¿Cómo podemos evitar un futuro en el que la atención sanitaria avanzada solo esté disponible para las personas y los países más ricos?
Dedicar más investigación a las mayores necesidades médicas del mundo e incentivar al sector privado a hacerlo podría marcar una gran diferencia.
Construyamos el ecosistema mundial de investigación del mañana, empezando hoy mismo.
La mayor parte de la ciencia ficción se ha inclinado por la visión distópica del futuro. En estas distopías ficticias, la calidad de vida de los estratos de menor renta de la sociedad suele retroceder, mientras que los estratos de mayor renta tienen acceso a tecnologías que vuelven obsoletos incluso el envejecimiento y la muerte.
La retrospectiva (back-casting) es un método que consiste en partir de escenarios futuros alternativos y en trabajar hacia atrás para determinar qué acciones pueden emprenderse ahora para influir en qué escenario se hace realidad.
Si imaginamos una distopía sanitaria en la que las numerosas tecnologías sanitarias prometedoras se desarrollan principalmente para las personas con mayores ingresos, mientras que los entornos de bajos ingresos quedan rezagados e incluso podrían retroceder, propongo aquí tres conjuntos de acciones que podrían acercar a la sociedad a una utopía sanitaria y alejarla de una distopía sanitaria.
1. Reorientar la investigación para centrarla en las necesidades de la mayoría
Desde hace tiempo se sabe que solo un pequeño porcentaje de la investigación mundial se dedica a los problemas de salud de los países en desarrollo, donde se concentra la gran mayoría de la carga mundial de enfermedad. En la salud mundial ha surgido un movimiento para intentar corregir este desequilibrio. Ha tenido un éxito parcial, incluido el establecimiento de grandes mecanismos de financiación para los problemas de la mayoría, como GAVI y el Fondo Mundial. El Observatorio Mundial de I+D en Salud de la OMS destaca que menos del 1 % de las subvenciones de los principales organismos mundiales que conceden financiación sanitaria se destina a países de bajos ingresos, y que incluso esa pequeña proporción de subvenciones a la investigación se centra en ámbitos que no son necesariamente las prioridades actuales de esos países. El Observatorio de I+D de la OMS también destaca que los países de ingresos altos tienen, de media, 73 veces más investigadores sanitarios per cápita que los países de bajos ingresos. Aunque algunos países han incrementado su financiación para los problemas de salud de los países de ingresos bajos y medianos (LMIC), sigue ocurriendo que apenas el 1 % de toda la financiación de I+D en salud se destina a problemas críticos como la malaria y la tuberculosis.
La medicina de precisión o personalizada tiene un enorme potencial para desplazar el enfoque de la atención a la enfermedad hacia la atención al bienestar. Los datos sobre predisposiciones genéticas, la base biológica de las afecciones de determinación genética, las decisiones de estilo de vida y las exposiciones podrían utilizarse en el futuro para predecir la enfermedad e intervenir antes de que se produzca. Pero esto depende de que los datos sean accesibles para todos los tipos de ascendencia y exposición. En la práctica la gran mayoría de los datos se basa en personas de ascendencia de Europa occidental, y las mujeres están infrarrepresentadas.
Los algoritmos de aprendizaje automático realizarán predicciones basadas en grandes conjuntos de datos, pero esas predicciones serán más a menudo erróneas si los conjuntos de datos subyacentes no son representativos. Se necesita un esfuerzo concertado para generar datos de forma éticamente adecuada, de modo que puedan atenderse las necesidades de las poblaciones desatendidas.
Un ejemplo de investigación centrada en las necesidades de la mayoría sería una inversión significativa en las necesidades de prestación de servicios para las enfermedades no transmisibles (ENT) en países de ingresos bajos y medianos bajos. La carga de años de vida sana perdidos por ENT en entornos de bajos ingresos es enorme y creciente. Hacen falta con urgencia métodos de cribado asequibles, modelos de prestación de servicios adaptados y acceso a diagnósticos y medicamentos para la diabetes, la hipertensión, los cánceres más comunes, la salud mental y una cirugía más eficaz. Investigar la mejor manera de prestar esta atención podría ser enormemente valioso.
2. Incentivar el desarrollo de productos para las necesidades médicas mundiales
¿Cómo definimos la necesidad de I+D en salud? De forma simplificada, podemos evaluar los problemas de salud que afronta el mundo y que requieren nuevos avances médicos. A continuación, es posible revisar las carteras de proyectos o los informes de inversión que describen las actividades de I+D en salud. Si evaluamos la diferencia entre lo que se está desarrollando y las necesidades, vemos la brecha, y en cualquier análisis persisten enormes brechas en I+D. Entre las principales se encuentran la I+D de diagnósticos y terapias para las enfermedades tropicales desatendidas de la lista de la OMS y para las enfermedades epidémicas de la lista de prioridades del plan de I+D de la OMS. Las brechas son aún mayores cuando se evalúan las necesidades de productos destinados a satisfacer las necesidades de cribado y gestión de las ENT en los países en desarrollo.
Esto no sorprende cuando analizamos los impulsores de la I+D en salud. El valor de mercado de un producto médico se basa en los ingresos y beneficios que las empresas pueden esperar obtener. Esto está directamente relacionado con el poder adquisitivo de los consumidores y los gobiernos. No existe incentivo para desarrollar productos médicos para los pobres fuera del ámbito del Fondo Mundial y GAVI. Durante los últimos 20 años ha surgido un ecosistema de financiadores de I+D que desembolsan fondos públicos para corregir esta brecha desde el lado de la oferta; se conocen como alianzas para el desarrollo de productos. Estas reciben fondos de países donantes y fundaciones y, a menudo, basan su financiación en las evaluaciones de la OMS sobre las necesidades médicas no cubiertas. Sin embargo, el volumen de inversión no se acerca a las necesidades. La financiación total de I+D en 2017 para todas las enfermedades infecciosas desatendidas fue de aproximadamente 3500 millones de dólares. En cambio, se estima que un único producto de biotecnología médica generó unos 20 000 millones de dólares en ingresos en 2018, y que el tamaño del mercado mundial de productos médicos para la alopecia se estima que alcanzará los 4800 millones de dólares anuales en 2026, con una indicación de uso cosmético. Una estimación del gasto total en I+D en salud solo por parte del sector privado es de 179 000 millones de dólares en 2018. Esto no incluye el gasto público en I+D en salud, que es muy elevado. Solo los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos gastan más de 30 000 millones de dólares de los contribuyentes en investigación sanitaria. El gasto total en las principales necesidades de productos médicos (según la definición de G-Finder) a escala mundial representa menos del 2 % del gasto general.
Un aspecto relacionado importante es el gran progreso en la gama de tecnologías que pueden aplicarse a indicaciones prioritarias. Por ejemplo, un ensayo clínico reciente de terapias contra el ébola indicó que dos preparados de anticuerpos monoclonales eran superiores al tratamiento estándar anterior, y se ha desarrollado una vacuna contra el ébola con una eficacia superior al 90 %. Aunque los monoclonales, una forma de tratamiento o de opción preventiva de fabricación biológica, son un gran ámbito de crecimiento en los mercados de los países de ingresos altos (el medicamento más vendido en los últimos años pertenece a esta clase), tienen un enorme potencial sin explotar para muchas enfermedades prevalentes en los LMIC. Cuando vinculemos de forma más sistemática la prometedora cartera de tecnologías con la necesidad médica, avanzaremos.
Ejemplos de éxito serían una mayor atención a las necesidades prioritarias de I+D de la OMS en enfermedades tropicales desatendidas como la mordedura de serpiente, la esquistosomiasis, la tripanosomiasis humana africana, la filariasis linfática y la rabia. La mordedura de serpiente es un buen ejemplo de la deficiente definición de prioridades que existe actualmente en la I+D mundial. Cada día mueren cientos de personas por envenenamiento por mordedura de serpiente. Los antivenenos de alta calidad y debidamente evaluados son muy eficaces, pero no están disponibles en muchos países, a pesar de que la tecnología para desarrollarlos existe desde hace décadas. Un sistema de I+D basado en las necesidades trabajaría con gran urgencia para ofrecer tratamientos asequibles para el envenenamiento por mordedura de serpiente allí donde se necesiten en todo el mundo.
3. No limitar el acceso por motivos de asequibilidad
Las preocupaciones por la falta de un acceso fiable a productos de alta calidad, seguros y eficaces son tan importantes que la Asamblea Mundial de la Salud ha pedido una hoja de ruta para el acceso a los medicamentos. El precio de los nuevos productos médicos sigue una tendencia alcista inexorable que hace que algunos medicamentos nuevos sean inasequibles incluso para algunos países de ingresos altos. Nuestras tecnologías han progresado hasta el punto de que, como comunidad mundial, podríamos decidir desarrollarlas para quienes más las necesitan o, como ocurre en la situación actual, podemos restringir de forma efectiva el acceso en algunos países o a algunas personas de ingresos altos. Si esta tendencia continúa, tendremos cada vez más tratamientos, pero muchos de ellos serán inasequibles para quienes más los necesitan. Una tendencia relacionada y en curso será las dificultades financieras causadas por el empobrecimiento al pagar tratamientos de alto coste para miembros de la familia.
Sigue existiendo una desconexión fundamental entre las enormes cantidades de inversión destinadas a la I+D financiada con fondos públicos y el hecho de que muchos pacientes y países no pueden permitirse el acceso a los productos desarrollados como resultado. Un ejemplo actual ya está en marcha y todavía no sabemos cómo terminará. La I+D de la COVID-19 está recibiendo fondos públicos y filantrópicos muy considerables. La OMS y sus socios han puesto en marcha el acelerador de Herramientas contra la COVID-19 para el acceso como una colaboración mundial que vincula la I+D con el acceso. La OMS pide enfoques colaborativos para la ciencia y la solidaridad mundial para facilitar un acceso equitativo.
Muchos problemas, pero también muchas posibles soluciones si reconocemos los riesgos y actuamos
Cualquier solución debe permitir que el desarrollo de productos basado en las necesidades y el desarrollo de nuevas tecnologías prosperen de forma sostenible. Se necesita una iniciativa de alta visibilidad para analizar hacia dónde nos llevan, desde una perspectiva social y de equidad, las tendencias actuales del desarrollo biotecnológico si no se corrigen, y luego debatir abiertamente sobre cómo podemos corregir el rumbo, con la participación de voces de la industria, el mundo académico, los gobiernos y las agencias internacionales. Este debate debe contar con la plena participación del sector privado.
Los últimos 20 años han registrado enormes avances en ciertos ámbitos. GAVI y el Fondo Mundial desembolsan miles de millones de dólares al año de fondos de contribuyentes y filantrópicos. Hace veinte años, entidades como estas podían parecer un sueño idealista. ¿Está fuera de la capacidad de la humanidad responder a las enormes brechas que observa el sistema actual? ¿Qué serán los GAVI y el Fondo Mundial del mañana?
Las dos grandes ideas del Consejo Mundial de Futuros sobre Biotecnología de 2019 se relacionaron con modelos más eficaces para el desarrollo de terapias y con una nueva iniciativa mundial para diagnósticos avanzados, ambos ámbitos con capacidades asombrosas si las tecnologías se aplican a los problemas del mundo. Lo que pido es que, al imaginarlas, diseñemos sistemas basados en las necesidades médicas mundiales desde el principio, situando el acceso equitativo a los productos que surjan en primera línea. Soy optimista y creo que podemos lograrlo.
Este artículo se inspiró en los debates celebrados en el Consejo Mundial de Futuros sobre Biotecnología del Foro Económico Mundial en noviembre de 2019. La autora agradece a Elizabeth O’Day su revisión minuciosa y sus comentarios sobre un borrador del blog.
Las opiniones expresadas en este blog son las del autor y no reflejan necesariamente la posición ni las políticas de la OMS.
