La innovación y la ciencia a escala mundial son la clave para limitar los efectos del coronavirus, escribe Bill Gates.
Desde los tratamientos hasta las pruebas, es necesario considerar una variedad de medidas y enfoques.
La pandemia de COVID-19 definirá esta época, considera.
La pandemia de coronavirus enfrenta a toda la humanidad con el virus. El daño a la salud, la riqueza y el bienestar ya ha sido enorme. Es como una guerra mundial, salvo que en este caso estamos todos del mismo lado. Todos podemos colaborar para aprender sobre la enfermedad y desarrollar herramientas para combatirla. Considero que la innovación mundial es la clave para limitar los daños. Esto incluye innovaciones en pruebas, tratamientos, vacunas y políticas para limitar la propagación y, al mismo tiempo, minimizar los daños a las economías y al bienestar.
Este memorando comparte mi opinión sobre la situación y sobre cómo podemos acelerar estas innovaciones. (Como esta publicación es larga, también está disponible en PDF.) La situación cambia cada día, hay mucha información disponible —gran parte contradictoria— y puede ser difícil entender todas las propuestas e ideas que quizá oigas. También puede parecer que contamos con todos los avances científicos necesarios para reabrir la economía, pero, de hecho, no es así. Aunque algunos de los temas que siguen son bastante técnicos, espero que ayuden a entender lo que está sucediendo, a comprender las innovaciones que aún necesitamos y a tomar decisiones informadas sobre cómo afrontar la pandemia.
Crecimiento y descenso exponenciales
En la primera fase de la pandemia, vimos una propagación exponencial en varios países, que comenzó en China y luego se extendió por Asia, Europa y Estados Unidos. El número de infecciones se duplicaba muchas veces cada mes. Si el comportamiento de las personas no hubiera cambiado, la mayoría de la población se habría infectado. Al cambiar su comportamiento, muchos países han conseguido que la tasa de infección se estabilice y empiece a bajar.
El crecimiento exponencial no es intuitivo. Si se dice que el 2 por ciento de la población está infectado y que esa cifra se duplicará cada ocho días, a la mayoría de las personas no se les ocurrirá de inmediato que, en 40 días, estará infectada la mayor parte de la población. El gran beneficio del cambio de comportamiento es reducir drásticamente la tasa de infección para que, en vez de duplicarse cada ocho días, disminuya cada ocho días.
Usamos lo que se denomina tasa de reproducción, o R0 (se pronuncia «erre cero»), para calcular cuántas infecciones nuevas causa una infección anterior. Es difícil medir R0, pero sabemos que está por debajo de 1,0 allí donde el número de casos está disminuyendo y por encima de 1,0 allí donde está aumentando. Y lo que puede parecer una pequeña diferencia en R0 puede dar lugar a cambios muy grandes.
Si cada infección pasa de causar 2,0 casos a causar solo 0,7 infecciones, al cabo de 40 días habrá una sexta parte de las infecciones, en lugar de 32 veces más. Eso supone 192 veces menos casos. Otra forma de verlo: si una comunidad empezara con 100 infecciones, al cabo de 40 días habría 17 con el R0 más bajo y 3.200 con el más alto. Los expertos debaten ahora cuánto tiempo hay que mantener R0 muy bajo para reducir el número de casos antes de empezar a reabrir.
El descenso exponencial es aún menos intuitivo. A mucha gente le sorprenderá que en muchos lugares pasemos de hospitales desbordados en abril a tener muchas camas vacías en julio. Ese cambio brusco resultará desconcertante, pero es inevitable dada la naturaleza exponencial de la infección.
Al acercarnos al verano, algunos lugares que mantengan el cambio de comportamiento experimentarán un descenso exponencial. Sin embargo, a medida que se vuelva a la normalidad, en algunos lugares persistirán brotes localizados de infecciones y en otros volverá el crecimiento exponencial. El panorama será más complejo que el actual y presentará mucha heterogeneidad.
¿Hemos reaccionado de forma exagerada?
Es razonable que la gente se pregunte si era necesario cambiar de comportamiento. En general, la respuesta es sí. Puede que en algunas zonas el número de casos nunca hubiera llegado a generar muchas infecciones y muertes, pero era imposible saber de antemano cuáles serían esas zonas. El cambio nos permitió evitar muchos millones de muertes y una saturación extrema de los hospitales, que también habría aumentado las muertes por otras causas.
El costo económico que se ha pagado para reducir la tasa de infección no tiene precedentes. La caída del empleo es más rápida que cualquier otra que hayamos vivido. Sectores enteros de la economía están paralizados. Es importante comprender que esto no es solo consecuencia de las políticas gubernamentales que restringen las actividades. Cuando la gente oye que una enfermedad infecciosa se está propagando ampliamente, cambia su comportamiento. Nunca hubo opción de mantener en 2020 la economía pujante de 2019.
La mayoría de la gente habría optado por no ir al trabajo ni a restaurantes, ni hacer viajes, para evitar contagiarse o contagiar a las personas mayores de su hogar. Las medidas del gobierno garantizaron que suficientes personas cambiaran su comportamiento para reducir la tasa de reproducción por debajo de 1,0, condición necesaria para tener la oportunidad de reanudar algunas actividades.
Los países más ricos están viendo disminuir las infecciones y empiezan a pensar en cómo reabrir. Aunque un gobierno relaje las restricciones de comportamiento, no todo el mundo reanudará de inmediato las actividades permitidas. Hará falta comunicar bien para que la gente entienda cuáles son los riesgos y se sienta cómoda al volver al trabajo o a la escuela. Será un proceso gradual: algunas personas harán de inmediato todo lo que esté permitido y otras irán más despacio. Algunos empleadores tardarán varios meses en exigir que los trabajadores vuelvan. Algunas personas querrán que se levanten las restricciones más rápido y quizá opten por incumplir las normas, lo que pondrá a todos en riesgo. Los dirigentes deben fomentar su cumplimiento.
Diferencias entre países
La pandemia no ha afectado a todos los países por igual. El primer contagio se produjo en China. Allí pudieron recurrir a un aislamiento estricto y a pruebas exhaustivas para detener la mayor parte de la propagación. Los países más ricos, con más personas que llegan de todas partes del mundo, fueron los siguientes en verse afectados. Los países que reaccionaron rápidamente haciendo muchas pruebas y aplicando el aislamiento evitaron infecciones a gran escala. La actuación temprana también permitió a estos países cerrar sus economías menos que otros.
La capacidad de realizar pruebas de manera eficaz explica gran parte de las diferencias. Es imposible vencer a un enemigo que no podemos ver. Por eso, las pruebas son fundamentales para controlar la enfermedad y empezar a reabrir la economía.
Hasta ahora, los países en desarrollo, como India y Nigeria, representan una pequeña parte de las infecciones notificadas en el mundo. Una de las prioridades de nuestra fundación ha sido ayudar a ampliar las pruebas en estos países para que conozcan su situación. Con algo de suerte, ciertos factores que aún no comprendemos, como la posible influencia del clima en la propagación del virus, evitarán infecciones a gran escala en estos países.
Sin embargo, debemos partir de la hipótesis de que la dinámica de la enfermedad es igual que en otros países. Aunque sus poblaciones son desproporcionadamente jóvenes —lo que tendería a significar menos muertes por COVID-19—, es casi seguro que esta ventaja queda compensada por el hecho de que el sistema inmunitario de muchas personas de bajos ingresos está debilitado por afecciones como la malnutrición o el VIH. Y cuanto menos desarrollada está la economía de un país, más difícil resulta cambiar el comportamiento para reducir la tasa de reproducción del virus. Si vives en un barrio marginal urbano y haces trabajos informales para ganar lo suficiente para alimentar a tu familia cada día, no te resultará fácil evitar el contacto con otras personas. Además, los sistemas de salud de estos países tienen mucha menos capacidad, así que incluso proporcionar oxigenoterapia a todas las personas que la necesitan será difícil.
Trágicamente, es posible que el total de muertes en los países en desarrollo sea mucho mayor que en los países desarrollados.
Lo que necesitamos aprender
Lo que sabemos sobre la enfermedad nos ayudará a desarrollar herramientas y políticas. Aún hay varias cuestiones importantes que no entendemos. Se están realizando numerosos estudios para responderlas, entre ellos uno en Seattle realizado con la Universidad de Washington. La colaboración mundial en estos temas es impresionante y para el verano deberíamos saber mucho más.
¿La enfermedad es estacional o depende del clima? Casi todos los virus respiratorios (grupo que incluye la COVID-19) son estacionales. Esto significaría que habría menos infecciones en verano, lo que podría llevarnos a bajar la guardia cuando llegue el otoño. Es una cuestión de grado. Como vemos que el nuevo coronavirus se propaga en Australia y otros lugares del hemisferio sur, donde las estaciones son opuestas a las nuestras, ya sabemos que el virus no es tan estacional como la gripe.¿Cuántas personas que nunca presentan síntomas tienen suficiente cantidad de virus para contagiar a otras?
¿Y qué ocurre con las personas que se han recuperado y aún tienen restos del virus? ¿Cuán contagiosas son? Los modelos informáticos muestran que, si hay muchas personas asintomáticas pero contagiosas, resulta mucho más difícil reabrir sin que repunten los casos. Hay mucho desacuerdo sobre cuántas infecciones proceden de estas fuentes, pero sí sabemos que muchas personas con el virus no presentan síntomas y que una parte de ellas podría acabar transmitiéndolo.¿Por qué las personas jóvenes corren menos riesgo de enfermar gravemente cuando se infectan?Comprender esta dinámica nos ayudará a sopesar los riesgos de reabrir las escuelas. Es un tema complejo porque, aunque las personas jóvenes no enfermen con tanta frecuencia, podrían aun así contagiar la enfermedad a otras.¿Qué síntomas indican que deberías hacerte una prueba?Algunos países están tomando la temperatura a muchas personas como método inicial de detección. Si esto nos ayuda a encontrar más casos posibles, podríamos hacerlo en aeropuertos y grandes concentraciones de personas. Debemos destinar las pruebas disponibles a las personas con mayor riesgo, ya que no tenemos suficientes para todo el mundo.¿Qué actividades conllevan mayor riesgo de infección?La gente me pregunta si debería evitar la comida preparada, los pomos de las puertas o los baños públicos para reducir el riesgo. Ojalá supiera qué responderles. Habrá que juzgar los riesgos de distintos tipos de reuniones, como las clases o los servicios religiosos, y decidir si se debe exigir algún tipo de distanciamiento. En lugares sin buenas condiciones de saneamiento, podría haber transmisión por contaminación fecal, ya que las personas infectadas excretan el virus.¿Quiénes son más vulnerables a la enfermedad?Sabemos que las personas mayores corren un riesgo mucho mayor de enfermar gravemente y de morir. Aún se está investigando cómo influyen el género, la raza y las comorbilidades.
La labor de la Fundación Gates
En tiempos normales, la Fundación Gates destina más de la mitad de sus recursos a reducir las muertes por enfermedades infecciosas. Estas enfermedades explican por qué un niño de un país pobre tiene 20 veces más probabilidades de morir antes de cumplir cinco años que uno de un país rico. Invertimos en inventar nuevos tratamientos y vacunas para estas enfermedades y en asegurarnos de que lleguen a todas las personas que los necesitan. Entre ellas se encuentran el VIH, la malaria, la tuberculosis, la polio y la neumonía. Cuando hay una epidemia como las de ébola, SARS o zika, colaboramos con los gobiernos y el sector privado para ayudar a modelizar los riesgos y movilizar recursos con los que crear nuevas herramientas para detenerla. Por estas experiencias hablé en mi charla TED de 2015 sobre la falta de preparación del mundo ante una epidemia respiratoria. Aunque no se hizo lo suficiente, se dieron algunos pasos preparatorios, entre ellos la creación de la Coalición para las Innovaciones en Preparación ante Epidemias, de la que hablaré más adelante, en la sección sobre vacunas.
Ahora que la epidemia ha llegado, estamos aplicando nuestra experiencia para encontrar las mejores ideas en cada ámbito y asegurarnos de que avancen a toda velocidad. Hay muchas iniciativas en marcha. Más de 100 grupos trabajan en tratamientos y otros 100, en vacunas. Financiamos a algunos de ellos, pero hacemos un seguimiento minucioso de todos. Es fundamental evaluar cada proyecto para ver no solo sus probabilidades de éxito, sino también las posibilidades de ampliarlo para ayudar a todo el mundo.
Una tarea urgente es recaudar fondos para desarrollar nuevas herramientas. Lo veo como los miles de millones que necesitamos gastar para poder ahorrar billones. Cada mes adicional que se tarde en obtener la vacuna será un mes en que la economía no podrá volver a la normalidad. Sin embargo, no está claro cómo se coordinarán los países para financiar esta labor. Algunos podrían financiar directamente al sector privado, pero exigir que sus ciudadanos tengan prioridad. Los gobiernos, la Organización Mundial de la Salud, el sector privado y nuestra fundación debaten mucho sobre cómo organizar estos esfuerzos.
Innovar para vencer al enemigo
Durante la Segunda Guerra Mundial, una cantidad extraordinaria de innovaciones, como el radar, los torpedos fiables y el descifrado de códigos, contribuyó a poner fin a la guerra más rápidamente. Lo mismo ocurrirá con la pandemia. Divido la innovación en cinco categorías: tratamientos, vacunas, pruebas, rastreo de contactos y políticas para reabrir. Sin avances en cada una de estas áreas, no podremos volver a la actividad habitual ni detener el virus. A continuación, examino cada área con cierto detalle.
Tratamientos
Cada semana leerás sobre nuevas ideas de tratamientos que se están probando, pero la mayoría fracasará. Aun así, soy optimista: algunos de estos tratamientos reducirán considerablemente la carga de la enfermedad. Algunos serán más fáciles de administrar en los países ricos que en los países en desarrollo, y otros tardarán en ampliarse. Varios podrían estar disponibles para el verano o el otoño.
Si en la primavera de 2021 la gente va a grandes eventos públicos —como un partido o un concierto en un estadio—, será porque contamos con un tratamiento milagroso que le ha devuelto la confianza para salir. Es difícil saber exactamente cuál es el umbral, pero sospecho que ronda el 95 por ciento; es decir, necesitamos un tratamiento con una eficacia del 95 por ciento para que la gente se sienta segura en grandes reuniones públicas. Aunque es posible que una combinación de tratamientos alcance una eficacia superior al 95 por ciento, no es probable, así que no podemos contar con ello. Si nuestros mejores tratamientos reducen las muertes en menos del 95 por ciento, seguiremos necesitando una vacuna para volver a la normalidad.
Un posible tratamiento que no encaja en la definición habitual de medicamento consiste en recoger sangre de pacientes que se han recuperado de la COVID-19, comprobar que esté libre del coronavirus y de otras infecciones, y administrar el plasma a personas enfermas. Las principales empresas de este ámbito están colaborando para establecer un protocolo estándar y comprobar si funciona. Tendrán que medir la cantidad de anticuerpos de cada paciente. Una variante de este enfoque consiste en extraer el plasma y concentrarlo en un compuesto llamado inmunoglobulina hiperinmune, que es mucho más fácil y rápido de administrar a un paciente que el plasma sin concentrar. La fundación apoya un consorcio de la mayoría de las principales empresas que trabajan en este ámbito para acelerar la evaluación y, si el procedimiento funciona, estar preparadas para ampliarlo. Estas empresas han desarrollado un Plasma Bot para ayudar a los pacientes recuperados de la COVID-19 a donar plasma para esta iniciativa.
Otro posible tratamiento consiste en identificar los anticuerpos que produce el sistema inmunitario humano y que son más eficaces contra el nuevo coronavirus. Una vez identificados, pueden fabricarse y utilizarse como tratamiento o para prevenir la enfermedad (en cuyo caso se denomina inmunización pasiva). Este enfoque con anticuerpos también tiene buenas posibilidades de funcionar, aunque no está claro cuántas dosis se podrán producir. Depende de la cantidad de anticuerpos necesaria por dosis; en 2021, los fabricantes podrían producir tan solo 100.000 tratamientos o muchos millones. En el mejor de los casos, los plazos de fabricación son de unos siete meses. Las organizaciones que reciben nuestras subvenciones trabajan para comparar los distintos anticuerpos y asegurarse de que los mejores tengan acceso a la limitada capacidad de fabricación.
Existe una clase de medicamentos llamados antivirales que impiden que el virus funcione o se reproduzca. La industria farmacéutica ha creado antivirales extraordinarios para ayudar a las personas con VIH, aunque hicieron falta décadas para crear la amplia gama de tratamientos triples muy eficaces. En el caso del nuevo coronavirus, el principal candidato de esta categoría es Remdesivir, de Gilead, que actualmente está en ensayos. Se creó para combatir el ébola. Si demuestra ser beneficioso, habrá que ampliar enormemente su producción.
Recientemente, la fundación pidió a las empresas farmacéuticas que dieran acceso a su cartera de antivirales desarrollados para que los investigadores financiados por el Acelerador Terapéutico puedan realizar un cribado y determinar cuáles deberían pasar primero a ensayos en humanos. Las empresas farmacéuticas respondieron con gran rapidez, así que se está analizando una larga lista de antivirales.
Otra clase de medicamentos actúa modificando la respuesta del cuerpo humano al virus. La hidroxicloroquina pertenece a este grupo. La fundación financia un ensayo que, para finales de mayo, indicará si funciona contra la COVID-19. Parece que, en el mejor de los casos, sus beneficios serán modestos. Otro tipo de medicamento que modifica la respuesta humana a un virus se denomina modulador del sistema inmunitario. Estos medicamentos serían más útiles en las fases avanzadas de la enfermedad grave. Todas las empresas que trabajan en este ámbito están haciendo todo lo posible para ayudar con los ensayos.
Vacunas
Las vacunas han salvado más vidas que cualquier otra herramienta de la historia. La viruela, que antes mataba a millones de personas cada año, fue erradicada mediante una vacuna. Las nuevas vacunas han desempeñado un papel fundamental en la reducción de las muertes infantiles, de 10 millones al año en 2000 a menos de 5 millones al año en la actualidad.
A falta de un tratamiento milagroso, con el que no podemos contar, la única forma de devolver el mundo a la situación anterior a la aparición de la COVID-19 es contar con una vacuna muy eficaz que prevenga la enfermedad.
Por desgracia, el desarrollo habitual de una vacuna contra una enfermedad nueva lleva más de cinco años. El proceso consta de: a) crear la vacuna candidata; b) probarla en animales; c) realizar pruebas de seguridad en grupos pequeños (fase 1); d) realizar pruebas de seguridad y eficacia en grupos medianos (fase 2); e) realizar pruebas de seguridad y eficacia en grupos grandes (fase 3); y f) obtener la aprobación regulatoria final y desarrollar la capacidad de fabricación, además de registrar la vacuna en cada país.
Los investigadores pueden ahorrar tiempo acortando las fases clínicas de seguridad y eficacia, mientras realizan pruebas en animales y desarrollan en paralelo la capacidad de fabricación. Aun así, nadie sabe de antemano qué enfoque de vacuna funcionará, así que es necesario financiar varios para que puedan avanzar a toda velocidad. Muchos enfoques fracasarán porque no generarán una respuesta inmunitaria lo bastante fuerte como para brindar protección. Los científicos podrán hacerse una idea de ello dentro de los tres meses posteriores a la prueba de una vacuna determinada en seres humanos, observando la producción de anticuerpos. Reviste especial interés saber si la vacuna protegerá a las personas mayores, cuyo sistema inmunitario no responde tan bien a las vacunas.
La seguridad es, evidentemente, una cuestión muy importante. Los organismos reguladores imponen requisitos de seguridad muy estrictos para evitar efectos secundarios y también proteger la reputación de las vacunas en general, ya que, si una causa problemas importantes, la gente se mostrará más reacia a ponerse cualquier vacuna. Los organismos reguladores de todo el mundo tendrán que colaborar para decidir qué tamaño debe tener la base de datos de seguridad necesaria para aprobar una vacuna contra la COVID-19.
Una de las medidas que se tomaron después de que la fundación y otras entidades pidieran inversiones en preparación ante pandemias en 2015 fue crear la Coalición para las Innovaciones en Preparación ante Epidemias (CEPI). Aunque sus recursos eran bastante modestos, han ayudado a impulsar nuevos enfoques para desarrollar vacunas que podrían utilizarse en esta pandemia. CEPI aportó recursos para trabajar en un enfoque llamado vacunas de ARN, que nuestra fundación llevaba tiempo apoyando. Tres empresas están desarrollando este enfoque. La primera vacuna que comenzó los ensayos en humanos es una vacuna de ARN de Moderna, que inició en marzo una evaluación clínica de seguridad de fase 1.
Una vacuna de ARN es muy distinta de una vacuna convencional. Por ejemplo, la vacuna contra la gripe contiene fragmentos del virus de la gripe que el sistema inmunitario de tu cuerpo aprende a atacar. Así es como se obtiene inmunidad. Con una vacuna de ARN, en lugar de inyectarte fragmentos del virus, se le da al cuerpo el código genético necesario para producir muchas copias de esos fragmentos. Cuando el sistema inmunitario ve los fragmentos virales, aprende a atacarlos. En esencia, una vacuna de ARN convierte tu cuerpo en su propia unidad de fabricación de vacunas.
También hay al menos cinco iniciativas destacadas que parecen prometedoras y utilizan otros enfoques para enseñar al sistema inmunitario a reconocer y atacar una infección viral. CEPI y nuestra fundación harán un seguimiento de las iniciativas de todo el mundo para asegurarse de que las más prometedoras reciban recursos. Cuando una vacuna esté lista, nuestra organización asociada GAVI se asegurará de que esté disponible incluso en los países de bajos ingresos.
Un gran desafío de los ensayos de vacunas es que el tiempo que requieren depende de encontrar lugares donde la tasa de infección sea bastante alta. Mientras se organiza el lugar del ensayo y se obtiene la aprobación regulatoria, la tasa de infección allí podría disminuir. Además, los ensayos deben incluir a un número sorprendentemente elevado de personas. Por ejemplo, supongamos que la tasa de infección prevista es del 1 por ciento anual y que se quiere realizar un ensayo en el que se esperaría que 50 personas se infectaran sin la vacuna. Para obtener resultados en seis meses, el ensayo tendría que incluir a 10.000 personas.
El objetivo es elegir uno o dos de los mejores prototipos de vacunas y vacunar a todo el mundo: eso supone 7.000 millones de dosis si se trata de una vacuna de una sola dosis, y 14.000 millones si es de dos dosis. El mundo tendrá prisa por conseguirlas, así que la escala de fabricación no tendrá precedentes y probablemente habrá que recurrir a varias empresas.
A menudo me preguntan cuándo comenzará la vacunación a gran escala. Al igual que los principales responsables de salud pública de Estados Unidos, digo que probablemente será dentro de 18 meses, aunque podría ser en tan solo nueve meses o acercarse a los dos años. Un factor clave será la duración del ensayo de fase 3, en el que se determinan plenamente la seguridad y la eficacia.
Cuando se empiece a fabricar la vacuna, habrá que decidir quién debería vacunarse primero. Lo ideal sería que hubiera un acuerdo mundial sobre quién debería recibirla primero, pero, dado el número de intereses contrapuestos, es poco probable que eso ocurra. Los gobiernos que aporten la financiación, los países donde se realicen los ensayos y los lugares donde la pandemia sea más grave argumentarán que deberían tener prioridad.
Pruebas
Hasta la fecha, todas las pruebas para detectar el nuevo coronavirus consisten en tomar una muestra con un hisopo nasal y procesarla en una máquina de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Nuestra fundación invirtió en investigaciones que demostraron que los pacientes pueden tomarse la muestra ellos mismos, en la punta de la nariz, con la misma precisión que si un médico introdujera el hisopo más profundamente, hasta el fondo de la garganta. Las entidades beneficiarias de nuestras subvenciones también trabajan en el diseño de hisopos baratos y fáciles de fabricar a gran escala, pero que funcionen tan bien como los que escasean. Este método de autom toma de muestras es más rápido, protege al personal sanitario del riesgo de exposición y debería permitir que los organismos reguladores autoricen la toma de muestras prácticamente en cualquier lugar, en vez de solo en un centro médico. La prueba PCR es bastante sensible: por lo general, indicará si tienes el virus incluso antes de que tengas síntomas o contagies a otras personas.
Se ha prestado mucha atención al número de pruebas que se realizan en cada país. Algunos, como Corea del Sur, hicieron un gran trabajo al ampliar la capacidad de realizar pruebas. Pero el número de pruebas por sí solo no indica si se están utilizando eficazmente. También hay que asegurarse de dar prioridad a las personas adecuadas. Por ejemplo, el personal sanitario debería poder saber de inmediato si está infectado para decidir si puede seguir trabajando. No se debería hacer pruebas a las personas sin síntomas hasta que haya suficientes para todas las personas con síntomas. Además, los resultados deberían estar disponibles en menos de 24 horas, para saber rápidamente si hay que seguir aislándose y poniendo en cuarentena a las personas con las que se convive. En algunos lugares de Estados Unidos, se tardaba más de siete días en recibir los resultados, lo que reducía drásticamente su utilidad. Este tipo de demora es inaceptable.
Hay dos tipos de máquinas de PCR: las de procesamiento por lotes y alto volumen, y las de bajo volumen. Ambas cumplen una función. Las de alto volumen aportan la mayor parte de la capacidad. Las de bajo volumen son más adecuadas cuando resulta útil obtener un resultado en menos de una hora. Todos los fabricantes de estas máquinas, así como algunos nuevos actores, están produciendo tantas como pueden. Añadir esta capacidad y aprovechar plenamente las máquinas que ya están disponibles aumentará la capacidad de realizar pruebas. La fundación está hablando con los fabricantes sobre distintas formas de operar las máquinas grandes que podrían hacerlas más del doble de productivas.
Se está desarrollando otro tipo de prueba llamada prueba de diagnóstico rápido (RDT, por sus siglas en inglés). Sería como una prueba de embarazo casera. Te tomarías una muestra nasal del mismo modo que para la prueba PCR, pero, en vez de enviarla a un centro de procesamiento, la pondrías en un recipiente con líquido y luego verterías ese líquido sobre una tira de papel que cambiaría de color si detectara el virus. Este tipo de prueba podría estar disponible dentro de unos meses. Aunque no será tan sensible como una prueba PCR, debería ser bastante precisa para una persona con síntomas. Aun así, tendrías que comunicar el resultado a tu gobierno, ya que necesita conocer las tendencias de la enfermedad.
Mucha gente habla de la prueba serológica, que consiste en extraer sangre para detectar si tienes anticuerpos contra el virus. Si los tienes, significa que has estado expuesto al virus. Estas pruebas solo dan positivo cuando la enfermedad ya está avanzada, por lo que no ayudan a decidir si hay que ponerse en cuarentena. Además, todas las pruebas realizadas hasta ahora presentan problemas de falsos positivos. Hasta que comprendamos qué nivel de anticuerpos ofrece protección y dispongamos de una prueba con casi ningún falso positivo, es un error decirles a las personas que no se preocupen por haber estado expuestas al contagio basándose en las pruebas serológicas disponibles hoy. Mientras tanto, se utilizarán estas pruebas para determinar quién puede donar sangre y comprender la dinámica de la enfermedad.
Muchos países hicieron un buen trabajo al reservar la capacidad de PCR para los pacientes prioritarios. En la mayoría, el gobierno desempeñó un papel central en este proceso. En Estados Unidos, no existe un sistema que garantice una asignación racional de las pruebas. Algunos estados han intervenido, pero ni siquiera en los mejor gestionados se controla plenamente el acceso.
Las pruebas cobran una importancia enorme cuando un país se plantea reabrir. Se busca realizar tantas pruebas que sea posible detectar los focos y actuar modificando las políticas antes de que las cifras aumenten. No hay que esperar a que los hospitales empiecen a llenarse y aumente el número de muertes.
En esencia, hay dos casos prioritarios: cualquier persona con síntomas y cualquier persona que haya estado en contacto con alguien que haya dado positivo. Lo ideal sería enviar a ambos grupos una prueba que puedan hacerse en casa, sin acudir a un centro médico. Seguiría habiendo pruebas disponibles en los centros médicos, pero lo más sencillo es que la mayoría se realicen en casa. Para que esto funcione, el gobierno tendría que contar con un sitio web al que se acceda para indicar las circunstancias de cada persona, incluidos sus síntomas. Se asignaría un nivel de prioridad y todos los proveedores de pruebas estarían obligados a garantizar resultados rápidos para los casos de máxima prioridad. Según la precisión con que los síntomas predigan las infecciones, el número de personas que den positivo y la cantidad de contactos que suele tener una persona, se puede calcular cuánta capacidad se necesita para atender estos casos prioritarios. Por ahora, la mayoría de los países destinarán toda su capacidad de realizar pruebas a estos casos.
Las empresas podrían sentirse tentadas a comprar máquinas de pruebas para sus empleados o clientes. A un hotel o a una compañía de cruceros le gustaría poder hacer pruebas a todo el mundo, incluso a quienes no tengan síntomas. Querrán adquirir máquinas de PCR que den resultados rápidos o pruebas de diagnóstico rápido. Estas empresas podrán ofrecer precios muy altos, muy por encima de lo que ofrecería el sistema de salud pública, así que los gobiernos tendrán que determinar cuándo hay capacidad suficiente para permitirlo.
Se parte del supuesto de que las personas que necesitan hacerse una prueba se aislarán y pondrán en cuarentena a quienes vivan con ellas. Algunos gobiernos vigilan esto con rigor, mientras que otros simplemente confían en que la gente siga la recomendación. Otra cuestión es si el gobierno ofrece un lugar donde una persona pueda aislarse cuando no pueda hacerlo en casa. Esto es especialmente importante si en la vivienda hay personas mayores que viven muy cerca unas de otras.
Rastreo de contactos
En la sección sobre pruebas mencioné que una de las prioridades clave es realizar pruebas a toda persona que haya estado en contacto estrecho con alguien que haya dado positivo. Si se consigue rápidamente una lista de esas personas y se les da prioridad para hacerse una prueba como la PCR, lo bastante sensible para detectar una infección reciente, podrán aislarse antes de contagiar a otras personas. Esta es la forma ideal de detener la propagación del virus.
Algunos países, entre ellos China y Corea del Sur, exigieron a los pacientes que proporcionaran información sobre los lugares en los que habían estado durante los últimos 14 días, consultando los datos GPS de sus teléfonos o sus registros de gastos. Es poco probable que los países occidentales lo exijan. Hay aplicaciones que se pueden descargar para ayudar a recordar dónde se ha estado; si alguna vez das positivo, puedes revisar voluntariamente el historial o elegir compartirlo con quien te entreviste sobre tus contactos.
Se están proponiendo varios métodos digitales en los que los teléfonos detectan qué otros teléfonos hay cerca. (Esto implicaría usar Bluetooth y emitir un sonido inaudible para las personas, pero que confirme que los dos teléfonos están razonablemente cerca.) La idea es que, si alguien da positivo, su teléfono pueda enviar un mensaje a los demás teléfonos y sus propietarios puedan hacerse una prueba. Si la mayoría de la gente instalara voluntariamente este tipo de aplicación, probablemente sería de cierta ayuda. Una limitación es que no es necesario estar en el mismo lugar al mismo tiempo para contagiar a alguien: se puede dejar el virus en una superficie. Este sistema no detectaría ese tipo de transmisión.
Creo que la mayoría de los países adoptarán el método que utiliza Alemania, que consiste en entrevistar a todas las personas que den positivo y usar una base de datos para garantizar el seguimiento de todos sus contactos. Se estudia el patrón de las infecciones para determinar dónde es mayor el riesgo y si podrían ser necesarios cambios en las políticas.
En Alemania, si una persona se somete a una prueba y se confirma que ha dado positivo, el médico está obligado por ley a informar a la oficina de salud pública local. El médico debe proporcionar todos los datos personales —nombre, dirección y número de teléfono— para que la oficina pueda ponerse en contacto con la persona y asegurarse de que se aísle.
A continuación, la oficina de salud pública local inicia el proceso de rastreo de contactos. Entrevista a la persona infectada, averigua cómo ponerse en contacto con todas las personas que esta ha visto durante las últimas dos semanas y las contacta para pedirles que se aíslen y se hagan una prueba.
Este método depende de que la persona infectada declare sus contactos con precisión y de que las autoridades sanitarias puedan hacer seguimiento de todas las personas. El personal habitual de los servicios de salud no puede encargarse de todo este trabajo, ni siquiera cuando el número de casos es relativamente bajo. Todos los sistemas de salud tendrán que encontrar la manera de ampliar su plantilla para realizar esta labor a tiempo. Todas las personas que la lleven a cabo deberán recibir la formación adecuada y estar obligadas a mantener la confidencialidad de toda la información. Se pediría a investigadores que estudien la base de datos para encontrar patrones de infección, también con salvaguardias de privacidad.
Reapertura
La mayoría de los países desarrollados pasarán a la segunda fase de la epidemia en los próximos dos meses. En cierto sentido, es fácil describir esta etapa: será sem normal. La gente podrá salir, pero con menos frecuencia y sin acudir a lugares concurridos. Imaginemos restaurantes que solo ocupan una de cada dos mesas y aviones con todos los asientos centrales vacíos. Las escuelas estarán abiertas, pero no se podrá llenar un estadio con 70.000 personas. La gente trabajará y gastará parte de sus ingresos, aunque no tanto como antes de la pandemia. En resumen, serán tiempos anormales, pero no tanto como durante la primera fase.
Las normas sobre lo permitido deberían cambiar gradualmente, para que podamos ver si el aumento de los contactos empieza a elevar el número de infecciones. Los países podrán aprender de otros que cuentan con sistemas sólidos de pruebas, que les avisen cuando surjan problemas.
Microsoft China, que tiene unos 6.200 empleados, es un ejemplo de reapertura gradual. Hasta ahora, aproximadamente la mitad ya ha vuelto al trabajo presencial. La empresa sigue apoyando a los empleados que quieren trabajar desde casa. Exige que las personas con síntomas se queden en casa. También exige el uso de mascarillas, proporciona desinfectante de manos y realiza una limpieza más intensiva. Incluso en el trabajo, aplica normas de distanciamiento y solo permite viajar por motivos excepcionales. China ha adoptado un enfoque prudente en la reapertura y hasta ahora ha evitado un repunte significativo.
El principio básico debería ser permitir las actividades que aporten grandes beneficios a la economía o al bienestar humano, pero supongan un bajo riesgo de contagio. Sin embargo, al examinar los detalles y el conjunto de la economía, la situación se complica rápidamente. No es tan sencillo como decir «se puede hacer X, pero no Y». La economía moderna es demasiado compleja e interconectada para eso.
Por ejemplo, los restaurantes pueden mantener a los comensales a seis pies de distancia, pero ¿tendrán una cadena de suministro operativa para sus ingredientes? ¿Serán rentables con esta capacidad reducida? La industria manufacturera tendrá que modificar las fábricas para mantener a los trabajadores más separados. La mayoría podrán adaptarse a las nuevas normas sin una gran pérdida de productividad. Pero ¿cómo llegarán al trabajo las personas empleadas en esos restaurantes y fábricas? ¿Irán en autobús o en tren? ¿Y qué ocurrirá con los proveedores que suministran y envían piezas a la fábrica? ¿Cuándo deberían las empresas empezar a exigir que sus empleados acudan al trabajo?
No hay respuestas fáciles a estas preguntas. En última instancia, los líderes nacionales, estatales y locales tendrán que hacer concesiones en función de los riesgos y beneficios de reabrir distintos sectores de la economía. En Estados Unidos, la situación será complicada si un estado reabre demasiado rápido y empieza a registrar muchos contagios. ¿Deberían los demás estados intentar impedir que la gente cruce las fronteras estatales?
Las escuelas aportan un gran beneficio y deberían ser prioritarias. Probablemente, los grandes eventos deportivos y de entretenimiento no podrán celebrarse durante mucho tiempo: el beneficio económico de contar con público en directo no compensa el riesgo de propagar el contagio. Otras actividades quedan en una zona gris, como los servicios religiosos o un partido de fútbol de secundaria con unas pocas decenas de personas en las bandas.
Hay otro factor difícil de tener en cuenta: la naturaleza humana. Algunas personas se mostrarán reacias a salir incluso cuando el gobierno diga que es seguro hacerlo. Otras adoptarán la postura opuesta: darán por hecho que el gobierno está siendo demasiado prudente y empezarán a desobedecer las normas. Los líderes tendrán que pensar detenidamente en cómo encontrar el equilibrio adecuado.
Conclusión
Melinda y yo crecimos aprendiendo que la Segunda Guerra Mundial fue el acontecimiento decisivo para la generación de nuestros padres. De manera similar, la pandemia de COVID-19 —la primera pandemia moderna— definirá esta época. Nadie que viva la Pandemia I la olvidará jamás. Y es imposible exagerar el dolor que siente la gente ahora y seguirá sintiendo durante los próximos años.
El alto costo de la pandemia para las personas con salarios bajos y en situación de pobreza es una preocupación especial para Melinda y para mí. La enfermedad está perjudicando de forma desproporcionada a las comunidades más pobres y a las minorías raciales. Del mismo modo, el impacto económico del confinamiento está golpeando con más fuerza a los trabajadores de bajos ingresos y pertenecientes a minorías. Los responsables políticos tendrán que asegurarse de que, cuando el país reabra, la recuperación no agrave aún más la desigualdad existente.
Al mismo tiempo, nos impresiona cómo el mundo se está uniendo para combatir esta crisis. Todos los días hablamos con científicos de universidades y pequeñas empresas, directores ejecutivos de empresas farmacéuticas y jefes de gobierno para asegurarnos de que las nuevas herramientas que he comentado estén disponibles lo antes posible. Y ahora mismo hay muchos héroes a quienes admirar, entre ellos el personal sanitario que está en primera línea. Cuando el mundo declare finalmente que la Pandemia I ha terminado, tendremos que agradecérselo a todos ellos.
