"Dondequiera que estés, corre.” El próximo paro cardíaco podría sorprender a un paciente que duerme en su cama del hospital, que yace en el laboratorio de cateterismo o que camina por algún pasillo en medio de todo ello.
En una ocasión, Amy Dahart, enfermera de cuidados intensivos del Mary Washington Hospital de Virginia, formaba parte de un equipo de paro cardíaco en un montacargas, trasladando a un paciente desde una sala general a la UCI, cuando el corazón del hombre se detuvo. Dahart relata cómo otra enfermera “se lanzó directamente sobre la camilla, se sentó a horcajadas sobre el hombre y comenzó a hacer compresiones… lo llevamos directamente a la UCI, cruzamos las puertas sin perder un segundo”.
Cuando se produce un paro cardíaco, afirma el cardiólogo Brahmajee Nallamothu, “esa persona se convierte automáticamente en el paciente más grave de todo el hospital”.
Cada año, millones de personas en todo el mundo sufren un paro, con el corazón dejando de latir de forma repentina. Muchos de estos paros ocurren en el hospital —en Estados Unidos, aproximadamente un tercio— y, sin embargo, se ha prestado poca atención a cómo mejorar su tratamiento. Una revisión de 92 estudios controlados aleatorizados realizados en todo el mundo, la mayoría fuera de Estados Unidos, encontró que solo 11 abordaban el tratamiento de los paros cardíacos intrahospitalarios.
Nallamothu, que ejerce en la Universidad de Míchigan, forma parte de un grupo de cardiólogos y otros investigadores que intentan profundizar en los aspectos prácticos de los paros intrahospitalarios, en gran medida para resolver un desconcertante enigma. Durante años, la ciencia sobre cómo devolver a la vida a alguien que prácticamente está muerto apenas ha cambiado: compresiones torácicas, una descarga eléctrica de un desfibrilador si el ritmo cardíaco se considera desfibrilable, asegurarse de que el paciente esté conectado a un ventilador o reciba algún tipo de asistencia respiratoria, además de administrar fluidos y algunos fármacos clave.
Entonces, ¿por qué la probabilidad de supervivencia de un paciente es significativamente mayor en algunos hospitales, como aquel en el que trabaja Dahart, que en otros?
“Eso es lo inquietante”, afirma Paul Chan, un destacado investigador en paros cardíacos del Saint Luke’s Mid America Heart Institute de Kansas City, que colabora estrechamente con Nallamothu. “Eso es lo que hace que la gente se rasque la cabeza.”
Reanimar el corazón de alguien es un esfuerzo físico, que requiere compresiones torácicas que imitan el bombeo del corazón, impulsando sangre rica en oxígeno hacia el cerebro.
Las compresiones deben ser rápidas —unas 110 por minuto, casi dos por segundo—, con los brazos rectos, presionando entre 5 y 6 cm el esternón del paciente. Para ayudar a mantener ese ritmo rápido, Dahart a veces anima a otros miembros del equipo a cantar el ritmo staccato del tema de los Bee Gees Stayin’ Alive.
El esfuerzo puede dejar a un clínico empapado en sudor, con los tríceps ardiendo. En ocasiones, las costillas del paciente se fracturan por la fuerza. Si el paciente acaba de someterse a una cirugía de corazón abierto, Dahart dice que a veces envuelve un portapapeles con una toalla, para distribuir de forma más uniforme la presión de las compresiones sobre el pecho, reduciendo la posibilidad de fracturar de nuevo el esternón.
Dahart, miembro de un grupo de enfermeras de UCI dedicadas a los paros cardíacos en su hospital, siempre se asegura de que otro compañero esté preparado para relevarla tras dos minutos.
“A medida que te cansas, dos minutos son mucho tiempo”, dice Dahart. “Si lo haces bien, vas a suplicar piedad después de un minuto y cuarto aproximadamente.”
Con cada minuto que pasa sin que el corazón del paciente lata, el daño al tejido cerebral, y con ello la discapacidad a largo plazo o la muerte, se vuelve cada vez más probable.
Cuando Olga Rafidi llegó a una sala de urgencias en Ohio, la llevaron a la habitación donde los clínicos habían estado trabajando para restablecer el latido de su hermana de 48 años durante una serie de paros. Llevaban 90 minutos intentándolo.
Olga describe los minutos siguientes como si hubieran ocurrido ayer, no hace seis años. La enfermera, dice, estaba agotada. “Apenas podía hablar.” Y la sala parecía una “zona de guerra”. Plástico, papel, guantes y otros residuos médicos estaban esparcidos por todas partes, y el médico y los demás clínicos estaban empapados de su propio sudor.
Su hermana, Rima Rafidi-Kern, estaba conectada a tubos, sin moverse.
“Parecía como si tomaras un trozo de carne, como un filete, y lo golpearas, y cómo se vuelve delgado y ancho. Así se veía. Se veía más ancha y más delgada. No tenía tono muscular. Y estaba gris, literalmente gris.”
Pero los clínicos habían recuperado el pulso. Llevaron a Rima corriendo a la UCI. Olga se quitó los zapatos y los siguió, corriendo.
Aunque el corazón en sí es un músculo, es la electricidad la que impulsa el ritmo palpitante de sus cuatro cámaras, dos superiores (aurículas) y dos inferiores (ventrículos).
Cada latido comienza con el marcapasos natural del cuerpo, llamado nódulo sinusal, que produce un impulso eléctrico que viaja primero a través de las dos cámaras superiores. Las aurículas se contraen y empujan la sangre hacia los ventrículos de abajo. Desde allí, la sangre es impulsada —de nuevo mediante impulsos eléctricos— desde los ventrículos hacia los pulmones, el cerebro y el resto del cuerpo.
Un paro cardíaco es distinto de un infarto, que se produce cuando el flujo sanguíneo se bloquea o se reduce hacia una zona del corazón, y el tejido cercano comienza a morir. Un paro puede seguir a un infarto, pero la causa es algún tipo de alteración del sistema eléctrico del corazón. Es una amenaza inmediata para la vida.
A veces el resultado es una ausencia total de actividad eléctrica —médicamente conocida como asistolia y, más comúnmente, como línea plana—. Esto es sumamente peligroso y difícil de tratar.
O el paciente puede desarrollar fibrilación ventricular, a veces llamada FV o V-fib, en la que los impulsos eléctricos se desorganizan y las cámaras inferiores tiemblan inútilmente, sin poder bombear sangre.
La FV se considera desfibrilable, es decir, potencialmente reversible con un desfibrilador: ese zumbido de carga y el grito de “¡Despejen!” que escuchamos en los dramas médicos.
Pero la realidad del paro cardíaco difiere de lo que se muestra en pantalla. En un estudio de 1996 que analizó 97 episodios de series dramáticas de televisión con 60 intentos de RCP (reanimación cardiopulmonar) (en hospitales y en otros lugares), tres cuartas partes de los pacientes ficticios sobrevivieron, al menos a corto plazo. Eso puede influir en nuestra idea de las tasas de recuperación.
Un estudio más reciente, publicado en 2015, examinó las creencias de familiares y otros responsables de la toma de decisiones de pacientes de UCI. Descubrió que casi tres cuartas partes de ellos pensaban que la probabilidad de sobrevivir a un paro superaba el 75 por ciento.
Las probabilidades reales tras el paro, aunque mejorando, son más sombrías. Un análisis, que incluyó 24 estudios sobre paro cardíaco intrahospitalario, encontró que la probabilidad de salir vivo del hospital era, en promedio, de alrededor del 15 por ciento.
Tampoco lo que se muestra en pantalla refleja plenamente la experiencia real de la reanimación. Intentar reactivar el corazón de alguien es un proceso caótico y, en algunos aspectos, poco digno, lleno de máquinas que pitan, ventiladores y otros aparatos. Gran parte de la piel del paciente queda expuesta. La sala está abarrotada de clínicos.
Y el desenlace ficticio de la RCP —supervivencia o muerte— es menos nítido de lo que los guionistas nos quieren hacer creer. Los dramas médicos suelen no mostrar a los pacientes que recuperan el pulso pero quedan como sombra de lo que fueron. Algo más de un cuarto de los supervivientes de paros intrahospitalarios vivirá con algún grado de daño cerebral, según un estudio estadounidense que analizó casi 85.000 pacientes entre 2000 y 2009. En el peor de los casos, un superviviente podría sufrir un daño cerebral grave, conectado indefinidamente a un ventilador.
Los pacientes ficticios, afirma la enfermera titulada Mary Mancini, “regresan tan limpios y bien”.
Los pacientes que ya están en el hospital cuando sufren el ataque —ya sea en urgencias u otro lugar— se benefician de tener a médicos, enfermeras y equipos a solo unos pasos. Pero a menudo ya están bastante enfermos, ya sea que lleven años conviviendo con una insuficiencia cardíaca o que hayan desarrollado recientemente una afección grave, como la sepsis.
Para algunos pacientes, un paro podría ser el “camino final hacia la muerte”, afirma Brahmajee Nallamothu. Por ejemplo, solo el 7 por ciento de los pacientes con cáncer avanzado sobrevive a un paro intrahospitalario, según un análisis.
Pero las notables variaciones de supervivencia entre hospitales ofrecen cierta esperanza, señala Nallamothu, de que se podrían salvar más vidas si los hospitales con tasas de supervivencia por debajo de la media adoptaran algunas de las estrategias de aquellos con mejores tasas.
Tony Williams fue uno de los afortunados. Se sometía a una cirugía electiva menor en 2018 para extraer varios quistes grandes de la espalda y el hombro, y poco después de que comenzara la anestesia, su corazón se detuvo.
“Fue completamente inesperado”, dice Tony, de 63 años y originario de Herefordshire, en Inglaterra. El corazón de Tony había entrado en FV, con las señales eléctricas disparándose de forma rápida y desorganizada. Tres minutos y varias descargas después, su corazón había vuelto a latir.
Pum. Pum. Pum.
A pesar de lo que se retrata en los medios populares, la desfibrilación no forma parte habitual de la reanimación. Solo uno de cada cinco paros cardíacos puede beneficiarse de una descarga eléctrica.
Para esta minoría de pacientes, sus probabilidades de sobrevivir hasta salir del hospital son aproximadamente el doble que las del otro cuatro quintos, según datos de registros estadounidenses. Pero la rapidez es vital: cuanto antes comience la descarga, mejores serán las probabilidades. Un estudio halló que casi un tercio de las desfibrilaciones comenzaron más de dos minutos después del paro.
Y, durante todo el proceso, las compresiones torácicas continuas son vitales. “Las compresiones reemplazan tu latido”, afirma David Heegeman, médico de urgencias del Marshfield Medical Center de Wisconsin, centro que también ha sido estudiado por Nallamothu y otros por sus tasas de supervivencia superiores a la media. “Si tus compresiones se detienen, no hay flujo sanguíneo hacia el cerebro.”
Cuando Heegeman analizó los paros cardíacos en su hospital hace algunos años, se dio cuenta de que las compresiones a veces se detenían hasta 30 segundos, por ejemplo, cuando se comprobaba el pulso del paciente. Ahora, las pausas son lo más breves posible, idealmente solo cinco segundos para comprobar el pulso o para apartarse justo antes de administrar la siguiente descarga.
Mientras se realizan la RCP y la desfibrilación, los médicos y otros clínicos se esfuerzan por determinar qué desencadenó el paro. Podría tratarse de un infarto o de una afección grave como la sepsis o una exposición tóxica, entre otras posibilidades.
El paro de Tony fue causado, según supo después, por una reacción anafiláctica repentina a un tipo de antibiótico que le administraron durante la cirugía. Permaneció en la UCI en coma inducido médicamente durante varios días. Su anestesiólogo, todavía conmocionado, lo visitó después de que fuera trasladado fuera de cuidados intensivos.
“Me dijo: ‘Me encantaría estrechar la mano del hombre que sobrevivió a eso, porque no le dimos muchas posibilidades.’”
La supervivencia ha ido mejorando, al menos en Estados Unidos, según datos procedentes de un registro voluntario de hospitales creado hace dos décadas por la American Heart Association. En 2009, el 22 por ciento de los pacientes sobrevivió hasta el alta hospitalaria, frente al 14 por ciento en 2000.
Sin embargo, esos avances quizá no reflejen a los hospitales estadounidenses en su conjunto. Incluso hoy, algo menos del 10 por ciento de los hospitales estadounidenses participa en el registro, señala Paul Chan, cardiólogo del Saint Luke’s de Misuri. “Quizá estemos recogiendo el escenario más favorable.”
En los últimos años se han puesto en marcha bases de datos y registros de paros cardíacos intrahospitalarios en otros países, como Japón y el Reino Unido. Pero el registro estadounidense tiene una de las trayectorias más largas, lo que ha generado numerosos estudios y conocimientos.
Por ejemplo, algo más de la mitad de estos paros ocurren por la noche o durante el fin de semana. Pero las probabilidades de supervivencia en esos casos son notablemente menores, probablemente en gran parte porque hay menos personal disponible.
La investigación en curso ha puesto de manifiesto una verdad fundamental. Las probabilidades de salir con vida de un paro intrahospitalario varían significativamente según el hospital en el que uno tenga la mala suerte de sufrirlo, incluso entre el aproximadamente 10 por ciento de hospitales que participan en el registro de mejora de la calidad de la Heart Association.
Un análisis, que clasificó 468 hospitales del registro en diez grupos según su supervivencia, encontró que el 12 por ciento de los pacientes sobrevivió en el grupo con peores resultados, frente al 23 por ciento en el grupo superior. Incluso entre tipos similares de hospitales, como los universitarios o los rurales, hubo amplias variaciones en las tasas de supervivencia.
En los últimos años, Chan, Nallamothu y otros investigadores han realizado entrevistas y visitas in situ a hospitales con resultados superiores a la media, incluidos los hospitales donde trabajan Dahart y Heegeman.
Cada vez más, se dan cuenta de que la reanimación es un deporte de equipo que solo puede llevarse a cabo con éxito si sus miembros han recibido un entrenamiento exhaustivo, por ejemplo mediante simulacros sorpresa, y si conocen sus funciones precisas en cuanto llegan.
“A veces utilizo la analogía de una orquesta que intenta tocar una hermosa canción, pero nunca han ensayado juntos”, dice Heegeman. “¿Cómo podrían lograrlo?”
A esto se suman las enormes presiones de tiempo: actuar a la perfección, de forma instantánea. En comparación con el tratamiento de un infarto, en el que el objetivo es abrir el vaso bloqueado en la primera hora, el núcleo del tratamiento del paro cardíaco debería completarse idealmente en un margen de tiempo mucho más estrecho, afirma Chan. “No son 60 minutos, son 2 minutos.”
Los hospitales con mejores resultados de supervivencia suelen contar con equipos dedicados, con miembros como Dahart que pueden dejar lo que estén haciendo y correr a atender un código, como se conoce en la jerga médica a los paros cardíacos. “Simplemente desaparezco, ni siquiera explico nada”, dice.
Dahart, enfermera desde hace casi tres décadas, afirma que formar parte de este equipo es algo para lo que nació. “Me encantan los códigos, no voy a mentir. Me encanta la adrenalina.” El equipo, que también atiende otras crisis, trabaja estrechamente con médicos, terapeutas respiratorios y numerosos otros clínicos.
Pero las enfermeras de UCI son el núcleo del equipo. Tras un intento de reanimación, hacen una evaluación sobre lo que salió bien y lo que no. Dahart está entre quienes educan a otros clínicos sobre los signos de que un paciente podría estar a punto de sufrir un paro, idealmente para que pueda ser trasladado a la UCI antes de que ocurra.
Cuando Heegeman comenzó a trabajar para mejorar las tasas de supervivencia por paro cardíaco hace más de una década, encontró resistencia por parte de algunos clínicos, que afirmaban que ya sabían cómo reanimar a alguien. Aunque sus habilidades clínicas eran sólidas, Heegeman comprendió rápidamente que las personas necesitaban practicar más en equipo, para que no se desperdiciara un tiempo crucial.
Por ejemplo, un clínico podría llegar a una llamada y luego esperar a que un líder le asigne su función. A veces podía haber confusión, con dos personas encargadas de conseguir un desfibrilador mientras otra tarea quedaba sin hacer. O podían llegar demasiados clínicos a la zona, lo que la haría ruidosa y difícil de maniobrar en una crisis ya de por sí muy tensa.
En su hospital de Wisconsin, hoy en día, al inicio de cada turno, a los miembros del equipo de códigos se les asignan cordones de colores con su función en paro cardíaco para ese día, ya sea terapeuta respiratorio, RCP o trabajo de laboratorio. Así, cuando se activa un código, pueden intervenir de inmediato y saben la responsabilidad de cada uno. “Ni siquiera tienes que decir una palabra y todo se hace”, dice Heegeman.
El neurólogo de Rima Rafidi-Kern era pesimista, dados los 90 minutos que se tardó en restablecer un pulso estable. Le dijo a su familia que tenía menos de un 1 por ciento de probabilidades de despertar, afirma Olga. Y, según relata Olga, le dijo que si por algún milagro despertaba, probablemente sufriría un daño cerebral abrumador.
Los familiares se turnaban junto a la cama de Rima, sin dejarla nunca sola. Su hermana gemela llegó en avión. Sacerdotes la visitaron y oraron junto a su cama. Cuando se acercaba el quinto día desde el paro, afirma Olga, la familia sentía una presión cada vez mayor para decidir si dejar ir a Rima. Entonces empezó a moverse, abriendo los ojos. Intentó articular palabras alrededor del tubo del ventilador que le salía de la boca: “¿Qué pasó?”
En las redes sociales, los supervivientes de paros cardíacos comparten historias sobre pérdida de memoria, el número de minutos que estuvieron privados de oxígeno y si recuerdan experiencias extracorporales. Rima no recuerda haber visto ninguna luz ni haber sentido que cruzaba hacia el cielo. Pero al recobrar el conocimiento, conectada al ventilador con su madre sentada cerca, se sintió temporalmente desorientada. Vio lo que parecía ser el espejismo de su padre, con el brazo rodeando a su madre.
Rima extendió la mano para tocar el rostro de su madre. ¿Estaba realmente allí, en la habitación? A pesar de su desorientación, sabía que su padre había fallecido unos años antes.
En las semanas posteriores a su paro, Rima aprendió a convivir con algunas fracturas relacionadas con las compresiones, molestias que aceptó con gusto como precio de una segunda oportunidad en la vida. Los médicos determinaron más tarde que la anestesia de su cirugía de espalda había estresado su corazón, que ya presentaba un bloqueo no diagnosticado.
Olga no deja de pensar en lo que le dijo el primer médico, el que comenzó las compresiones después de que Rima se desplomara frente a él en urgencias. Normalmente se habrían detenido tras unos 30 minutos, le dijo, ya que el monitor cardíaco mostraba una línea plana. Pero el médico juró que podía sentir el hilo de un pulso. Así que continuaron.
Desde entonces, Rima ha pasado un total de unos seis meses en dos centros de rehabilitación con hospitalización, trabajando en sus habilidades de memoria, el lenguaje y cómo manejar las tareas diarias. Al principio necesitó un andador y, después, un bastón de cuatro puntas. Su hijo adulto se mudó de nuevo a casa para ayudarla durante varios años.
Hoy en día vuelve a vivir de forma independiente, pero reconoce que le resulta más difícil aprender cosas nuevas. Solía encantarle leer, pero le cuesta seguir un libro, “sobre todo si tiene muchos personajes”.
En cuanto a Tony Williams, cuando salió del hospital por primera vez le costaba caminar y vestirse solo, y hace poco volvió a trabajar a tiempo completo como jefe de obra. Al principio, pensaba mucho en su casi muerte. “Había una sensación, sobre todo al principio, de que te duermes y en el fondo de la mente piensas: ‘¿Voy a despertar?’”
A medida que más personas sobreviven a los paros cardíacos, los investigadores intentan comprender mejor lo que ocurre después de que salen del hospital. Algunos pacientes necesitan más apoyo cuando regresan a casa, afirma Mary Mancini, que trabaja en la Universidad de Texas en Arlington y es una de las fundadoras del registro de la American Heart Association. “Vivieron un acontecimiento que cambió sus vidas por completo. Estuvieron muertos. Y los trajimos de vuelta.”
En la Universidad de Columbia, en Nueva York, se creó hace varios años una clínica para después de un paro, y los investigadores están descubriendo que las secuelas psicológicas persistentes pueden perjudicar la salud futura. Un estudio halló que casi un tercio de los supervivientes salieron del hospital con un trastorno de estrés postraumático relacionado. Quienes lo padecieron tenían más probabilidades de morir o de sufrir graves problemas cardíacos durante el año siguiente.
Sachin Agarwal, neurólogo de Columbia y uno de los autores de ese estudio, plantea la hipótesis de que el comprensible estrés provocado por la repentinidad del paro puede socavar conductas más saludables. Los supervivientes pueden sentir nerviosismo al hacer ejercicio, preocupados por desencadenar un paro. Pueden mostrarse reacios a tomar medicamentos o incluso a acudir al médico, porque les recuerda lo que sucedió ese día en que se les detuvo el corazón.
Los médicos y enfermeras apasionados por aumentar las tasas de supervivencia intrahospitalaria disfrutan con historias como la de Rima: de casi resurrección frente a probabilidades aparentemente insuperables.
Sin embargo, también les preocupa que demasiadas personas no reconozcan que algunos pacientes no pueden salvarse. Y que, para los pacientes y sus seres queridos, hay más en juego que simplemente recuperar el pulso.
“Hay más vidas que salvar, esto es absolutamente cierto”, afirma Mancini. “Pero debemos hacer ese trabajo en el contexto de si estamos reanimando o no a las personas adecuadas.”
“Si salvas a muchas personas y no están neurológicamente íntegras, eso es un problema.”
Cuando Dahart habla con pacientes muy enfermos y sus seres queridos sobre el papeleo de no reanimación (DNR, por sus siglas en inglés), les recuerda que la reanimación no es un reinicio garantizado.
“Solo porque te devolvamos a la vida”, les dice, “no significa que podamos prometerte que vas a estar tan bien como estás en este preciso momento.”
Pero para algunas personas, simplemente estar vivas basta, dice. “Sus razones no son asunto mío.” Si no hay DNR, Dahart y sus compañeros del equipo de códigos harán todo lo posible por reactivar ese corazón.
Aun así, es difícil no inquietarse por si un paciente ha perdido lo que Dahart considera que todos merecen, “un final digno y con gracia”. Todavía recuerda con viveza a un paciente de UCI, un hombre con cáncer de hígado en estadio 4 terminal, “más amarillo que el sol”. Aunque comprendía el tipo de muerte que probablemente le causaría su cáncer, decidió no firmar un DNR.
“Y dejó claro: ‘Si mi corazón se detiene, quiero que lo reanimen.’ Entró en paro delante de nosotros, y fue horrible. Nunca logramos restablecerle el pulso.”
Tras ese código —y tras cada uno de los muchos, muchísimos que han seguido— Dahart y el equipo realizan una evaluación sobre lo ocurrido, lo que salió bien y lo que pueden mejorar cuando se detenga el corazón del siguiente paciente. Después, Dahart vuelve a su otro trabajo, atendiendo a pacientes en estado crítico.
Hasta que se llame al siguiente código.
Entonces echará a correr.
