El coronavirus ha expuesto a un mayor riesgo de respuesta mortal a la COVID-19 a quienes tienen afecciones preexistentes, como el VIH. ¿Cómo siguen accediendo a la atención en una pandemia?
Desde la ampliación de las fechas y cantidades de las recetas hasta la oferta de servicios de entrega sin contacto, la pandemia ha obligado al sector sanitario a cambiar para mejor.
El año pasado, solo un tercio de los pacientes con VIH en Sudáfrica recibió terapia antirretroviral.
Sudáfrica alberga la mayor epidemia de VIH del mundo, un virus que ataca el sistema inmunitario de una persona y la hace más susceptible a otras infecciones. Un tratamiento sostenido con terapia antirretroviral (TAR) eficaz puede permitir que las personas que viven con el VIH alcancen una esperanza de vida casi normal. Sin embargo, según las cifras de 2019, solo dos tercios de las 7,7 millones de personas estimadas que viven con el VIH en Sudáfrica recibían TAR.
Existe una necesidad urgente de ampliar aún más el programa de TAR, iniciando a nuevos pacientes y acogiendo de nuevo a las personas que regresan tras interrupciones del tratamiento, al tiempo que se retiene a los pacientes que ya están en atención.
En este contexto, en 2020 se produjo la propagación mundial de un nuevo coronavirus altamente infeccioso. En respuesta, muchos países impusieron severas restricciones a la circulación, incluida Sudáfrica. Los servicios de salud sufrieron importantes interrupciones, ya que los recursos se reorientaron hacia el cribado comunitario y en centros, las pruebas, el rastreo de contactos y la atención de urgencia por COVID-19, en medio de medidas reforzadas de prevención y control de infecciones.
Los servicios de salud de Sudáfrica ya estaban sometidos a presión antes de la COVID-19. Su impacto disruptivo en el VIH y en otros servicios de salud era de evidente preocupación. Los expertos en salud destacaron dos preocupaciones interrelacionadas.
En primer lugar, las personas con afecciones de salud como diabetes, hipertensión, tuberculosis y VIH pueden correr un mayor riesgo de contraer la COVID-19 y de sucumbir a ella. En segundo lugar, el manejo clínico de estas afecciones puede verse interrumpido. Los pacientes pueden temer que una visita a la clínica aumente su riesgo de contraer la COVID-19, mientras que las clínicas pueden verse desbordadas por las demandas relacionadas con la COVID-19, lo que deja menos capacidad para atender las necesidades no relacionadas con la COVID-19.
En conjunto, estas dos preocupaciones pueden significar que un tratamiento retrasado o interrumpido colocaría a personas que ya tienen un mayor riesgo en una situación de riesgo aún mayor de malos resultados de salud.
Pruebas recientes han validado estas preocupaciones a nivel local y a nivel mundial.
Las crisis suelen ofrecer oportunidades para la innovación. Aquí compartimos algunas reflexiones desde el Cabo Occidental, la provincia más afectada por la pandemia y la primera en serlo, que podrían ser de interés para contextos similares en otros lugares. En conjunto, estas innovaciones presentan oportunidades tanto para los pacientes como para los prestadores de servicios. También plantean desafíos que deben identificarse, mitigarse y superarse si esperamos convertir soluciones rápidas en cambios transformadores sostenibles.
Recomendaciones
La Organización Mundial de la Salud, la Sociedad Internacional del Sida, expertos independientes, la Sociedad de Clínicos del VIH de Sudáfrica y el departamento provincial de salud del Organización Mundial de la Salud, la Sociedad Internacional del Sida, expertos, la Sociedad de Clínicos del VIH de Sudáfrica y el departamento provincial de salud del Cabo Occidental elaboraron con rapidez recomendaciones para adaptar los servicios de VIH en el contexto de la COVID-19.
Muchas de estas recomendaciones no eran nuevas. Estas organizaciones ya habían recomendado ampliar la prestación diferenciada de servicios. Se trata de un enfoque centrado en el cliente que simplifica y adapta los servicios de VIH a las preferencias de los pacientes, al tiempo que reduce la carga sobre el sistema de salud. A su vez, esto permite reasignar los recursos de los servicios de salud especializados a quienes los necesitan.
Existen diversos modelos para distintos momentos del itinerario de tratamiento de un paciente y en distintos contextos. En particular, los pacientes que están estables con la TAR necesitan recibir y tomar su medicación de forma eficiente, recibir apoyo para autocontrolar su adherencia y su estado clínico, y ser derivados a la evaluación y atención clínicas solo cuando sea necesario.
Veamos un ejemplo: imagine que, hasta hace poco, tenía que hacer cola en la clínica durante todo un día cada ocho semanas para obtener su medicación contra el VIH. Pero ahora le es posible recibir su medicación en casa, acceder a apoyo telefónico cuando lo necesite y acudir a la clínica solo una vez al año para consultar con un clínico.
Ya se han implementado diversas innovaciones. A continuación, se presentan algunas, junto con los desafíos que han encontrado.
Ampliación de las recetas
Antes de la COVID-19, las recetas en Sudáfrica tenían una validez máxima de seis meses. Los clientes con enfermedades crónicas debían acudir a la clínica para una evaluación cada vez que necesitaban una nueva receta, por ejemplo, al menos dos veces al año. A principios de este año, en respuesta a la COVID-19, se modificó la normativa para permitir que las recetas se prolongaran hasta 12 meses, lo que podría permitir que los clientes con buen control acudieran a la clínica solo una vez al año para su evaluación clínica y una nueva receta.
Aumento de las cantidades de medicación dispensada
Sería difícil exagerar la complejidad que supone garantizar un suministro constante de existencias de medicamentos activos en miles de clínicas de todo el país. Los ensayos han demostrado la aceptabilidad y la viabilidad clínica de dispensar seis meses de TAR, de modo que los clientes solo tengan que recoger la medicación dos veces al año. Sin embargo, ha habido preocupaciones de que dispensar mayores cantidades de medicación añade complejidad a la gestión de la cadena de suministro farmacéutico.
La COVID-19 ha llevado a los servicios a aumentar las cantidades de TAR dispensadas a cuatro meses en el Cabo Occidental, siempre que las existencias del régimen correspondiente lo permitan. Aún está por ver si esto, y aumentos aún mayores, pueden mantenerse de forma sostenible, permitiendo que los clientes dediquen menos tiempo a recoger la medicación.
Suministro de medicación para su recogida o entrega en la comunidad
Hasta hace poco, la mayoría de los pacientes con VIH recogían su medicación en persona en una clínica. La COVID-19 ha llevado a las clínicas a intentar diversas estrategias alternativas de recogida y entrega, todas las cuales encontraron desafíos. Enviar la medicación por mensajería al domicilio de alguien es costoso y requiere un conocimiento actualizado de la zona. En el contexto sudafricano, además, existen preocupaciones de seguridad para los mensajeros.
Se ha introducido un servicio de entrega en algunas zonas del Cabo Occidental, donde el gobierno informó de la entrega exitosa de más de 240.000 paquetes de medicación crónica a mediados de junio.
Ha habido algunos desafíos, como llevar registros precisos de las entregas exitosas y dar seguimiento de forma oportuna cuando no se producen.
El gobierno también ha lanzado un chatbot de WhatsApp llamado “Pocket Clinic” que permite a los pacientes actualizar sus datos de contacto por vía electrónica y solicitar la entrega de medicación crónica.
Sin embargo, existen dudas sobre la sostenibilidad del sistema, ya que el personal de farmacia asume cargas adicionales relacionadas con las solicitudes de entrega.
Apoyo a la autogestión
Para reducir la dependencia de la gestión clínica presencial, los pacientes deben estar capacitados para gestionar sus propias afecciones de salud. Las campañas de promoción y educación en salud pueden contribuir a este empoderamiento, complementadas por vías reforzadas de apoyo clínico cuando sea necesario.
Se pusieron en marcha diversas líneas de atención telefónica en respuesta a la COVID-19 y será interesante observar los datos emergentes sobre su utilización. En Ciudad del Cabo, Médicos Sin Fronteras lanzó una iniciativa de telemedicina. Las primeras conclusiones presentadas a mediados de julio en la conferencia internacional sobre el sida son alentadoras. Pero estas iniciativas solo pueden funcionar si se complementan con un gran número de agentes comunitarios de salud capacitados.
La COVID-19 ha llevado los servicios públicos de salud de Sudáfrica al límite de su capacidad. En respuesta, los servicios han aumentado su capacidad mediante la innovación. Ahora es el momento de garantizar que estas innovaciones constituyan los cimientos de una evolución sostenible.
Agradecemos y reconocemos las aportaciones de Kirsten Arendse, de Médicos Sin Fronteras, Erin Roberts, del Gobierno del Cabo Occidental, y Natacha Berkowitz, de la Ciudad del Cabo.
