Desde el descubrimiento del sida y el VIH, 33 millones de personas han muerto y 76 millones han sido infectadas.
De los 38 millones de personas que viven con el VIH, 27 millones reciben ahora tratamiento que salva vidas, un aumento de tres veces desde 2010.
Sin embargo, es necesario seguir trabajando, ya que los esfuerzos mundiales no lograron alcanzar el objetivo de que 30 millones de personas recibieran tratamiento para 2020.
El 5 de junio de 1981, un breve informe sobre cinco casos de neumonía por Pneumocystis en hombres homosexuales jóvenes de Los Ángeles marcó el descubrimiento del sida, la primera pandemia del siglo XX causada por un virus completamente nuevo, el VIH.
Desde entonces, el VIH ha matado a 33 millones de personas e infectado a 76 millones. De los 38 millones de personas que viven con el VIH, 27 millones reciben ahora tratamiento que salva vidas. Se trata de un aumento de tres veces desde 2010. Pero aun así, no se alcanza la meta mundial de garantizar que 30 millones de personas reciban tratamiento para 2020.
De hecho, no se ha alcanzado ninguna de las metas de 2020. Estamos muy lejos de lograrlas. En 2020 se registraron 1,5 millones de nuevas infecciones, tres veces la meta de 500 000, y se notificaron 690 000 muertes, casi 200 000 más que la meta de 500 000.
Aún más preocupante es que las nuevas infecciones y muertes apenas han disminuido entre 2019 y 2020.
Las medidas clave necesarias para poner fin al sida como amenaza para la salud pública están relativamente claras. La cuestión es si cada gobierno, organización financiadora y organización ejecutora las pondrá en práctica. Sin inversiones renovadas en la respuesta al VIH, pronto alcanzaremos el punto de inflexión en el que las nuevas infecciones y muertes volverán a aumentar.
Veinte años de investigación y de tratamiento de personas con VIH en África me han enseñado la importancia de identificar prioridades. Considero que los siguientes cuatro puntos de acción son esenciales para volver a encauzar la respuesta al VIH.
1. Invertir ahora para ahorrar después
El progreso y la financiación de la respuesta al VIH aumentaron considerablemente entre 2001 y 2015. Pero en los últimos años la financiación anual se ha estancado y luego ha disminuido.
Las consecuencias han sido graves. La reducción de la financiación en medio de una pandemia conduce a un aumento de las nuevas infecciones y muertes. Esto se aplica tanto al VIH como a la COVID-19 y a la tuberculosis.
Poner fin al sida como amenaza para la salud pública es una inversión muy eficiente, ya que cada dólar estadounidense adicional invertido se estima que genera un rendimiento de más de siete dólares estadounidenses en beneficios para la salud.
A pesar de este conocimiento, la inversión mundial anual en la respuesta al VIH ha disminuido desde 2018. Esto se debe en gran medida a la reducción de la financiación internacional, que se estima que cayó un 15 % entre 2013 y 2019. La financiación nacional, responsable de alrededor del 56 % de la financiación mundial de la respuesta al VIH, aumentó un 16 % durante el mismo período, pero también ha disminuido en los últimos años.
2. No dejar a nadie atrás
Muchas estrategias contra el VIH han afirmado no dejar a nadie atrás. Sin embargo, en la práctica, numerosas poblaciones y regiones siguen desatendidas y corren un mayor riesgo de infección por VIH y de muerte.
Por ejemplo, el 62 % de las nuevas infecciones en 2019 se produjeron en poblaciones clave y vulnerables con alto riesgo de contraer el VIH, como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las trabajadoras sexuales, los consumidores de drogas y otros grupos vulnerables. Aun así, muchos países siguen criminalizando a estos grupos: 67 Estados miembros de la ONU criminalizan las relaciones sexuales consentidas entre personas del mismo sexo; 92 criminalizan la exposición al VIH, su transmisión y la no revelación de la infección por VIH; 18 criminalizan a las personas transgénero; el trabajo sexual y el consumo de drogas inyectables siguen siendo ilegales en gran parte del mundo.
Regiones como el este y el sur de África han logrado avances enormes en el acceso a las pruebas y al tratamiento del VIH. Sin embargo, otras, como el oeste y el centro de África, presentan una cobertura mucho menor de pruebas y tratamiento.
El acceso al tratamiento también es mucho menor en niños y adolescentes que en adultos. Asimismo, es menor en los hombres que en las mujeres.
Aun así, el VIH afecta de manera desproporcionada a las mujeres del África subsahariana, donde es la primera causa de muerte entre las mujeres de 15 a 49 años. Una de cada cuatro nuevas infecciones se produce en mujeres jóvenes, que representan solo el 10 % de la población.
3. Tratamiento y prevención
La respuesta al VIH ha salvado millones de vidas. Pero no ha logrado frenar de forma significativa las nuevas infecciones. Solo en 2020 hubo 1,5 millones de nuevas infecciones, por lo que estamos muy lejos de poner fin a la epidemia de VIH.
Los programas que lograron una alta cobertura de pruebas y tratamiento del VIH registraron reducciones significativas de la incidencia. Para alcanzar este objetivo, fue fundamental garantizar que las personas con alto riesgo de VIH tuvieran acceso a las pruebas y fueran derivadas rápidamente al tratamiento. Esto requiere una inversión significativa en enfoques comunitarios y en la vinculación con la atención. Un buen ejemplo es un proyecto de Médicos Sin Fronteras en Sudáfrica.
También es importante aumentar el acceso a otras herramientas de prevención para las personas con alto riesgo de VIH. Esto incluye la promoción de la salud, los preservativos, la profilaxis previa a la exposición (PrEP), la profilaxis posterior a la exposición (PEP), el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual y los programas de intercambio de jeringuillas para los consumidores de drogas por vía intravenosa.
Los nuevos métodos, como el anillo vaginal de dapivirina y los antirretrovirales inyectables de acción prolongada, ofrecen esperanza para mejorar la prevención en poblaciones en las que la adherencia es más difícil, como las trabajadoras sexuales.
Por último, el apoyo a la adherencia, la detección y el manejo del fracaso terapéutico, el seguimiento de las personas que abandonaron la atención y el apoyo para que vuelvan a recibirla son esenciales tanto para la prevención como para el tratamiento. Alcanzar y mantener una carga viral indetectable es necesario para evitar la transmisión.
4. Abordar las principales causas de muerte de las personas con VIH
La estrategia de prueba y tratamiento universales frente a la pandemia partía del supuesto de que bastaría con eliminar el VIH avanzado y las infecciones oportunistas. No se reconoció que las personas entran y salen de la atención de forma cíclica.
Incluso en países con alta cobertura de tratamiento antirretroviral, muchas personas siguen presentando VIH avanzado y mueren por infecciones oportunistas graves. Un tercio de las personas que inician el tratamiento antirretroviral aún padecen enfermedad por VIH avanzada. Las principales causas de muerte de las personas con VIH son bien conocidas: la tuberculosis (TB), las infecciones bacterianas graves y las infecciones fúngicas graves, como la meningitis criptocócica.
Sin embargo, con excepción de la TB, el acceso a pruebas diagnósticas y tratamiento para el VIH avanzado y las infecciones oportunistas graves sigue siendo extremadamente limitado en entornos con recursos limitados. Si bien existe una estrategia mundial para poner fin a la TB, no hay ninguna estrategia para las otras principales causas de muerte por VIH.
Para reducir las muertes por sida es necesario ir más allá de la prueba y el tratamiento, e invertir en el diagnóstico y el tratamiento del VIH avanzado y de las enfermedades oportunistas graves.
Perspectivas
El mundo se acerca al punto de inflexión de una segunda oleada de infecciones y muertes por VIH. Esto puede evitarse reinvirtiendo en la respuesta al VIH y aumentando la financiación internacional y nacional.
Los programas deben adaptarse para llegar a quienes no han sido alcanzados y ofrecer prevención, pruebas y tratamiento a todos, especialmente a las poblaciones desatendidas con alto riesgo de VIH.
Es necesario centrar más la atención en el inicio y el final de la cascada del VIH, para prevenir las infecciones y las muertes.
Los servicios de salud deben mejorar el acceso a la prevención combinada, las pruebas y el tratamiento, incluida la profilaxis previa a la exposición con nuevas herramientas, como el anillo de dapivirina y los antirretrovirales inyectables de acción prolongada.
Por último, ya no podemos descuidar el VIH avanzado ni las principales causas de muerte de las personas con VIH. La terapia antirretroviral por sí sola no basta. Los pruebas y medicamentos para tratar el VIH avanzado y las enfermedades oportunistas graves también deben estar disponibles en entornos con recursos limitados.
