Kigali— Imaginemos un país donde cerca del 90 % de la población tiene seguro médico, más del 90 % de las personas con VIH sigue un tratamiento farmacológico constante, y el 93 % de los niños está vacunado contra enfermedades transmisibles comunes, incluido el VPH. ¿Dónde dirían que se encuentra esta tierra encantada de equidad sanitaria? ¿En Escandinavia? ¿Costa Rica? ¿Narnia?
Piensen en África: Ruanda, para ser precisos.
En mi país natal, la atención sanitaria es un derecho garantizado para todos, no un privilegio reservado a los ricos y poderosos. Ruanda sigue siendo pobre, pero, durante los últimos 15 años, sus avances sanitarios han recibido atención mundial, y con razón. En 2000, la esperanza de vida al nacer era de apenas 48 años; hoy es de 67. La ayuda internacional ha contribuido, pero nuestros logros se deben principalmente a otras innovaciones no financieras.
Para empezar, Ruanda ha establecido un enfoque colaborativo y agrupado de la gobernanza que nos permite lograr más con la misma financiación. Además, nuestros funcionarios públicos se comprometen con la resolución de problemas y demuestran una capacidad de improvisación que ha dado lugar a muchas soluciones locales para los retos del desarrollo humano como garantizar la seguridad alimentaria y el abastecimiento adecuado de agua potable y vivienda.
Pero quizá el factor más importante detrás de nuestros espectaculares avances sanitarios haya sido la agenda nacional de equidad, que fija objetivos para apoyar a las personas necesitadas y hacer un seguimiento de los avances hacia su cumplimiento. Desde que puso en marcha este enfoque, Ruanda ha logrado reducir el porcentaje de personas que viven en la pobreza extrema del 40 % de la población en 2000 al 16,3 % en 2015
Además de sus beneficios evidentes, estos avances importan porque, como señaló recientemente UNICEF, el rendimiento potencial de la inversión de un país en servicios sociales para niños vulnerables es dos veces mayor cuando los beneficios llegan a quienes son más vulnerables. En otras palabras, Ruanda ha logrado tanto en tan poco tiempo porque obtenemos un mayor rendimiento al invertir en las personas más pobres.
Para avanzar hacia la equidad sanitaria, Ruanda ha dado máxima prioridad a la accesibilidad. En 2016, nueve de cada diez ruandeses estaban inscritos en uno de los programas de seguro médico del país. La mayoría de la población está inscrita en el programa de Seguro Médico Comunitario (CBHI, por sus siglas en inglés), que ha ampliado el acceso a la atención sanitaria para los ciudadanos más vulnerables de Ruanda al eximirlos del pago de cuotas.
Como resultado, la cobertura sanitaria de Ruanda es amplia según los estándares mundiales, algo aún más notable en un país que sufrió los horrores del genocidio hace una generación. Consideremos la situación en Estados Unidos: aunque la proporción de estadounidenses sin seguro médico se redujo drásticamente tras la Ley de Atención Sanitaria Asequible de 2010, quienes sí tienen seguro se enfrentan a aumentos rápidos de las primas y los gastos de bolsillo. Quizá Estados Unidos debería plantearse adoptar un programa del tipo CBHI para reducir aún más el número de estadounidenses que encuentran barreras económicas para acceder a la atención médica.
Ruanda también ha diseñado la prestación de atención sanitaria teniendo en cuenta el acceso, al desplegar trabajadores de salud comunitarios (CHW, por sus siglas en inglés) en los 15.000 pueblos del país. Estos profesionales locales son la puerta de entrada a un sistema que ha reducido los tiempos de espera y las cargas económicas al tratar directamente a los pacientes, a menudo en sus hogares.
Estados Unidos también podría beneficiarse de un programa de CHW. El país cuenta con muchos jóvenes instruidos que, como CHW, podrían tender puentes entre los centros médicos y los pacientes, mejorando así el capital social y los resultados sanitarios de Estados Unidos. Como ha demostrado la experiencia de Ruanda, estos programas no solo amplían el acceso a la atención sanitaria, sino que también reducen los costes generales al evitar hospitalizaciones innecesarias.
Se ha demostrado que estos programas pueden transferirse a otros contextos. A partir de 1997, el Brigham and Women’s Hospital apoyó a la comunidad de personas con VIH de Boston mediante el programa Prevención y acceso a la atención y el tratamiento (PACT). Esta iniciativa se basó en el modelo de CHW aplicado en las zonas rurales de Haití por Partners In Health, una organización sanitaria sin ánimo de lucro que integra a los CHW en la atención primaria y la salud mental.
Como resultado de esa iniciativa, Medicaid, el seguro público del gobierno, gastó menos en estancias hospitalarias, y los gastos de hospitalización disminuyeron un 62 %.Otras comunidades de Estados Unidos podrían, y deberían, incorporar modelos similares en sus programas de tratamiento de enfermedades crónicas.
La innovación puso en marcha la recuperación sanitaria de Ruanda, y hoy la impulsa el pensamiento progresista. Por ejemplo, los centros de salud establecidos en todo el país ofrecen vacunación y tratan enfermedades que los CHW de las aldeas no pueden tratar, y han ampliado los servicios obstétricos a la mayoría de las mujeres ruandesas.
Para ampliar aún más el acceso, cada distrito de Ruanda cuenta con un hospital y cada región del país tiene un hospital de referencia o universitario con especialistas para atender los casos más difíciles. Aunque algunos hospitales siguen padeciendo escasez de personal, el gobierno ha intentado cubrir estas carencias mediante una iniciativa que emplea a docentes de más de 20 instituciones estadounidenses para ayudar a formar a nuestros especialistas clínicos.
En poco más de dos décadas, gracias a soluciones desarrolladas en el país y a la colaboración internacional, Ruanda ha reducido drásticamente la carga de morbilidad para su población y su economía. De cara al futuro, nuestro objetivo es formar a los líderes del mañana para que desarrollen el sistema sanitario equitativo que hemos creado. Esa es la misión de la University of Global Health Equity, una nueva universidad situada en la zona rural de Ruanda que ha adoptado la justicia, la colaboración y la innovación como principios rectores.
Como médico ruandés que contribuyó a construir el sistema sanitario de mi país desde sus inicios, me enorgullece lo que hemos logrado en tan poco tiempo. No fue magia; fue una fórmula. Mediante una cooperación mundial continua, otros países, incluidos los desarrollados, pueden aprender a aplicarla.
