La creciente variedad de medicamentos contra la obesidad podría ayudar a frenar el aumento de las enfermedades no transmisibles en los países de ingresos bajos y medios.
Los sistemas de salud deberán garantizar un acceso equitativo a estos medicamentos y asegurar que se utilicen junto con programas más amplios de salud pública.
Las lecciones aprendidas por los países de mayores ingresos que implementan medicamentos contra la obesidad ofrecen perspectivas que podrían orientar su uso futuro en otras regiones.
El aumento de las enfermedades no transmisibles (ENT) en los países de ingresos bajos y medios (PIBM) se ha descrito como «la próxima pandemia». Está ocurriendo ahora mismo, sin generar tantos titulares como los brotes de enfermedades infecciosas, como el mpox y Marburgo. La escasa atención que recibe oculta la gravedad del desafío: la OMS estima que 17 millones de personas mueren prematuramente por ENT —es decir, antes de los 70 años— cada año, y que el 86 % de estas muertes prematuras se producen en los PIBM. La mayoría de estas muertes, encabezadas por las enfermedades cardiovasculares y con la diabetes entre las cuatro principales causas de mortalidad, se pueden prevenir y tratar con medidas de salud pública y medicamentos existentes sin patente.
Más allá de la carga social de las muertes prematuras, las morbilidades asociadas a las enfermedades cardiovasculares y la diabetes son graves, limitan la vida y resultan costosas; entre ellas se cuentan la ceguera por retinopatía, las úlceras diabéticas, la pérdida de extremidades, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad renal crónica. El sobrepeso, la obesidad y la inactividad física están en el centro de este creciente desafío de las ENT, ya que para 2035 el 79 % de las personas con un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 podría vivir en los PIBM.
Además de las intervenciones de salud pública centradas en cambios de estilo de vida, ya se dispone de nuevos medicamentos eficaces contra la obesidad (MAO) en países de ingresos altos (PIA) y algunos países de ingresos medios. Este fenómeno, junto con las lecciones de la adopción temprana de los MAO en los PIA, plantea una pregunta importante: ¿Pueden utilizarse estas nuevas terapias en los PIBM para combatir eficazmente la obesidad y el sobrepeso, así como sus consecuencias, como complemento de los programas nacionales de salud pública actuales?
La expansión mundial de los MAO
Actualmente hay dos nuevos MAO aprobados para tratar la obesidad y se comercializan con varias marcas: los péptidos semaglutida y tirzepatida. Sin embargo, un análisis de IQVIA indica que más de 140 posibles soluciones terapéuticas están en fase de descubrimiento o han entrado en desarrollo clínico para tratar la obesidad. También hay al menos 30 agentes de moléculas pequeñas en desarrollo; uno de ellos, orforglipron, podría recibir su primera aprobación mundial entre 2026 y 2027. La semaglutida también podría perder la exclusividad en algunos países de ingresos medios, algo que se espera que ocurra en China en 2026.
Al igual que en los PIA, los pacientes pagarán de su bolsillo los MAO antes de que estos tengan cobertura en los sistemas de salud, aunque en el futuro podrían recibir reembolsos de los seguros. No obstante, el predominio de la financiación del mercado privado no resta importancia a los MAO como intervenciones válidas de salud pública en los PIBM. La cobertura de estas terapias por parte de los sistemas nacionales de seguro, sobre todo cuando haya formulaciones más asequibles y accesibles, podría reducir la obesidad y las comorbilidades posteriores.
En primer lugar, los sistemas de salud deberán establecer vías de atención para la obesidad y resolver los obstáculos de acceso, que siguen siendo graves incluso para los medicamentos esenciales. En segundo lugar, la expectación y la visibilidad de los MAO en las redes sociales como «medicamentos cosméticos», que fomenta su uso para perder peso sin que exista sobrepeso real, comorbilidades ni supervisión médica, podría alimentar un mercado paralelo de medicamentos falsificados y de calidad inferior, poniendo en peligro la seguridad de millones de pacientes. Por eso es importante que los sistemas de salud protejan el uso de estos fármacos, asegurándose de que cumplan el propósito previsto y de que también se empleen como herramientas adicionales para promover una alimentación saludable y el ejercicio.
Los países de mayores ingresos como punto de referencia
Actualmente hay más de 1.000 millones de adultos con un IMC superior a 30, pero solo una pequeña parte tiene acceso a los MAO modernos, incluso en los PIA. Los datos de los ensayos muestran que los MAO pueden reducir significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares y la progresión de la prediabetes asociada a la obesidad a diabetes tipo 2. Del mismo modo, los resultados positivos en pacientes con obesidad e insuficiencia cardíaca, esteatohepatitis y enfermedad renal crónica, incluido el posible retraso del alzhéimer, indican claramente que los MAO no son simplemente fármacos para bajar de peso. Estos medicamentos reducen el riesgo de una amplia variedad de afecciones cardiometabólicas y otras. Los sistemas de salud, especialmente los de los PIBM, donde las tasas de obesidad siguen aumentando pese a las medidas de salud pública, podrían beneficiarse de tener presentes estos datos. Los MAO pueden ser una medida preventiva muy potente para tratar muchas enfermedades o, en muchos casos, evitar que progresen.
En cuanto a la inclusión de los MAO en los planes de salud de los PIA, Estados Unidos lleva la delantera, al cubrir la semaglutida contra la obesidad en los planes de Medicare para personas mayores de 65 años con factores de riesgo pertinentes. Según los datos de IQVIA, los países europeos han sido más cautelosos, aunque cientos de miles de pacientes pagan de su bolsillo los MAO recetados en países como el Reino Unido, Alemania y Dinamarca. A pesar de esta tendencia, está surgiendo un modelo para financiar los MAO con fondos de los sistemas de salud: se da prioridad a los pacientes con obesidad más grave y múltiples comorbilidades, y luego se realizan estudios de evidencia en condiciones reales sobre diversos resultados, incluidos los socioeconómicos, para evaluar el valor real. El NHS del Reino Unido llegó a un acuerdo con Eli Lilly, fabricante de la tirzepatida, para ofrecer el MAO Mounjaro a hasta 220.000 pacientes en tres años, empezando por quienes tienen un IMC superior a 40 (umbral reducido para las minorías étnicas) y tres o más afecciones relacionadas con el peso.
En los PIBM, sin duda será necesario que las personas con obesidad paguen de su bolsillo los MAO con receta, pero ¿garantizará esto el nivel de cobertura necesario, en especial para las poblaciones más vulnerables y desatendidas? Los MAO serán más asequibles cuando pierdan la patente, con la semaglutida a la cabeza a partir de 2026, o quizá cuando se desarrollen y aprueben agentes orales de moléculas pequeñas. Aun así, podrían seguir representando un costo farmacológico a largo plazo inasumible para pacientes que atraviesan dificultades económicas u otras formas de precariedad socioeconómica. La experiencia de los PIA para abordar la obesidad en grupos desatendidos puede servir de referencia para orientar las estrategias en los PIBM: el estudio SURMOUNT-REAL de Manchester sobre la tirzepatidapodría ser un buen modelo.
Las ENT serán la principal causa de morbilidad y mortalidad en todos los continentes para 2030. Prevenir la progresión de la obesidad a enfermedades cardiometabólicas y de otro tipo debería ser un objetivo prioritario de toda estrategia de salud. Una vez más, las medidas existentes para promover una alimentación saludable y el ejercicio, y regular los alimentos poco saludables, son fundamentales, pero la realidad demuestra que no bastan. Los PIBM deberían considerar la adopción de MAO para diversificar las herramientas disponibles y respaldar una respuesta más eficaz frente a la obesidad y las enfermedades asociadas.
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Más aún, esta diversificación podría reducir el impacto y el costo de las afecciones agudas en sistemas de salud sometidos a una presión extrema. Como en cualquier intervención sanitaria de esta naturaleza, será necesario un esfuerzo multisectorial para desarrollar formulaciones más asequibles y accesibles, fomentar enfoques integrados que incorporen el cribado y el tratamiento de las ENT en la atención primaria y crear las condiciones necesarias para eliminar las barreras de acceso, especialmente para quienes tienen las mayores necesidades sin cubrir.
