La pandemia ha puesto de manifiesto, con gran nitidez, las deficiencias de los sistemas de contratación pública-privada en el sector sanitario.
Esta crisis supone una oportunidad para aprender y reformar estos sistemas a tiempo para la próxima emergencia.
Estas son 3 lecciones extraídas de la experiencia de Italia y recomendaciones sobre cómo avanzar.
La crisis de la COVID-19 ha puesto de relieve la necesidad de mejorar la gobernanza de la contratación de suministros críticos, como respiradores y equipos de protección individual (EPI). Durante esta emergencia, en la que las cadenas de suministro mundiales se han visto interrumpidas —inicialmente por el confinamiento en China y posteriormente por un aumento repentino de la demanda de todos los países afectados—, las autoridades de todos los niveles institucionales y los proveedores privados de servicios sanitarios han competido entre sí para mantener sus suministros de servicios sanitarios.
En muchas naciones, incluso mucho antes de la pandemia, los presupuestos públicos de sanidad ya estaban bajo presión, lo que ha llevado a los proveedores públicos y privados de servicios sanitarios a buscar formas de equilibrar la creciente demanda con los recursos existentes. La contratación de dispositivos médicos, productos tecnológicos y farmacéuticos, cuyos precios llevan años aumentando por encima del nivel de la inflación general, ha sido un eje principal de estas políticas, junto con el cambio general de la atención hospitalaria aguda hacia servicios ambulatorios, mejor capacitados para abordar las enfermedades no transmisibles y crónicas.
Los desafíos de la COVID-19 para la contratación sanitaria pública en Italia
Sobre la base de los debates mantenidos con los principales compradores del sector sanitario público implicados en la contratación de dispositivos críticos, hemos identificado tres cuestiones principales que han sometido a presión la contratación sanitaria pública en Italia.
1. Falta de preparación. Pese a la existencia de planes frente a pandemias a nivel nacional y regional, el sistema no estaba preparado para hacer frente al aumento de la demanda. Productos de carácter genérico, como los EPI, que están ampliamente disponibles en tiempos normales, resultaron ser cuellos de botella. La práctica habitual de gestión de la contratación recomendaría en este caso constituir existencias de reserva, algo que en Italia era prácticamente inexistente. Sin embargo, como muestra el ejemplo de Estados Unidos, ni siquiera las reservas estratégicas son una solución, por los problemas que plantea la asignación de materiales entre demandas competidoras y el enorme coste de mantener un sistema de este tipo a lo largo del tiempo. Los remedios contractuales también resultaron ilusorios, ya que muchas empresas multinacionales comprobaron que les era imposible cumplir sus obligaciones ante un shock de suministro internacional. En Italia, se tardó casi dos meses en iniciar la fabricación nacional de EPI.
2. Falta de coordinación. Como ocurre en casi todos los sistemas sanitarios nacionales, el Servicio Nacional de Salud italiano cuenta con una gobernanza multinivel. Durante la emergencia de la COVID-19, las autoridades regionales han tenido que coordinar la contratación de suministros junto con la Agencia de Protección Civil de Italia. La falta de coordinación entre los niveles nacional y regional ha sometido a presión los sistemas de contratación, producción y entrega. Las autoridades gubernamentales, las empresas privadas, los donantes y los hospitales locales intentaban realizar pedidos al mismo tiempo. En este contexto, no estaba claro el nivel real de necesidad de suministros médicos.
3. La centralización de la contratación se estructuró como una iniciativa de recorte de costes de arriba abajo, lo que dificultó la colaboración público-privada. En un contexto de elevada percepción de riesgo de fraude y soborno en la contratación pública, la legalidad y la transparencia se han priorizado con frecuencia frente a la relación calidad-precio, la innovación o la eficacia. Las normas de contratación y el sistema de control fragmentado han fomentado un clima de conformismo burocrático y desconfianza dentro del sector público y entre las autoridades y los proveedores. Por ello, los gobiernos italianos han perdido la oportunidad de establecer enfoques institucionales y organizativos adecuados para fomentar la cooperación entre empresas y gobierno y facilitar una contratación pública estratégica. En este contexto de emergencia, por ejemplo, podrían haberse adquirido soluciones integradas, y no solo equipos aislados, para garantizar la continuidad del tratamiento en los hospitales. Sin embargo, la falta de experiencia y la urgencia por llenar los almacenes no han permitido a las autoridades sanitarias encargadas de la contratación avanzar hacia soluciones de este tipo. Además, la ausencia de soluciones innovadoras público-privadas, como los sistemas de telemedicina, habría resultado más eficaz para la atención domiciliaria, que sigue siendo débil en algunas de las zonas más afectadas del país.
Colaboraciones público-privadas improvisadas
En la búsqueda del precio más bajo, las autoridades compradoras dependen cada vez más de proveedores situados en zonas geográficas concretas, como China e India. Tras el cierre de la fabricación en China, algunas autoridades de contratación volvieron a recurrir a fabricantes europeos, que anteriormente se consideraban demasiado costosos. Muchas partes interesadas de los sectores público y privado han sostenido que la búsqueda de la minimización de precios, especialmente en productos de carácter genérico como mascarillas y desinfectantes, ha perjudicado al mercado nacional. La falta de una industria biomédica nacional en estos sectores también ha ralentizado la reconversión de algunas líneas de producción, por ejemplo para los EPI, que requieren una validación y verificación adecuadas por parte de laboratorios autorizados, que faltan tanto en Italia como en el conjunto de Europa. Durante la emergencia, “improvisadas” han florecido las colaboraciones. No solo son fundamentales para garantizar la resiliencia ante los brotes, sino que también pueden allanar el camino para crear colaboración y confianza, con el fin de orientar la contratación pública hacia un enfoque más estratégico y desarrollar asociaciones a mayor escala.
Recomendaciones para los responsables de políticas
El discurso en torno a la contratación pública debería pasar de centrarse en el cumplimiento y en evitar el “despilfarro” a confiar en los gestores públicos y dotarlos de capacidad de actuación. Los compradores públicos han demostrado su capacidad para encontrar y experimentar con nuevas soluciones con el fin de superar condiciones de mercado muy adversas, mostrando disposición a asumir riesgos y responsabilidades.
Pese al impacto mundial de la COVID-19, estamos asistiendo a un aumento de las emergencias locales; en este contexto, las autoridades gubernamentales deberían poder (y querer) animar a las empresas a reforzar sus capacidades de gestión de catástrofes y a seleccionar a aquellos proveedores que mejor puedan garantizar la continuidad. Las secuelas de esta pandemia podrían ser una oportunidad para diseñar estrategias de contratación orientadas a la resiliencia, basadas en la selección de proveedores fiables; la creación de una cartera de proveedores que se activen en caso de emergencia; y el uso de contratos que permitan flexibilidad y garantía de resultados.
La importancia y la relevancia de las colaboraciones público-privadas han quedado sin duda de manifiesto con la COVID-19. De hecho, la contratación como enfoque de colaboración se ha visto cuestionada por el marco operativo y la cultura del sector público, que han obstaculizado el desarrollo de relaciones interorganizativas y de confianza.
Los responsables de políticas deberían reflexionar sobre qué ámbitos de la contratación se habrían visto menos afectados durante el brote si ya existieran colaboraciones previas con proveedores del mercado, comparando la flexibilidad, la rapidez y la continuidad empresarial que ofrecen los acuerdos contractuales basados en distintos niveles de colaboración. Para diseñar y poner en marcha colaboraciones se requerirá no solo nuevas competencias de gestión que permitan pasar de una perspectiva basada en el cumplimiento a una perspectiva de gestión de riesgos, sino también un nuevo enfoque estratégico de la contratación: uno en el que el sector público actúe como un comprador sofisticado y en el que la contratación se utilice para alcanzar objetivos de política como la resiliencia empresarial, la innovación y la creación de producción nacional.
