Este artículo se publica en colaboración con la Fundación Bill y Melinda Gates.
Los avances científicos en la atención sanitaria han permitido a los seres humanos duplicar su esperanza de vida y hacer frente de manera eficaz a enfermedades letales como la malaria, el cólera y la peste, que en el pasado llegaron a aniquilar civilizaciones enteras. Si bien no hay desacuerdo entre los responsables de políticas sobre la importancia de la atención sanitaria, un área clave de debate se refiere al papel relativo del gobierno y del mercado en la provisión y la financiación de la atención sanitaria.
La postura de los puristas del mercado es que, dado que las personas pueden comprar todos los servicios que deseen, la mano invisible del mercado producirá los mejores resultados posibles. Si algunas personas no tienen dinero suficiente, el purista argumentaría que el gobierno solo necesita gravar a los ricos y transferir efectivo a los pobres para que ellos también puedan participar libremente en el mercado de servicios sanitarios. Según su punto de vista, cualquier otra intervención que utilice la mano pesada del gobierno solo servirá para que todos sean menos felices de lo que podrían haber sido si los dejaran en paz.
Desde el principio queda claro que los mercados, por muy bien que funcionen, no tienen por diseño la capacidad de proporcionar bienes públicos, como un sistema judicial que funcione bien o un programa de control de plagas. Estos bienes se caracterizan por que no es posible negar el acceso a quienes deciden no pagarlos y por que su consumo por parte de una persona no reduce su disponibilidad para otra.
Como resultado, incluso los puristas del mercado modificaron su postura original para incluir también la financiación y la provisión de bienes públicos como parte legítima de la intervención del gobierno en la economía. En el contexto de la atención sanitaria, esto significó que la provisión de servicios, como un buen control de plagas, sistemas de alcantarillado y sistemas de purificación de agua, podía incluirse dentro del ámbito del gasto sanitario público, más allá de las transferencias en efectivo a las familias de bajos ingresos. Sin embargo, los puristas olvidaron que, para que el mercado funcione incluso con otros tipos de bienes, deben cumplirse varias condiciones. En particular, los consumidores deben tener el conocimiento y la disposición mental necesarios para tomar decisiones informadas, mantener su soberanía sobre sus preferencias y no dejarse influir fácilmente por otros, disponer del tiempo y los recursos para comparar alternativas, y que existan opciones en el mercado. No hace falta un doctorado en Economía para darse cuenta de que muchas de estas condiciones no se cumplen en la mayoría de las situaciones relacionadas con la atención sanitaria. Además, ¿con qué frecuencia se conocen los precios y la calidad antes de que los pacientes deban elegir? Asimismo, estudios recientes han demostrado que los seres humanos no nos preocupamos por el futuro tanto como racionalmente deberíamos (preferencias hiperbólicas) y que somos incapaces de comprender plenamente nuestro propio estado de salud, particularmente en el contexto de enfermedades no agudas, como la diabetes y la hipertensión, ni los complejos avances en la ciencia sanitaria, que, incluso mientras hablamos, continúan produciéndose a un ritmo cada vez más rápido.
Todos sabemos que, pese a gozar de la mejor salud, cualquiera de nosotros podría sufrir un accidente grave o presentar una mutación genética que derive en cáncer. La ciencia médica sabe cómo tratar estas enfermedades poco frecuentes, pero los tratamientos son muy caros y pueden provocar niveles catastróficos de gasto para las familias. El mecanismo del seguro de salud ofrece una solución evidente basada en el mercado. En algunos casos, una aseguradora de salud también podría desempeñar un papel para cubrir la brecha de conocimiento entre el proveedor y el paciente.
La postura purista es que, dado que existe tal solución y los individuos son libres de contratarla, no es necesaria ninguna intervención del gobierno. Sin embargo, como seres humanos tendemos a infravalorar el seguro cuando estamos sanos, lo que genera una demanda insuficiente de este seguro voluntario. Y, aun si la gente lo demandara, el mercado jugaba en su contra, porque las aseguradoras se esforzaban por excluir a quienes más necesitaban el seguro.
Por ello, comenzó a ganar terreno la idea de que el gobierno debía intervenir, ya sea exigiendo que todos contrataran dicho seguro, ya sea utilizando parte de sus recursos fiscales para hacerlo por los pobres, en lugar de entregarles esa cantidad como transferencias directas en efectivo. Sin embargo, aunque esto resuelve algunos de los problemas, no garantiza por sí solo un buen diseño del sistema sanitario sin el beneficio de varias otras intervenciones complementarias que cambien la forma en que se compra la atención sanitaria y la manera en que se paga a los proveedores. Y no hay que olvidar que la mano invisible solo funciona en la medida en que el precio sirve como señal para dirigir la asignación de recursos. Para que eso ocurra, el precio debe fijarse en el coste de producción o cerca de él.
Por desgracia, la asimetría de información entre proveedores y pacientes otorga a los proveedores un poder monopolístico significativo, si no se regula, para fijar precios muy por encima del coste. Además, los proveedores pueden influir en las preferencias de los pacientes recomendándoles una cantidad mayor y tratamientos más intensivos de los que están clínicamente justificados (demanda inducida por la oferta), lo que conduce al despilfarro y a la ineficiencia y, en última instancia, son los pacientes quienes pagan por ello. Los gobiernos tienen el papel y la responsabilidad de fijar el precio adecuado tanto para los proveedores como para los consumidores en estas situaciones.
Dadas todas estas características de la atención sanitaria, ahora está claro para todos los países, incluidas las economías casi por completo basadas en el libre mercado, como Estados Unidos, que la elaboración de políticas basada en una comprensión simplista del papel del gobierno y del funcionamiento de los mercados probablemente lleve a los países a graves errores y a equilibrios que no son ni eficientes ni maximizadores del bienestar.
Sin embargo, las únicas alternativas al fundamentalismo de mercado no son la financiación total del sistema sanitario con ingresos fiscales generales ni la provisión total de toda la atención sanitaria por parte del gobierno. Cada país y, en el caso de grandes países como India y China, cada región dentro de un país, deberán analizar cuidadosamente su situación única y encontrar respuestas a estas complejas cuestiones de la manera que mejor se adapte a su entorno, cultura y recursos. Resulta alentador observar que países tan diversos como Filipinas, Ghana, Tailandia, Indonesia, Kenia y Kazajistán han emprendido este camino y están en proceso de establecer los pilares de un sistema de salud sólido, que combinan de forma reflexiva el papel del gobierno y el libre mercado.
La publicación no implica el respaldo de los puntos de vista por parte del Foro Económico Mundial.
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Autores: Nachiket Mor es asesor principal de la Fundación Bill & Melinda Gates y exmiembro del consejo de administración de Reserve Bank of India. Winnie Yip es catedrática de Política Sanitaria y Economía en la Escuela de Gobierno Blavatnik de la Universidad de Oxford.
Imagen: Una enfermera de quirófano se pone guantes antes de una intervención en un paciente. REUTERS/Fabrizio Bensch.
