmediato a recursos clínicos actualizados. A pesar de nuestra «era de la información», los proveedores de salud no consultan las directrices clínicas o no tienen acceso a la información práctica más reciente que puede salvar vidas.
Hacer llegar la información a los trabajadores sanitarios allí donde más se necesita supone un desafío de prestación. De hecho, el cumplimiento de las guías de práctica clínica en ocho PIBM fue inferior al 50 %, y en los países de la OCDE, pese a que formaba parte de las directrices nacionales, entre el 19 % y el 53 % de las mujeres de 50 a 69 años no se sometió a pruebas de detección mediante mamografía.4 La evidencia de los PIBM y los países de ingresos altos sugiere que la aplicación de directrices basadas en evidencia reduce la mortalidad y mejora los resultados sanitarios.
Del mismo modo, no cambiar y mejorar continuamente los procesos de los sistemas de salud que respaldan al personal tiene un alto costo para la calidad de la atención. Durante la primera ola de la pandemia de COVID-19, países como Taiwán, Hong Kong, Singapur y Vietnam, que adaptaron y mejoraron sus sistemas de salud después de los brotes de SARS y H1N1, pudieron movilizar rápidamente una estrategia de cuarentena a gran escala y de rastreo de contactos, con el apoyo de una comunicación masiva eficaz y coordinada.
Estos países no solo mitigaron los daños económicos y la mortalidad, sino que también evitaron que sus sistemas de salud y su personal soportaran una carga extrema y se vieran imposibilitados de mantener suministros médicos esenciales. En todos los países, invertir en organizaciones de atención sanitaria para que se conviertan en verdaderos «sistemas de salud que aprenden», orientados a la mejora continua de la calidad, reportaría grandes beneficios para la salud de la población y los sistemas sanitarios.
La pandemia de COVID-19 subraya la importancia de que los sistemas de salud sean sistemas que aprenden. Cuando pase la tormenta, debemos centrarnos colectivamente en aprender de esta experiencia y adaptar nuestros sistemas de salud para que sean más resilientes ante la próxima crisis. Esto implica comprometerse con la cooperación mundial en materia de salud e invertir en ella, así como mejorar el liderazgo en la atención sanitaria y la gestión del cambio.
Con un firme compromiso político y financiero con la CSU, y dado su efecto demostrado para afrontar crisis como la COVID-19, el mundo tiene por primera vez una posibilidad real de hacer realidad la CSU. Sin embargo, sin un compromiso político, administrativo y financiero igual de firme con la mejora continua de los servicios de salud de alta calidad, la CSU seguirá siendo una promesa vacía.
Referencias
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