• China cubre los costes médicos de la COVID-19 de todos los pacientes, incluidos los migrantes internos.
• La estructura de pago forma parte de la gobernanza «de tiempo de guerra» del país.
• También refleja la transformación institucional a largo plazo del sistema sanitario chino.
Durante una pandemia, el reparto de los costes médicos entre el Estado, las aseguradoras y los pacientes influye profundamente en el bienestar y el bienestar social individual.
A finales de enero de 2020, las autoridades chinas dispusieron que todos los pacientes de COVID-19 tuvieran sus gastos médicos cubiertos en su totalidad por el seguro social de salud y las finanzas públicas. Estos mecanismos hacen que el compromiso del Gobierno chino de sufragar las facturas médicas de la COVID-19 sea comparable al de los sistemas sanitarios universales más generosos del mundo.
Pero ¿es el enfoque chino de financiación de la atención médica de la COVID-19 una mera manifestación de la gobernanza «de tiempo de guerra» del país, o refleja algunas «normas» del sistema sanitario?
Probablemente, el caso sea una combinación de ambas cosas. China ha puesto en marcha un sistema de seguro social de salud multipilar desde finales de los años noventa, que ha elevado la cobertura de la población de menos del 5 % a un nivel prácticamente universal desde 2011. La generosidad de las prestaciones también ha aumentado.
En 2017, la proporción de los pagos de bolsillo en el gasto sanitario en China fue del 36,05 %, ligeramente mejor que la media de los países de ingreso mediano y justo por detrás de la media de los países de ingreso mediano alto. Es evidente que la responsabilidad de pago de las personas se redujo prácticamente a cero ante la factura de la COVID-19, lo que se debe a una nueva ampliación del bienestar en respuesta a una crisis de salud pública. Pero no debe pasarse por alto la transformación a largo plazo del país en términos de generosidad del seguro de salud.
Quizá una observación más llamativa sea la mejora de la igualdad en materia de bienestar para los migrantes internos. Cuando todo el país de China se detuvo a finales de enero, muchos migrantes y viajeros quedaron varados en las ciudades de acogida. Tomando como ejemplo la provincia de Hunan, de los 1.019 casos confirmados de COVID-19 hasta el 18 de junio, 821 correspondían a residentes locales, mientras que los 198 pacientes restantes procedían originalmente de otras provincias. Para estos pacientes migrantes internos, disfrutaron exactamente del mismo nivel de prestaciones sanitarias que los locales, es decir, tratamiento gratuito sin necesidad de depósito privado en las cuentas de los hospitales.
Quien conozca la economía política china se sorprendería de ver este nivel de igualdad surgir en un entorno en el que las políticas locales son conocidas por su localismo. Los académicos han constatado que, desde mediados de los años noventa, los gobiernos locales han asumido la responsabilidad principal de proporcionar bienes públicos. En correspondencia con los distintos niveles de desarrollo económico, sus capacidades fiscales también difieren. Por tanto, no han estado dispuestos, o no han podido, ofrecer cobertura a los migrantes internos. Como resultado, los migrantes a menudo renunciaban a la atención necesaria o tenían que recurrir a proveedores de peor calidad.
Ampliación del acceso a la atención sanitaria
La reforma sanitaria de dos décadas en China ha cambiado profundamente la forma en que las ciudades de acogida atienden las necesidades sanitarias de los migrantes. Antes de que golpeara la COVID-19, los migrantes podían participar en los programas de seguro social de las ciudades de acogida o acceder a las prestaciones del seguro de los lugares donde estaban asegurados, aunque con una deducción del 10 %. Durante la pandemia se eliminó la normativa sobre la deducción en los reembolsos. Pero es evidente que, incluso antes de la COVID-19, los migrantes podían transferir sus prestaciones a las ciudades de acogida. La ampliación del acceso a las prestaciones sanitarias para los migrantes no es simplemente una ayuda temporal de respuesta a una catástrofe, sino que se basa en la transformación a largo plazo del sistema sanitario.
Entonces, ¿cómo se ha producido una transición tan prolongada en medio del legado político del localismo? Existen varias explicaciones, pero la que destaca es el papel creciente del Gobierno central en la financiación de la atención sanitaria. Aunque el Ministerio de Finanzas sigue mostrándose reticente a subvencionar los hospitales públicos locales, adopta un enfoque enérgico y progresivo a la hora de subvencionar las primas de seguro, en lo que respecta a la redistribución. Al compensar las subvenciones gubernamentales, el Gobierno central paga de media el 52 %. En la práctica, en las provincias del interior menos desarrolladas, el Gobierno central subvenciona el 80 %, mientras que en Pekín y Shanghái subvenciona tan solo el 10 %.
Veamos ahora el caso hipotético de un paciente de COVID-19, un migrante de la provincia de Yunnan que recibe tratamiento en Shanghái. La financiación procedente de las arcas locales de Yunnan es solo del 9,29 %, la proporción pagada por el Gobierno de Shanghái ronda el 14 %, mientras que la financiación procedente del tesoro nacional asciende al 58,14 % . El mecanismo para repartir las facturas médicas de la COVID-19 no agota la capacidad fiscal de los lugares de origen ni desalienta el interés de las ciudades de acogida, donde el tamaño de la población migrante es enorme.
Ante el desafío compartido que supone la pandemia, la experiencia china tiene relevancia global. No pretendemos argumentar que un sistema centralizado esté mejor posicionado para la gestión de emergencias. Sin embargo, en los sistemas sanitarios descentralizados o transferidos, la coordinación entre los gobiernos regionales es fundamental para reducir al mínimo las muertes y mantener sana a la población.
Un papel más activo de las finanzas centrales puede ser una palanca útil para incentivar dicha coordinación. Incluso en Alemania, donde se observa un alto grado de descentralización en sus políticas frente a la COVID-19 y los resultados son impresionantes, el Gobierno federal participa activamente en la financiación de los servicios de salud pública locales, al anunciar un estímulo de 4 000 millones de euros para respaldar las oficinas de salud estatales, crónicamente infrafinanciadas. Ante el acalorado debate sobre si la «centralización» o la «descentralización» funciona mejor frente a una pandemia, los responsables políticos de todo el mundo deberían procurar lograr un mejor equilibrio.
