Los desafíos sistémicos y la pandemia de COVID-19 amenazan los avances hacia la cobertura sanitaria universal;
Para recuperar el impulso, es preciso abordar diversas cuestiones, desde implantar la telemedicina para mejorar el acceso en zonas remotas hasta combatir la corrupción;
También deben aumentar el gasto público y el apoyo del sector privado.
La propagación mundial de la COVID-19 se produjo en un momento en que cobraba impulso la cobertura sanitaria universal (CSU). Tras la declaración de alto nivel de la ONU a finales de 2019, muchos países de ingresos bajos y medios (PIBM) habían estado trabajando para convertir las buenas intenciones de los líderes mundiales en acciones concretas. Como la respuesta a la COVID-19 acapara actualmente toda la atención política y lleva a sistemas ya sobrecargados más allá de sus límites, los avances hacia la CSU están estancados.
En respuesta, presentamos los grandes desafíos que afrontamos a diario y debemos superar para acelerar la atención sanitaria para todos. Tenemos 10 años para cumplir los compromisos de los ODS y, a menos que abordemos estos desafíos sistémicos, no puedo imaginar que esa visión se haga realidad.
1. La expansión de los servicios financieros y las redes móviles es demasiado lenta
Aunque la tecnología digital tiene el potencial de transformar la salud de millones de personas, requiere conectividad móvil. Por desgracia, la cobertura de red en muchas zonas rurales de bajos ingresos es extremadamente deficiente. Además, muchos habitantes de esas zonas tampoco tienen acceso a servicios bancarios, lo que hace necesaria una economía sin conexión y basada en el efectivo. Se están produciendo algunos cambios: DBS Bank colabora con nosotros en reach52 para apoyar nuestra expansión a comunidades desatendidas de la India, un país donde cada vez se regula más a las instituciones financieras para que destinen recursos a clientes de bajos ingresos. A mi juicio, esto es necesario; a veces el libre mercado no funciona.
2. La disponibilidad de recursos médicos y talento humano en las zonas rurales
Los profesionales médicos se concentran en las ciudades, por lo que las zonas rurales sufren una grave falta de personal. En las comunidades con las que colaboramos, puede haber un solo médico por cada 70.000 personas. (A modo de comparación, en el Reino Unido la proporción es de uno por cada 8.000 habitantes y se considera un «sistema roto»). Se trata de un problema estructural que no se resuelve incorporando más personal. Aunque hoy apareciera un 50 % más de médicos, no se distribuirían perfectamente según las necesidades, sino que seguirían concentrándose en las ciudades para disfrutar de un nivel de vida más alto. La única forma de abordar esto es mediante la atención a distancia y la telemedicina.
3. La desinformación, los mitos y las creencias culturales profundamente arraigadas
Siempre pensé que, si creábamos servicios sanitarios accesibles en las zonas rurales, sería fácil convencer a la gente de utilizarlos. Por desgracia, estaba totalmente equivocado. Si nunca se ha recibido atención sanitaria de calidad, el proceso de recurrir a ella puede resultar ajeno. En cambio, rezar y confiar en la fe, tomar remedios a base de plantas o acudir a un «curandero» —que suele haber en cada aldea de lugares donde a menudo hay un médico titulado por cada 25-50 aldeas— suelen ser las primeras opciones. Hace falta un gran esfuerzo para desentrañar estas complejas normas culturales.
4. Combatir la corrupción y las prácticas regresivas
Por lamentable que sea, la corrupción suele ser nuestro primer obstáculo. Funcionarios públicos nos han pedido miles de dólares como condición previa para permitirnos ayudar a sus electores de bajos ingresos a acceder a atención sanitaria asequible. Por desgracia, esto significa que a veces nos retiramos de muchas comunidades necesitadas.
La corrupción también se manifiesta de formas más sistémicas. Aunque muchas empresas farmacéuticas multinacionales están cada vez más comprometidas con iniciativas de acceso, los intermediarios depredadores e incluso los funcionarios públicos con conflictos de intereses comerciales pueden reducir el impacto social de estos programas. Es preciso reforzar la aplicación de la ley para erradicar estas conductas.
5. Una legislación regresiva que obstaculiza la innovación
Como en muchos otros países, las recetas electrónicas estuvieron prohibidas en Filipinas hasta hace poco, y solo se permitieron temporalmente como parte de la respuesta a la COVID-19. Aún no se puede emitir un diagnóstico sin una consulta presencial. Dada la falta de recursos humanos sanitarios en las zonas rurales, estas políticas obligan a infringir las normas y a ignorar por completo la regulación; por ejemplo, la mayoría de las farmacias de Filipinas no piden receta.
Hay que presionar más a los gobiernos para que reconsideren las normas y creen regulaciones flexibles y realistas para las comunidades remotas. La tecnología puede facilitar la solución, junto con políticas multilaterales y de los donantes que promuevan regulaciones flexibles para las distintas partes de un país, donde los problemas de acceso a la atención sanitaria varían.
6. Se destina demasiado capital a reconstruir los sistemas sanitarios de ayer
Es preciso adoptar plenamente las alianzas con empresas sociales innovadoras para llegar al 52 % de las personas que carecen de acceso a atención sanitaria asequible. Esta perspectiva no es habitual en el ámbito de la salud, y los sistemas de financiación heredados no están preparados para apoyar a empresas centradas en el impacto. Se destinan demasiados fondos a reconstruir los sistemas sanitarios de ayer, dirigidos por los prestadores y sin integración, en lugar de reinventar los sistemas de salud para el futuro. Un enfoque coordinado de la inversión y la implementación es esencial para transformar los sistemas de la manera adecuada y prepararlos para el futuro. Muchos sistemas sanitarios de países desarrollados tienen dificultades con datos y servicios de salud fragmentados en compartimentos estancos; esta tendencia se repite en los países donde trabajamos y crea problemas para el futuro.
7. El bajo gasto público y la incapacidad de recaudar suficientes ingresos fiscales
Independientemente de los descuentos del sector privado, de una buena estrategia de prevención o de las mejoras en la eficiencia de la prestación de servicios, la financiación pública es tremendamente insuficiente. Hay que reconocerlo y abordarlo. A medida que las necesidades sanitarias se vuelvan más complejas en los PIBM, harán falta más recursos.
Un problema importante relacionado con esto es la incapacidad de recaudar impuestos. A mi juicio, los países de ingresos altos deberían incorporar este aspecto a sus estrategias de desarrollo y ayuda. Es esencial que haya más dinero en las arcas para apoyar a la población con cobertura sanitaria universal. No puedo creer que acabe de defender al fisco, ¡pero es un mal necesario! Disculpen, amigos.
8. Equilibrar el propósito y los beneficios
A pesar de todo el gran trabajo en sostenibilidad, ESG (medidas ambientales, sociales y de gobernanza), impacto y responsabilidad social corporativa, demasiadas organizaciones tienen dificultades para cumplir el propósito que proclaman. Es difícil cuando los objetivos y las bonificaciones suelen estar ligados a los beneficios y al crecimiento. Esto refuerza la atención a los residentes de ingresos altos y centraliza inevitablemente los esfuerzos en las ciudades. Los objetivos de impacto deben impulsarse desde los consejos de administración, promoviendo que la organización dé prioridad a algo más que los resultados financieros. Creo que este cambio empieza a producirse, lo que significa que las empresas que solo extraen valor y no aportan nada a cambio no serán competitivas en el futuro.
9. No es un problema exclusivo del sector sanitario
En las conferencias de salud pública a las que asisto se habla a menudo del «sector privado» en el ámbito de la salud, pero el término suele emplearse de manera demasiado restringida. Cuando viajo a distintos PIBM, resulta asombrosa la prevalencia de la comida basura al estilo occidental y de entornos de vida tóxicos. Es preciso examinar más a fondo la influencia del sector privado en los determinantes sociales de la salud, incluidos el clima y el medio ambiente. Debemos aceptar que nuestra forma de vivir y la manera en que se desarrollan nuestras sociedades y economías generan, en última instancia, desafíos para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y seguirán impulsando un aumento vertiginoso de los costos.
Ante desafíos de esta magnitud, podríamos desesperarnos, pero sigo siendo optimista y mantengo mi afán de cambio, uno de los valores fundamentales de reach52. Sin embargo, para lograr el máximo avance, debemos hablar con franqueza y claridad de los obstáculos sistémicos y de sus causas profundas, y luego iniciar un enfoque multisectorial para eliminarlos. La pandemia de COVID-19 ha hecho que esto sea más urgente que nunca.
