Los sistemas sanitarios de todo el mundo se enfrentan a un problema de valor. Los costes siguen aumentando, pero los resultados de salud de los pacientes varían enormemente. El retorno de la inversión, en términos de resultados obtenidos por el dinero gastado, a menudo no está claro e incluso a veces es negativo.
¿La buena noticia? Hay una respuesta a este problema: sistemas sanitarios basados en el valor que se centran en mejorar de forma continua los resultados de los pacientes y los costes.
La mala noticia, sin embargo, es que la transición a un sistema sanitario verdaderamente basado en el valor es difícil. Los clínicos deben captar nuevos datos de los pacientes y reorganizar la prestación de la atención. Los pagadores deben negociar nuevos tipos de contratos de pago. Los gobiernos deben diseñar nuevas regulaciones que respalden estos cambios. Lo más importante es que, dado que el sector sanitario es notoriamente complejo, la transformación hacia un sistema sanitario basado en el valor requiere cooperación y el compromiso de muchos actores del sistema.
No existen soluciones milagrosas para afrontar este desafío de colaboración, pero los sistemas sanitarios de todo el mundo están experimentando con nuevos modelos de cooperación. Para apoyar estos esfuerzos, hemos desarrollado una Guía de usuario para la transformación de sistemas sanitarios basados en el valor. La guía adopta un enfoque basado en problemas y anima a las partes interesadas a plantearse seis preguntas básicas:
1. ¿Cuál es el problema de valor que intentamos resolver y para quién?
2. ¿Quiénes son las partes interesadas necesarias para abordar este problema?
3. ¿Cuáles son las causas profundas del problema?
4. ¿Qué soluciones pueden abordar estas causas profundas?
5. ¿Cómo implementaremos nuestras soluciones?
6. ¿Qué estamos aprendiendo que podamos escalar en todo el sistema?
Para ilustrar cómo estas preguntas pueden catalizar la transformación basada en el valor, imaginemos un país ficticio, al que llamaremos «Healthlandia», que pretende mejorar el valor para los pacientes con cáncer de pulmón.
La iniciativa de Healthlandia contra el cáncer de pulmón
Healthlandia es un pequeño país desarrollado en el que más del 95 % de la población tiene seguro de salud, a través de una combinación de pagadores privados y públicos. El país cuenta con tres centros médicos universitarios con programas de oncología líderes y numerosos hospitales más pequeños, todos de gestión privada.
La iniciativa de Healthlandia para crear un sistema sanitario basado en el valor en el ámbito del cáncer de pulmón comenzó cuando la principal organización de defensa de los pacientes con cáncer de la región llevó a cabo una comparación multinacional de resultados en salud. El informe puso de relieve la variación inusualmente amplia de los resultados del cáncer de pulmón en Healthlandia. La mortalidad media por cáncer de pulmón en el país era peor que la mediana regional, y algunas provincias de Healthlandia presentaban tasas de mortalidad peores que las del país con peor desempeño. Además, Healthlandia gastaba algo más por paciente que otros países de la región, lo que significaba que el país ofrecía, en conjunto, un valor bajo a los pacientes con cáncer de pulmón.
El informe ayudó a la organización de defensa de los pacientes a reunir a líderes clave del sistema sanitario de Healthlandia para abordar este problema. El grupo creó un comité directivo integrado por directivos de los mayores pagadores privados del país y de las empresas farmacéuticas y de tecnología médica, funcionarios del Ministerio de Sanidad, clínicos destacados de los centros médicos universitarios y representantes de los pacientes. Cada organización también designó representantes para un equipo de trabajo, que se reunía varias horas cada semana y que era gestionado por la organización de defensa de los pacientes. Con un argumento claro a favor del cambio y una organización políticamente neutral que facilitara la iniciativa, el grupo contaba con un sólido punto de partida para la colaboración.
Al principio, sin embargo, el equipo de trabajo tuvo dificultades para estructurar su labor. Cada organización tenía sus propias ideas sobre cómo abordar el problema, y todas empezaron de inmediato promoviendo su propia agenda. Este enfoque dificultó alcanzar un consenso y erosionó la confianza entre los participantes.
Para salir de esta trampa, los gestores del proyecto propusieron tratar de comprender el problema desde la perspectiva del paciente y utilizar esa perspectiva para identificar las limitaciones del sistema sanitario actual. Este enfoque puso de manifiesto algunas causas profundas clave de la variación de los resultados en salud del cáncer de pulmón:
1. Dificultades para medir los resultados en los pacientes, en particular el estado de salud autodeclarado por los pacientes, dificultaba evaluar la calidad de la atención
2. Amplia variación en las tasas de cribado del cáncer de pulmón hacía que los pacientes con frecuencia no fueran derivados al tratamiento con la mayor rapidez posible
3. Diferencias en los regímenes farmacológicos de los pacientes se debían menos al perfil de salud del paciente que a si el médico conocía los numerosos tratamientos nuevos que habían salido al mercado en los últimos años
Con una mejor comprensión de estos obstáculos para el valor a nivel de todo el sistema, el equipo de trabajo pudo centrar sus esfuerzos con mayor facilidad. Diseñó las siguientes soluciones específicas para abordar cada causa profunda.
1. Los centros médicos universitarios pusieron a prueba un enfoque basado en historias clínicas electrónicas para registrar un conjunto estándar de resultados e indicadores demográficos de los pacientes, y para informar públicamente de datos anonimizados y ajustados por riesgo que permitieran comparar su desempeño
2. Los pagadores privados pusieron a prueba un pequeño pago de incentivo a los médicos de atención primaria que derivaban a pacientes para el cribado del cáncer de pulmón, y evaluaron el impacto de dichos pagos en las tasas de cribado
3. El Ministerio de Sanidad actualizó y volvió a publicar su algoritmo clínico de regímenes farmacológicos para pacientes con cáncer de pulmón y realizó un seguimiento del conocimiento que los médicos tenían de dicho algoritmo; mientras tanto, las empresas farmacéuticas utilizaron los datos generados por la solución n.º 1 (seguimiento e información de datos) para llevar a cabo estudios de evidencia del mundo real sobre sus productos
Esta cartera de soluciones tenía dos ventajas. En primer lugar, implicaba a una amplia gama de actores que cooperaban para mejorar el valor para los pacientes, pero no impedía la competencia en el sector privado. Al contrario, les proporcionaba las herramientas para competir en lo que realmente importa: los resultados para los pacientes. En segundo lugar, estas soluciones no eran «soluciones rápidas»; más bien, ofrecían un punto de partida con evaluaciones integradas que permitían al sistema aprender de la experiencia y mejorar con el tiempo.
Dado que las organizaciones que diseñaron estas soluciones vieron beneficios tanto para los pacientes como para ellas mismas, aportaron recursos de forma voluntaria. Pero la colaboración público-privada necesitaba otro elemento clave: el respaldo del liderazgo político. Afortunadamente, como los representantes gubernamentales clave contribuyeron a la iniciativa desde el principio, el ministro de Sanidad de Healthlandia se mostró dispuesto a respaldarla.
Ejecutar soluciones como las identificadas por la iniciativa de Healthlandia contra el cáncer de pulmón es una tarea compleja que requiere una gobernanza clara y una gestión de proyectos neutral. Colaborar para lograr un impacto en todo el sistema inevitablemente encontrará obstáculos cuando cambien los líderes y surjan desacuerdos. Se necesitará una amplia red de promotores y un entorno colaborativo capaz de sostener una tensión creativa. Pero iniciativas de este tipo representan un primer paso importante para abordar problemas que importan a todos en el sistema sanitario, y especialmente a los propios pacientes.
Para obtener más información sobre este trabajo y su enfoque, consulte el informe «Value in Healthcare: Accelerating the Pace of Health System Transformation».
