Las niñas empezaron a hacer cola en la escuela de su localidad con sus amigas, esperando a que las llamaran por su nombre. Muchas estaban inquietas. Al fin y al cabo, la mayoría no se había vacunado desde que eran bebés. Era 2013 y había llegado una nueva vacuna a Kanyirabanyana, una aldea del distrito de Gakenke, en Ruanda. A la aldea se llegaba por un camino de tierra rojiza y estaba rodeada de colinas ondulantes y plantaciones de cultivos que iban desde plátanos hasta patatas. A diferencia de las 10 vacunas que ya se ofrecían a los niños pequeños como parte del programa de inmunización del país, esta vacuna era distinta: se ofrecía a niñas mayores, de 11–12 años, en el último curso de primaria.
Tres años antes, Ruanda había decidido convertir la prevención del cáncer de cuello uterino en una prioridad sanitaria. El Gobierno acordó una alianza con la empresa farmacéutica Merck para ofrecer a las niñas ruandesas la oportunidad de vacunarse contra el virus del papiloma humano (VPH), que causa el cáncer de cuello uterino.
Era la primera vez que un país africano emprendía un programa nacional de prevención del cáncer de cuello uterino. ¿Podría Ruanda convertirse en el primer país de África en eliminarlo?
Era un objetivo ambicioso. El cáncer de cuello uterino es el cáncer más común entre las mujeres ruandesas, y el programa de vacunación afrontaba importantes barreras culturales: el VPH es una infección de transmisión sexual y hablar de sexo es tabú en Ruanda. Además, los rumores de que la vacuna podía causar infertilidad hicieron que algunos padres se mostraran reacios a permitir que vacunaran a sus hijas.
La economía y la historia de Ruanda también hacían que pareciera poco probable que pudiera lograr una alta cobertura de vacunación contra el VPH. Tras el genocidio de 1994, el país figuraba entre los más pobres del mundo. Los países de ingresos altos solo habían logrado una cobertura moderada de la vacuna contra el VPH; si Estados Unidos y Francia no podían alcanzar una cobertura alta, ¿cómo iba a lograrlo Ruanda?
En todo el mundo, el cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más común entre las mujeres. Se calcula que en 2018 hubo 570.000 casos nuevos y más de 310.000 muertes, la gran mayoría en países de ingresos bajos y medios. África subsahariana se ha quedado rezagada con respecto al resto del mundo en la introducción de la vacuna contra el VPH y de los programas de detección sistemática, lo que significa que el cáncer a menudo no se identifica ni se trata hasta que ha alcanzado una fase avanzada.
Casi todos los casos de cáncer de cuello uterino son causados por el VPH. Es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes del mundo, y la mayoría contraemos al menos un tipo de VPH genital en algún momento de la vida, por lo general durante la adolescencia o al inicio de la edad adulta. En la mayoría de los casos, el virus es inofensivo y desaparece espontáneamente sin causar síntomas como verrugas genitales.
Hay más de 100 cepas del VPH, de las cuales al menos 14 pueden causar cáncer de cuello uterino y otros cánceres menos comunes, entre ellos los de pene, vagina y ano. La infección persistente por dos cepas del VPH, la 16 y la 18, es responsable del 70 por ciento de los casos de cáncer de cuello uterino.
La primera vacuna contra el VPH estuvo disponible en 2006. Fue la culminación de décadas de trabajo, en particular de científicos en Alemania, que en 1983 descubrieron el vínculo entre la infección por VPH y el cáncer de cuello uterino.
Ian Frazer y Jian Zhou, de la Universidad de Queensland, Australia, desarrollaron conjuntamente la tecnología que hizo posible la vacuna contra el VPH. Mediante tecnología de ADN recombinante, construyeron desde cero la cubierta del virus y crearon en el laboratorio un virus del papiloma humano «vacío».
«Era algo que nadie había logrado antes», afirma Frazer. Se dieron cuenta de que ese VPH vacío y no infeccioso podía utilizarse como vacuna para prevenir la infección por VPH y el cáncer de cuello uterino.
La noticia de que existía una nueva vacuna capaz de reducir drásticamente el número de mujeres que contraían cáncer de cuello uterino dio la vuelta al mundo. Pero el entusiasmo por la nueva vacuna vino acompañado de la constatación de que no todas las niñas tendrían la misma oportunidad de recibirla. Probablemente pasarían al menos diez años entre su introducción en los países de ingresos altos y en los de ingresos bajos.
Hoy existen tres vacunas contra el VPH: Gardasil y Gardasil 9, fabricadas por Merck, y Cervarix, fabricada por GSK. Todas son muy eficaces para prevenir la infección por los tipos 16 y 18 del virus. La más reciente, Gardasil 9, obtuvo la autorización en 2014 y protege contra nueve tipos de VPH que, en conjunto, causan alrededor del 90 por ciento de los cánceres de cuello uterino.
Más de 800.000 personas murieron en el genocidio de Ruanda, y la destrucción generalizada dejó al país devastado. La cobertura de la mayoría de las vacunas infantiles recomendadas por la Organización Mundial de la Salud cayó por debajo del 25 por ciento. Pero en 20 años, la proporción de bebés en Ruanda que recibían todas las vacunas recomendadas, como las contra la polio, el sarampión y la rubéola, había aumentado hasta alrededor del 95 por ciento. La esperanza de vida de los ruandeses se más que duplicó entre 1995 y 2011. El Gobierno ruandés había demostrado la determinación y el rigor de su enfoque de la vacunación. ¿Podría lograr ahora el mismo éxito con el VPH?
Antes de que llegara la vacuna contra el VPH a Kanyirabanyana, Michel Ntuyahaga, trabajador de salud comunitaria de 63 años, pasó semanas recorriendo su aldea y visitando cada una de las 127 casas de adobe para informar a los padres sobre la próxima campaña de vacunación.
Acompañado por una enfermera, explicó a los padres que, si tenían una hija adolescente, podían aprovechar la oportunidad para que la vacunaran contra una enfermedad mortal de las mujeres: el cáncer de cuello uterino.
«Expliqué a los padres que el cáncer es una enfermedad y que la única medida para prevenirlo es la vacunación», afirma.
Ntuyahaga no era la única persona que informaba a la comunidad sobre la campaña de vacunación.
Constantine Nyiransengiyera lleva 13 años trabajando como maestra de primaria en Kanyirabanyana. Además de enseñar matemáticas, ciencias, francés e inglés, era —y sigue siendo— responsable de reunir en la escuela local a todas las niñas de 12 años para informarles sobre la vacuna contra el VPH.
Silas Berinyuma, dirigente de la iglesia anglicana de Kanyirabanyana desde hace 24 años, predicó durante semanas sobre la importancia de la vacuna antes de que llegara a la aldea. La iglesia utilizó el teatro para representar escenas que mostraban el devastador impacto del cáncer de cuello uterino. Esto continúa hoy.
La misma campaña de concienciación se llevaba a cabo en todo el país: Ruanda cuenta con una red de 45.000 trabajadores de salud comunitaria, voluntarios presentes en todas las aldeas. Bugesera es un distrito de la Provincia Oriental, no muy lejos de la frontera con Burundi. A lo largo de las carreteras del distrito hay vallas publicitarias que anuncian refrescos junto con mensajes de salud pública. Una dice: «Habla con tus hijos sobre el sexo; puede salvarles la vida».
No muy lejos de la carretera principal está Karambi, una aldea rodeada de plantaciones de plátanos. Los niños pequeños hacen rodar neumáticos por los caminos de tierra roja, los adolescentes llevan haces de leña sobre la cabeza y los adultos arrean vacas y cabras.
En 2013, Ernestine Muhoza, que entonces tenía 12 años, recibió la vacuna contra el VPH en su escuela. «Los profesores llamaron a las niñas para reunirnos y nos dijeron que había aumentado un cáncer específico entre las niñas de 12 años y que había llegado el momento de vacunarnos», cuenta.
El Gobierno ruandés había demostrado la determinación y el rigor de su enfoque de la vacunación. ¿Podría lograr ahora el mismo éxito con el VPH?
Cuando volvió a casa para contarles a sus padres lo de la vacunación, ellos ya se habían enterado por la radio y a través de los trabajadores de salud comunitaria.
Los padres de Muhoza aceptaron enseguida. Pero no todos lo hicieron. Algunos se mostraron escépticos. Se preguntaban por qué iban a vacunar a sus hijas precisamente entonces, a esa edad. ¿Por qué no podían recibir la vacuna todas las niñas y mujeres? Y corría el rumor de que la vacuna dejaría infértiles a las niñas.
Odette Mukarumongi, trabajadora de salud comunitaria, se esforzó incansablemente en Karambi por contrarrestar los rumores. «Les dije a los padres que, si una niña contrae cáncer de cuello uterino, tendrá la menstruación de forma constante, como si sangrara sin parar», cuenta.
Mukarumongi dice que, al final, los padres «cedieron» y permitieron que vacunaran a sus hijas. Hoy, afirma, los padres rara vez se niegan, ahora que pueden ver la amplia aceptación de la vacuna en la comunidad.
En Kanyirabanyana, Ntuyahaga se esforzó de manera parecida por convencer a los padres de que la vacuna no impediría que sus hijas pudieran concebir.
«Los padres habían oído que la vacuna dejaba infértiles a las niñas. Nos costó explicarles que no era cierto, que era mejor vacunar a sus hijas contra el cáncer porque, si lo contraían, quedarían infértiles», afirma.
Los trabajadores de salud comunitaria y las enfermeras visitaban los hogares con carteles de los órganos reproductores femeninos para mostrar a los padres el daño que el cáncer de cuello uterino podía causar a sus hijas.
Felix Sayinzoga, director de la división de salud materna, infantil y comunitaria del Ministerio de Salud, afirma: «Los ruandeses tienen mucho miedo al cáncer, así que fue fácil [poner en marcha la vacunación]. También influyó la confianza que la comunidad tiene en el Gobierno. Eso fue muy importante: la comunidad sabe que no les ofrecemos cosas que no sean buenas para ellos».
La actual ministra de Salud, Diane Gashumba, coincide en que la confianza en el Gobierno ha sido fundamental para respaldar la aceptación de la vacuna, pero reconoce que fue difícil disipar los rumores que la rodeaban.
«No se previeron los rumores. Pero, por supuesto, como la vacuna contra el VPH era nueva y se dirigía a un nuevo grupo, surgieron muchas preguntas». Añade que los dirigentes de las iglesias y las aldeas, los trabajadores de salud comunitaria y los programas de radio desempeñaron un papel fundamental para desmentir los mitos sobre la vacuna.
Pese a su potencial para salvar millones de vidas, la vacunación contra el VPH se ha visto envuelta en controversias y hostilidad, que se han intensificado en los últimos años.
Se recomienda la vacuna a las niñas y, en algunos países, también a los niños de 12 a 13 años, porque se administra antes de que comiencen la actividad sexual, cuando aparece el riesgo de exposición al VPH. Esto ha llevado a vincular la vacuna con la promiscuidad: la creencia de que vacunar a niñas pequeñas contra una infección de transmisión sexual las sexualiza y fomenta la actividad sexual. No hay pruebas de que los niños o las niñas que reciben la vacuna empiecen a tener relaciones sexuales antes que quienes no la reciben. Sin embargo, esta preocupación es uno de los motivos por los que India —un país donde más de 67.000 mujeres mueren de cáncer de cuello uterino cada año— se ha negado a incorporar la vacuna contra el VPH a su programa rutinario de inmunización.
Leela Visaria, investigadora social y profesora honoraria del Instituto de Investigación sobre el Desarrollo de Gujarat, en India, afirma: «La razón de fondo por la que la gente no la quiere [la vacuna] es que se administra a niñas adolescentes. Temen que las niñas se vuelvan promiscuas».
Las preocupaciones de los padres sobre la vacuna contra el VPH se han visto avivadas por afirmaciones falsas acerca de su seguridad. Esta información errónea se ha difundido rápidamente por todo el mundo en las redes sociales. La tasa de vacunación en Japón se desplomó: pasó de más del 70 por ciento a menos del 1 por ciento. La cobertura también ha bajado en algunas partes de Europa, como Dinamarca. En cambio, en Irlanda, una campaña específica en las redes sociales está revirtiendo un fuerte descenso de la tasa de vacunación contra el VPH.
Peter Hotez, científico especializado en vacunas y decano de la Escuela Nacional de Medicina Tropical del Baylor College of Medicine, en Texas, coincide en que el temor a que la vacuna sexualice a las niñas pequeñas supone un problema. «El otro problema es que el movimiento antivacunas ha difundido afirmaciones falsas sobre ella: que provoca enfermedades autoinmunes y parálisis».
«Creo que el movimiento intenta trazar una línea en la arena y decir “no más vacunas”; cuando aparece algo como el VPH, arremeten contra ello con todo lo que tienen. El impacto es devastador. Me preocupa que empecemos a exportar esta basura y que afecte a la aceptación de las vacunas en África».
«Al principio, cuando se introdujo la vacuna contra el VPH en distintos países, había diferencias de opinión sobre si centrarse en el VPH y su transmisión o en el hecho de que causa cáncer y de que la vacuna lo previene», afirma Mark Feinberg. Fue director de salud pública y ciencia de Merck y participó en el programa de Ruanda.
«Ruanda hizo hincapié en la prevención del cáncer. Su objetivo era comunicar que la vacuna está aquí para proteger a las mujeres jóvenes del cáncer de cuello uterino».
Sayinzoga, del Ministerio de Salud, coincide en que los responsables de formular políticas decidieron conscientemente no vincular la vacuna con el sexo. «Para nosotros, la vacuna no estaba asociada al sexo. Nos centramos más bien en las consecuencias del cáncer de cuello uterino: puede causar infertilidad. El sexo no formó parte de la campaña», afirma.
Los expertos en salud pública aceptan ampliamente que fue la decisión correcta.
Ian Frazer, inmunólogo que coinventó la primera vacuna contra el VPH, afirma: «La vacuna contra el VPH ha tenido una asociación negativa. Ha convertido el cáncer de cuello uterino en una infección de transmisión sexual, que por supuesto lo es, pero debemos tener cuidado. Cada país necesita un mensaje adecuado. Ahora simplemente hablamos de ella como una vacuna para prevenir el cáncer de cuello uterino. Creo que esa es la estrategia correcta».
En Karambi, Muhoza, que ahora tiene 17 años, afirma: «Sabes, hay cosas de las que no se puede hablar abiertamente, sobre todo cuando tienen que ver con el sexo».
Cuando Ruanda y Merck firmaron su acuerdo, se estableció que, a partir de 2011, la empresa farmacéutica suministraría vacunas contra el VPH al país durante tres años sin coste alguno.
Como una de las mayores empresas farmacéuticas del mundo, Merck quería demostrar que era viable introducir la vacuna en países de ingresos bajos, con la esperanza de que Gavi —una alianza mundial para la salud que busca ampliar el acceso a la vacunación en esos países— tomara nota y se sumara a la iniciativa.
«Sí, Merck es una empresa con fines de lucro, pero nuestra motivación era maximizar el impacto de la vacuna. Queríamos encontrar formas de facilitar una disponibilidad más amplia de sus innovaciones», afirma Feinberg, ahora presidente y director ejecutivo de la Iniciativa Internacional para la Vacuna contra el Sida.
«Enseguida te das cuenta de que tienes una vacuna capaz de tener un impacto enorme en la prevención del cáncer de cuello uterino, y de que la mayor carga de la enfermedad se concentra en las comunidades más pobres del mundo. No puedes, en conciencia, dejar de dar un paso al frente para hacer que la vacuna sea asequible y crear un programa de vacunación sostenible.
«El programa de Ruanda tenía dos objetivos: llevar la vacuna a una población que podía beneficiarse de ella y demostrar lo que era posible. Ruanda es un país extraordinario por su compromiso con la salud nacional. Sabíamos que, si no era posible en Ruanda, no lo sería en ningún otro lugar».
La decisión de Ruanda de asociarse con Merck no estuvo exenta de críticas. En una carta muy dura dirigida a Lancet, investigadores alemanes de salud pública expresaron «serias dudas» de que el programa contra el VPH «respondiera al interés de la población». Sostenían que una cuestión de peso era que, aunque la carga del cáncer de cuello uterino en la región era considerable, había enfermedades mucho más urgentes contra las que vacunar, como el tétanos y el sarampión.
Si no era posible en Ruanda, sabíamos que no lo sería en ningún otro lugar
Agnes Binagwaho, entonces ministra de Salud de Ruanda, respondió públicamente en una carta que firmó junto con dos investigadores estadounidenses. Afirmaron que Ruanda ya tenía tasas muy altas de vacunación contra el tétanos y el sarampión, y preguntaron: «¿Acaso no se considera parte de “la población” a las 330.000 niñas ruandesas que recibirán gratis la vacuna contra un virus oncogénico muy prevalente durante la primera fase de este programa?»
Trazando una analogía con la oposición anterior al tratamiento antirretroviral en África, dijeron que esas objeciones eran «la última reacción contra las políticas sanitarias progresistas de los países africanos. Cuando existe la posibilidad de prevenir, condenar a las mujeres a morir de cáncer únicamente por el lugar donde nacieron constituye una violación de los derechos humanos».
Binagwaho, ahora vicerrectora de la Universidad de Equidad en Salud Global de Ruanda, sigue criticando duramente a quienes cuestionaron la decisión de implementar la vacuna contra el VPH. «Quienes han provocado una reacción en contra no han hecho los deberes: no conocen nuestro país ni saben que nuestros niños están bien vacunados con otras vacunas disponibles. [La vacuna contra el VPH] es una herramienta excelente para prevenir uno de los cánceres más devastadores para las mujeres. Prevenir el cáncer de cuello uterino y todo el sufrimiento que causa cuesta menos».
Ruanda ha demostrado al mundo que puede lograr una excelente cobertura de vacunación contra el VPH. El Ministerio de Salud informa de que el 93 por ciento de las niñas ya recibe la vacuna.
Casi todas las niñas ruandesas asisten a la escuela, y la inclusión sistemática de dirigentes locales y religiosos, trabajadores de salud comunitaria y docentes en la estrategia de vacunación ha demostrado ser muy eficaz para difundir los beneficios de la vacuna y combatir los mitos.
«Creo que algunas de las principales razones del éxito de Ruanda son, ante todo, la voluntad política y la movilización nacional y, en segundo lugar, que decidieron implementar un programa escolar», afirma Claire Wagner, estudiante de la Facultad de Medicina de Harvard que anteriormente trabajó como asistente de investigación de Binagwaho.
El éxito de la vacunación de las niñas ha reforzado la confianza en que el país avanza rápidamente hacia la eliminación de la enfermedad. «Estamos trabajando para alcanzar nuestro objetivo. Ponemos a nuestra gente primero», afirma la ministra de Salud, Gashumba.
Desde 2006, más de 80 países han incorporado la vacuna contra el VPH a sus programas rutinarios de inmunización. La mayoría son países de ingresos altos, desde Australia hasta el Reino Unido y Finlandia. Estos países también cuentan con programas de detección del VPH y están sustituyendo la prueba de Papanicolaou por otra más avanzada, que se realiza cada cinco años y detecta infecciones por VPH de alto riesgo antes de que aparezca el cáncer.
En Ruanda, antes de que se introdujera la vacuna contra el VPH en 2011, no se ofrecían pruebas de detección del cáncer de cuello uterino en los centros públicos de salud; algunas clínicas privadas y ONG las ofrecían de forma esporádica. Junto con el programa de vacunación, Ruanda también puso en marcha un plan estratégico nacional para prevenir, controlar y tratar las lesiones cervicales y el cáncer. Se prevé que las mujeres se sometan a una inspección visual del cuello uterino con ácido acético (IVA) en su centro de salud local o en el hospital del distrito. Enfermeras y médicos realizan la prueba, disponible para mujeres con VIH de entre 30 y 50 años y para otras mujeres de entre 35 y 45 años. No está claro cuán eficaz ni extendida está esta prueba.
«El problema de la IVA es que una de cada cinco mujeres da positivo, pero solo el 5 por ciento necesita tratamiento. Eso supone un coste enorme para el sistema sanitario», afirma Frazer. «Si queremos obtener resultados rápidos, necesitamos algún tipo de programa de detección, pero hay mucho debate sobre cómo debería ser en el mundo en desarrollo y hasta qué punto es viable».
En Bugesera, Odette Mukarumongi, trabajadora de salud comunitaria, dice que el centro de salud más cercano no realiza pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. En su lugar, les dice a las niñas y mujeres que, si presentan algún síntoma, como dolor pélvico o menstruación constante, deben acudir al centro de salud para una revisión.
Dado que la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se da en mujeres de 40 y 50 años, si Ruanda quiere eliminar esta enfermedad necesitará un programa sólido de detección que llegue a todas las mujeres, incluidas aquellas que no se han beneficiado de la vacuna.
Los países de África subsahariana y Asia han tenido dificultades para implementar programas de detección del cáncer de cuello uterino. Por los desafíos geográficos, la falta de financiación y otros problemas de salud que compiten por atención, como el VIH y la malaria, el cáncer de cuello uterino no ha sido una prioridad para la mayoría de los responsables de formular políticas. Representa menos del 1 por ciento de todos los cánceres en mujeres de países de ingresos altos, pero casi el 12 por ciento en los países de ingresos bajos y medios. Por eso la vacuna contra el VPH es tan crucial: para las niñas y mujeres de esos países es la mejor defensa contra la enfermedad y, a menudo, la única.
Otro factor que determinará el éxito de la campaña de Ruanda para poner fin al cáncer de cuello uterino será su capacidad para mantener el programa de vacunación contra el VPH. En 2014 terminó la donación de Gardasil de Merck. Tal como esperaba Feinberg, la alianza Gavi anunció que apoyaría el programa de Ruanda contra el VPH mediante un modelo de cofinanciación. Ruanda paga 20 centavos por dosis de la vacuna y Gavi cubre el resto del coste de 4,50 dólares. A medida que siga creciendo la economía del país, aumentarán sus obligaciones de cofinanciación hasta alcanzar un umbral, a partir del cual el apoyo de Gavi se retirará gradualmente durante un período de cinco años. Con el tiempo, Ruanda financiará íntegramente su vacuna contra el VPH.
¿Podrá el país permitirse este gasto?
Sayinzoga, del Ministerio de Salud, reconoce que le preocupa la capacidad del país para pagar la vacuna en el futuro. «La vacuna contra el VPH es muy cara. Cada año analizamos cómo podemos planificar los próximos tres años. La necesitábamos y aceptamos la ayuda de Merck. Tenemos que invertir en la vida de nuestra gente», afirma.
Gashumba dice que el Ministerio está explorando opciones para que el programa de vacunación sea sostenible, como incluir la vacuna en el seguro de salud.
Sean cuales sean los desafíos futuros, Ruanda ha logrado hasta ahora una cobertura extraordinariamente alta de la vacuna contra el VPH entre las niñas: un logro excepcional de salud pública que debería inspirar a países de todo el mundo.
Mientras Ruanda se prepara para una nueva ronda de vacunación a finales de este año, el inmunólogo responsable de la vacuna que ha salvado la vida de tantas mujeres cree que el mundo no puede darse por satisfecho. «No puedes estar contento hasta que todo el mundo se haya vacunado», afirma Frazer.
