Nuevas variantes extensamente resistentes a los medicamentos de una enfermedad antigua y mortal – la fiebre tifoidea – se están propagando por las fronteras internacionales. Se han notificado casos en Pakistán, India, Bangladés, Filipinas, Irak, Guatemala, Reino Unido, Estados Unidos y Alemania, así como más recientemente en Australia y Canadá. En los últimos años, las variantes de fiebre tifoidea resistentes a los medicamentos y asociadas a viajes también se han estado propagando por el continente africano. La subnotificación y las lagunas en la vigilancia internacional significan que la fiebre tifoidea resistente a los medicamentos probablemente sea incluso más extendida de lo que creemos.
Provoca fiebre, dolor de cabeza, dolor abdominal y estreñimiento o diarrea, la fiebre tifoidea es una enfermedad bacteriana. Salmonella enterica serovar Typhi – el organismo responsable de la fiebre tifoidea – causa la muerte de hasta uno de cada cinco pacientes si no se trata. S. Typhi se transmite de persona a persona a través del agua y los alimentos, que se contaminan con heces. Por ello, la fiebre tifoidea suele asociarse con sistemas de saneamiento y de abastecimiento de agua inadecuados, así como con las malas prácticas de higiene.
La rápida aparición de una fiebre tifoidea cada vez más difícil de tratar es una perspectiva muy preocupante. En una era de comercio y viajes internacionales sin precedentes, es inevitable que cualquier aumento regional de la resistencia a los antibióticos tenga efectos colaterales a escala mundial.
En Europa, Australia y América del Norte, las variantes aisladas extensamente resistentes a los medicamentos (o cepas XDR) estaban relacionadas con viajes. Los viajeros se habían infectado mientras visitaban Pakistán, donde hay un brote a gran escala de fiebre tifoidea XDR en curso. Tras haber provocado al menos 5.274 casos en la provincia de Sindh desde 2016, la cepa XDR paquistaní resulta resistente a todos los antibióticos de uso común, excepto a uno: la azitromicina.
Es probable que en los próximos años se produzcan más casos resistentes relacionados con viajes en todo el mundo. En Gran Bretaña, los fuertes vínculos demográficos e históricos con el sudeste asiático hacen que cada año se notifiquen unos 500 casos de fiebre tifoidea (en su mayoría asociados a viajes). En Estados Unidos, al menos 309 casos se produjeron en 2015, y casi el 80 % de los casos confirmados informaron de antecedentes de viaje a zonas endémicas. En Alemania, se notificaron 56 casos en 2018, el 96 % de los cuales estaban asociados a viajes.
El regreso de la fiebre tifoidea supone un cierto shock para los sistemas sanitarios de los países más ricos. Entre finales del siglo XIX y la década de 1950, las mejoras sanitarias, las vacunas eficaces y los antibióticos eliminaron la fiebre tifoidea endémica de la mayoría de los países de ingresos altos. Pero tras una vida de relativa seguridad, la posibilidad de que la fiebre tifoidea vuelva a causar muertes en los hospitales de los países de ingresos altos ya no es una idea descabellada.
¿Cómo ha ocurrido esto? La respuesta es incómoda y está ligada a la naturaleza introspectiva de las campañas occidentales de erradicación de enfermedades del último siglo. Porque, contrariamente a la idea popular de la fiebre tifoidea como una enfermedad del pasado, la fiebre tifoidea nunca desapareció realmente. Como muestra nuestra nueva investigación, dado que el control de la fiebre tifoidea a menudo se detuvo en las fronteras de los países de ingresos altos, se convirtió en una enfermedad desatendida en otros países más pobres. Esta negligencia mundial ya está resultando costosa.
El control de la fiebre tifoidea depende en parte de nuevas tecnologías para prevenir, diagnosticar y tratar la enfermedad. Pero también es fundamental que mantengamos una mirada lúcida sobre el pasado para poder reescribir las políticas que propiciaron el resurgimiento de la fiebre tifoidea; en otras palabras, no deben repetirse viejos errores.
Asesina de mendigos y reyes
El análisis genómico y las pruebas arqueológicas demuestran claramente que la enfermedad ha estado circulando entre las poblaciones humanas durante milenios.
Si bien no podemos realizar diagnósticos retrospectivos precisos utilizando solo fuentes escritas, la fiebre tifoidea ha sido citada como el misterioso asesino de príncipes, presidentes y mendigos de todo el mundo. La fiebre tifoidea también fue un azote notorio de ejércitos y guerras. Durante la Segunda Guerra de los Bóers (1898-1902), el ejército británico informó de más de 8.000 muertes por fiebre tifoidea.
A pesar de su prominencia, la causa y el modo de transmisión de la fiebre tifoidea siguieron siendo un misterio. Muchos expertos creían inicialmente que la fiebre tifoidea era causada por los «malos aires» procedentes de materia en descomposición y de suciedad de olor penetrante. Tampoco había una forma clara de distinguir la fiebre tifoidea de otras fiebres contemporáneas. Las nociones modernas de la fiebre tifoidea como una enfermedad con un cuadro clínico definido, un modo de transmisión principalmente a través del agua y los alimentos, y con una causa bacteriana, solo surgieron gradualmente durante el siglo XIX, tras las repetidas pandemias de cólera que impulsaron las investigaciones sobre los modos de transmisión por el agua.
El concepto emergente de la fiebre tifoidea como una enfermedad bacteriana distinta que podía transmitirse por el agua y los alimentos contaminados fue acompañado por una revolución paralela de la infraestructura sanitaria en Europa, América del Norte y partes de Asia, África, América del Sur y Oceanía. Las nuevas ideas sobre la transmisión de la fiebre tifoidea por el agua desempeñaron posteriormente un papel importante en la justificación del gasto continuo en la mejora de los sistemas de alcantarillado y de agua potable.
Alicia en el país de la fiebre tifoidea
Por ejemplo, en la ciudad universitaria británica de Oxford, sanitaristas como Henry Liddell, decano del Christ Church College y padre de Alice Liddell –la niña que inspiró Alicia en el país de las maravillas, el famoso libro infantil de Lewis Carroll– utilizaron el espectro de la fiebre tifoidea para presionar a favor de intervenciones radicales en la infraestructura y la hidrología de la ciudad.
Lo hizo junto con su estrecho amigo Henry Acland, profesor de medicina y médico de la familia real (y presunta inspiración del Conejo Blanco).
Liddell, cuya esposa casi murió de fiebre tifoidea en Londres, también supervisó mejoras en los terrenos de su colegio y en la infraestructura sanitaria. Esto incluyó desviar el Trill Mill Stream –una cloaca abierta– bajo tierra en 1863, el mismo año en que Carroll comenzó a escribir su primer libro emblemático.
Aunque el progreso sanitario inicial en Oxford fue lento, las crecientes críticas públicas, los nuevos créditos gubernamentales y escándalos como la muerte de tres estudiantes universitarios por fiebre tifoidea animaron a las autoridades de la ciudad y de la universidad a tomar medidas decisivas durante la década de 1870. En poco más de una década, construyeron un nuevo sistema de alcantarillado, clausuraron las fosas sépticas con fugas, dejaron de extraer agua potable por debajo de la salida principal de la alcantarilla y crearon un suministro de agua potable filtrada, asequible, financiado mediante tarifas y de titularidad municipal.
El caso de Oxford está lejos de ser único. Hacia el cambio de siglo, las ciudades de ingresos altos de todo el mundo estaban invirtiendo cantidades sustanciales de dinero en sus infraestructuras de agua y saneamiento. Si bien las intervenciones tempranas a menudo fueron irregulares y podían variar significativamente entre ciudades, existe una correlación clara entre el aumento del gasto en la prestación de servicios de agua segura y la disminución de la mortalidad por enfermedades transmitidas por el agua, como la fiebre tifoidea.
De la prevención a la erradicación
Las nuevas tecnologías ayudaron aún más a los intentos de frenar lo que cada vez se describía más como una enfermedad prevenible. En 1897, Maidstone se convirtió en la primera localidad británica en tener todo su suministro de agua tratado con cloro.
La vacunación surgió como otra forma de proteger a las poblaciones en zonas sin infraestructura sanitaria. Concebidas por investigadores alemanes y británicos en 1896, las primeras vacunas contra la fiebre tifoidea consistían en cepas muertas de la enfermedad y figuraron entre las primeras vacunas bacterianas. Durante la Segunda Guerra de los Bóers, las tropas británicas que abandonaban el seno de la «civilización» podían optar por vacunarse contra la fiebre tifoidea. Este primer despliegue de vacunas inactivadas por calor se vio empañado por problemas de calidad y efectos secundarios adversos que hicieron que la vacunación temprana fuera extremadamente desagradable. Pero en la Primera Guerra Mundial, todas las grandes potencias utilizaban vacunas bacterianas mejoradas contra la fiebre tifoidea para proteger eficazmente a las tropas y a los viajeros.
La condición emergente de la fiebre tifoidea como enfermedad prevenible fue celebrada como un gran caso de éxito de la «ciencia occidental racional». También dio lugar a llamamientos para pasar de la prevención a la erradicación. Al frente de esta búsqueda estaba la nueva profesión de la bacteriología.
Esta investigación pronto demostró que la fiebre tifoidea era mucho más compleja de lo que se pensaba inicialmente. Aunque su modo de transmisión a través del agua y los alimentos contaminados se estaba aclarando cada vez más, se hizo evidente que la bacteria también podía excretarse por personas aparentemente sanas. Los llamados portadores asintomáticos –o sanos– no presentan síntomas, pero aún pueden excretar S. Typhi a través de sus heces durante años después de la infección inicial.
Este concepto de portadores sanos, propuesto por el bacteriólogo alemán Robert Koch en 1902, complicó significativamente las esperanzas de erradicar la fiebre tifoidea. ¿Cómo se suponía que debía tratarse a los miembros aparentemente sanos de la comunidad, cuyas heces contaminadas por la fiebre tifoidea podían poner en riesgo a otros?
Las respuestas reflejaban los valores socioculturales predominantes. Si bien a la mayoría de los portadores de fiebre tifoidea se les permitía permanecer en sus comunidades siempre que accedieran a seguir medidas de higiene preventivas (abstenerse de trabajar en la preparación de alimentos y en las instalaciones de agua), algunos eran detenidos y aislados por la fuerza. Las decisiones sobre quién podía ser considerado de confianza y quién debía ser aislado distaban mucho de ser neutrales y reflejaban las preocupaciones contemporáneas sobre la inmigración, el racismo, las normas de género chovinistas y el militarismo en aumento.
Por ejemplo, en Alemania, los bacteriólogos intentaron «purificar» las zonas de despliegue militar identificadas para un ataque contra Francia, mediante la realización de pruebas a las comunidades, la elaboración de listas de portadores y la colocación de algunos en aislamiento obligatorio desde alrededor de 1904 en adelante. Mientras que las comunidades del centro del Reich en su mayoría se libraron de esta práctica, los expertos prusianos tenían pocos reparos en implementar el aislamiento obligatorio en la periferia franco-alemana por motivos de necesidad militar. Durante la Primera Guerra Mundial, los soldados alemanes eran examinados sistemáticamente en busca de fiebre tifoidea y se establecieron controles estrictos para impedir que posibles portadores –como soldados o civiles desplazados– infectaran a las poblaciones civiles en Alemania. Una vez más, no todos fueron tratados por igual, y ciertos grupos, como los judíos del este, fueron acusados de forma desproporcionada de transmitir enfermedades de la «suciedad», como la fiebre tifoidea.
En Estados Unidos, la inmigrante irlandesa Mary Mallon (conocida como «Mary Tifoidea») fue la portadora de fiebre tifoidea más destacada en ser detenida tras infectar a las familias para las que cocinaba. Mallon fue puesta en cuarentena entre 1907 y 1910, y de nuevo entre 1915 y su muerte en 1936, tras incumplir las condiciones de su liberación inicial y trabajar como cocinera bajo un nombre falso.
Por su parte, las autoridades británicas detuvieron sobre todo a portadoras mujeres consideradas incapaces mentalmente de mantener las normas sanitarias en el asilo Long Grove de Epsom entre 1907 y 1992. Posteriormente surgieron dudas sobre la presunta demencia de las mujeres.
Pero, como la fiebre tifoidea seguía disminuyendo en los países de ingresos altos, este trato a los portadores rara vez fue noticia. Hacia el final de la Segunda Guerra Mundial, en cambio, crecía el optimismo sobre la posibilidad de eliminar finalmente la fiebre tifoidea. En Europa y América del Norte, los sistemas sanitarios en funcionamiento, la cloración, la vigilancia nacional minuciosa de los brotes de fiebre tifoidea y de los portadores por parte de las autoridades de salud pública, las vacunas y la llegada de terapias eficaces tanto para las víctimas de la fiebre tifoidea (cloromicetina, 1948) como para los portadores (ampicilina, 1961) habían convertido la enfermedad, antes temida, en una amenaza sanitaria insignificante.
Aunque los brotes aislados en transatlánticos, en centros turísticos y ocasionalmente en localidades, continuaron despertando el interés del público, la fiebre tifoidea fue presentada cada vez más como una enfermedad del pasado, vencida mediante heroicas intervenciones sanitarias y médicas. En una época de amplia confianza en la inminente derrota científica de las enfermedades infecciosas, parecía haber poca razón para temer su regreso.
Una brecha infecciosa
Esta confianza estaba mal fundada. Si bien la fiebre tifoidea casi había desaparecido de los países de ingresos altos, seguía siendo endémica en otras partes del mundo.
Durante el medio siglo siguiente, la brecha infecciosa resultante se vio reforzada por el relativo abandono de las campañas internacionales para combatir la fiebre tifoidea. Una inversión sostenida a gran escala en el suministro de agua potable segura, la eliminación segura de aguas residuales y los servicios básicos de atención sanitaria habría contribuido enormemente a frenar no solo la fiebre tifoidea, sino también muchas otras enfermedades en el Sur Global.
Pero la inversión real a menudo siguió siendo ad hoc, descoordinada e insuficiente. En cambio, muchos países ricos se centraron en proteger a sus propias poblaciones. Dieron prioridad a las vacunas y a los antibióticos, y establecieron regímenes de bioseguridad basados en la vigilancia, diseñados para evitar que la fiebre tifoidea volviera a los países de ingresos altos a través de viajeros y migrantes. Esta estrategia fue barata a corto plazo, pero muy costosa a largo plazo.
Aunque los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales de ambos lados de la Cortina de Hierro prestaron ayuda infraestructural y médica a aliados en el denominado «mundo en desarrollo» durante la Guerra Fría, la fiebre tifoidea no ocupó un lugar destacado en la agenda internacional y con frecuencia quedó relegada por otras enfermedades más prominentes o de propagación rápida, como la malaria y la viruela. Mientras tanto, una combinación de crecimiento demográfico, limitaciones de recursos y acceso inadecuado al agua, el saneamiento y las infraestructuras sanitarias creó condiciones perfectas para la fiebre tifoidea en el Sur Global. Esto también llevó a una dependencia excesiva de antibióticos comparativamente baratos para mantener la enfermedad bajo control. El resultado fue un auge evolutivo de cepas cada vez más resistentes a los antibióticos de fiebre tifoidea.
Este auge había sido previsto. La resistencia al primer tratamiento antibiótico contra la fiebre tifoidea, el cloranfenicol, se había notificado en un plazo de dos años desde el primer uso del antibiótico contra la fiebre tifoidea en 1948. Algunas cepas individuales también habían demostrado resistencia a la ampicilina en pocos años desde su lanzamiento en 1961.
Aumento de los brotes de fiebre tifoidea
En 1967, investigadores de Israel y Grecia informaron del aislamiento de cepas de fiebre tifoidea con resistencia transferible al cloranfenicol. En el mismo año, expertos británicos que analizaban cepas de fiebre tifoidea procedentes de Kuwait detectaron resistencia transferible no solo al cloranfenicol, sino también a la ampicilina y a las tetraciclinas. Cinco años después, un brote explosivo de fiebre tifoidea que infectó a más de 10.000 personas en la Ciudad de México era resistente a varios antibióticos, incluido el cloranfenicol, pero afortunadamente no a la ampicilina. India y Vietnam informaron de brotes paralelos.
Las respuestas occidentales a los brotes fueron ad hoc, centrándose de nuevo en medidas de bioseguridad como la vigilancia de viajeros y la vacunación, en lugar de en campañas internacionales concertadas para combatir los factores que impulsaban el auge de la fiebre tifoidea resistente en zonas de bajos ingresos.
En respuesta a los brotes en India y México, los comentaristas de los medios occidentales acusaron a las poblaciones locales de depender demasiado de los antibióticos y de utilizar los fármacos de forma inadecuada. Rara vez se abordaron los factores subyacentes, como el acceso insuficiente a una atención sanitaria asequible, a agua potable limpia y a sistemas de alcantarillado eficaces, o el hecho de que muchos de los medicamentos en uso habían sido exportados por productores occidentales.
La priorización de la bioseguridad nacional frente a la responsabilidad colectiva se reflejó en las políticas gubernamentales. Los países occidentales y las organizaciones no gubernamentales prestaron una ayuda limitada en materia de laboratorios, saneamiento y atención médica en respuesta a desastres naturales y brotes agudos. Pero el apoyo internacional siguió siendo insuficiente para compensar las limitaciones financieras, infraestructurales y organizativas existentes, o para seguir el ritmo del crecimiento demográfico y la rápida urbanización en las zonas endémicas.
Mientras tanto, la preocupación por la importación de «cepas extranjeras» resistentes llevó a los gobiernos a destinar recursos significativos a vigilar las fronteras, a los viajeros y a las poblaciones migratorias en busca de fiebre tifoidea. Los esfuerzos de vigilancia resultantes siguieron influidos por estereotipos culturalmente arraigados que presentan la fiebre tifoidea como una enfermedad de pueblos incivilizados. En respuesta al brote mexicano, los funcionarios de salud pública de Estados Unidos no solo se centraron en vigilar las cepas no estadounidenses e intensificar la vigilancia comunitaria de personas con «apellidos hispanos», sino que también destacaron factores de riesgo como supuestos «hábitos de higiene hispanos», aunque no se realizó ninguna investigación empírica para comprobar si estas asociaciones culturalmente sesgadas eran ciertas.
Negligencia continuada
El abandono de los esfuerzos internacionales para combatir la fiebre tifoidea a escala mundial se prolongó hasta la década de 1980. Este abandono se vio facilitado por redes internacionales de vigilancia de enfermedades con grandes lagunas de cobertura en zonas fuera del Norte Global. También fue consecuencia de un exceso de confianza en los tratamientos recién disponibles.
Marcadas por la inestabilidad política y económica, las dos décadas siguientes experimentaron un retroceso en la prestación de atención sanitaria. Esto ocurrió en gran parte de la esfera soviética y también en los «países en desarrollo» afines a Occidente que estaban sujetos a programas supervisados por el Banco Mundial para aplicar políticas de libre mercado. Sin acceso a una atención sanitaria y a servicios sanitarios eficaces y asequibles, las poblaciones locales recurrieron con frecuencia a antibióticos más baratos para controlar la enfermedad.
El resultado fue un nuevo auge mundial de la resistencia antimicrobiana justo en un momento en que un número creciente de compañías farmacéuticas internacionales comenzó a retirar inversiones en el desarrollo de nuevos antibióticos debido a la falta de rentabilidad. En 1988, un brote de fiebre tifoidea en Cachemira resultó resistente a los tres antibióticos de primera línea. Poco después se notificaron brotes similares en Shanghái, Pakistán y el delta del Mekong. La nueva secuenciación genética reveló que una gran parte de la creciente resistencia a los antibióticos estaba asociada con la propagación de un haplotipo específico (un grupo distinto de genes agrupados en un único cromosoma heredado).
Denominados «H58», los organismos con este haplotipo estaban experimentando una expansión poblacional significativa y conferían resistencia bacteriana no solo frente a los fármacos de primera línea más antiguos, sino también, cada vez más, frente a los nuevos antibióticos de reserva (como las fluoroquinolonas y las cefalosporinas). A finales de la década de 1990, la mayoría de las cepas aisladas en un brote de gran escala que afectó a miles de pacientes en Tayikistán, antigua república soviética, resultaron resistentes a las fluoroquinolonas. Se notificó resistencia esporádica a las cefalosporinas desde principios de la década de 2000 en adelante.
El actual brote pakistaní de fiebre tifoidea XDR, que comenzó en 2016, está causado por una variante de H58 resistente a todos los antibióticos (excepto azitromicina) comúnmente utilizados contra la fiebre tifoidea. La pan-resistencia total a los fármacos disponibles localmente podría estar a solo una mutación de distancia.
Una nueva generación de vacunas
Esta historia desigual muestra las limitaciones de formular políticas a nivel nacional o regional cuando se trata de contener amenazas que cruzan fronteras. Ya sea que optemos por justificar la acción por consideraciones éticas de responsabilidad colectiva o por interés propio ilustrado, la amenaza global que representa la fiebre tifoidea XDR y las condiciones que generan patógenos multirresistentes como ella solo se superarán con más —y no menos— implicación internacional.
Afortunadamente, una nueva generación de vacunas podría ofrecer ahora una piedra angular crucial para nuevos esfuerzos internacionales en el control de la fiebre tifoidea. Las nuevas vacunas conjugadas Vi contra la fiebre tifoidea (TCV, por sus siglas en inglés) han superado muchos obstáculos. Una de estas vacunas (Typbar-TCV®) requiere solo una dosis, está aprobada para niños de seis meses o más (las vacunas anteriores no eran adecuadas para menores de dos años) y fue autorizada recientemente en India, Nepal, Camboya y Nigeria. Otros candidatos a TCV avanzados se encuentran en fabricación y desarrollo.
Estas vacunas ya no están diseñadas principalmente para proteger a viajeros extranjeros y limitar brotes agudos. Tampoco se desarrollan ya en las regiones del mundo que menos las necesitan; Typbar-TCV fue desarrollada y fabricada por la empresa india Bharat Biotec.
Y en otro giro de la historia que nos devuelve a la Oxford de Alicia en el País de las Maravillas, Typbar-TCV no se probó en poblaciones indias sino en británicas. En 2017, alrededor de 100 participantes bajo estrecha observación bebieron bacterias vivas de la fiebre tifoidea para evaluar la seguridad y la eficacia de la vacuna. El cuidadosamente controlado “brote” de Oxford es el mayor brote de fiebre tifoidea registrado recientemente en el Reino Unido y aportó datos fundamentales para la decisión de la OMS de recomendar la vacuna en 2018. Esta situación invierte la tendencia actual de las vacunas creadas en países de ingresos altos, pero probadas en países de ingresos bajos y medianos.
Las implicaciones a largo plazo de este desplazamiento geográfico del desarrollo de vacunas son significativas. Como describe Samir Saha, de la Child Health Research Foundation en Dhaka (Bangladés), describe lo siguiente:
Los bangladesíes, como cualquier otro país de ingresos bajos y medianos bajos, solemos recibir una vacuna entre 20 y 25 años después de su introducción en el mundo desarrollado; las vacunas antineumocócicas tardaron 20 años y la vacuna contra Hib tardó 25 años en llegar aquí. Esta es la primera vez que una vacuna se introduce primero en un país donde más se necesita.
Un problema biosocial
La llegada de las nuevas vacunas es una noticia fantástica en un momento en que los antibióticos están fallando. Pero su despliegue deberá ir acompañado de otras medidas si queremos avanzar hacia un control sostenible de las enfermedades que causan enfermedades intestinales en los países de bajos ingresos. Como demuestra la larga historia de la fiebre tifoidea, las estrategias sanitarias eficaces deben integrar todos los aspectos disponibles del control de la fiebre tifoidea.
Desde alrededor de 1900, las vacunas han desempeñado un papel importante en la protección de poblaciones viajeras y personal militar frente a la fiebre tifoidea. Pero el control más amplio siempre ha dependido también de disponer de sistemas sólidos de agua potable y de aguas residuales para impedir la propagación de la fiebre tifoidea, de una red eficaz de vigilancia para monitorear la incidencia de la enfermedad y del suministro específico de fármacos eficaces y de alta calidad para tratarla. La dependencia excesiva de una sola intervención ha socavado repetidamente los esfuerzos de control más amplios.
Al mismo tiempo, los esfuerzos de control deben desarrollarse en múltiples niveles. No solo existen pruebas abundantes de que las ambiciones de control de la fiebre tifoidea no pueden limitarse a los países de ingresos altos, sino que también hay sólidas evidencias que destacan la importancia de la colaboración entre instituciones locales para el control de la fiebre tifoidea. Mientras que los esfuerzos de ayuda del siglo XX se dirigieron principalmente a los Estados nacionales, un análisis detallado de la temprana «era heroica» del control de la fiebre tifoidea revela la importancia de las coaliciones de actores municipales y locales para desarrollar soluciones sanitarias eficaces y adaptadas a cada localidad. El acceso a crédito barato y asequible para impulsar iniciativas con respaldo local fue igualmente importante.
Como cualquier enfermedad, la fiebre tifoidea es un fenómeno complejo, impulsado por una bacteria, pero también por las particularidades de las estructuras sociales. Transmitida de un ser humano a otro a lo largo de milenios, Salmonella Typhi no solo se ha adaptado perfectamente a nuestros hábitos de vida y entornos, sino que también lleva en su código genético la huella de nuestras intervenciones antimicrobianas. Controlarla requerirá tanto intervenciones biológicas como sociales.
